全專團隊模式下中西醫(yī)結合康復對社區(qū)2型糖尿病認知功能障礙的效果評價

周蒨，董萍，陳真，李梅，徐蕾，毛維維，鄭羽翔，管佳希，孫永毅，匡曉雯上海市第一康復醫(yī)院(同濟大學醫(yī)學院)代謝與腎臟康復科，上海 200090

2型糖尿病(type 2 diabetes，T2DM)對患者認知功能障礙的影響已成為學者關注的熱點領域，部分患者最終將進展為癡呆[1]。研究顯示，T2DM患者癡呆的患病率較非T2DM人群高近1倍，T2DM可加速認知功能障礙病情的進展[2]。目前，臨床上對認知功能障礙的知曉率、干預率不容樂觀，現(xiàn)行的醫(yī)療模式難以提供系統(tǒng)、全面、連續(xù)的慢病管理服務[3-4]。本研究擬在社區(qū)慢病管理基礎上，創(chuàng)新性引入中西醫(yī)結合康復的全專團隊模式，旨在探討其對T2DM患者認知功能障礙的改善作用，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月至2018年6月期間上海市第一康復醫(yī)院收治且符合以下標準的T2DM患者62例。入組標準：①均符合《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》的診斷標準[5]；②年齡18～80歲；③符合《中國防治認知功能障礙專家的共識》的診斷標準[6]；④排除惡性腫瘤、嚴重全身性疾病、糖尿病并發(fā)癥或器質(zhì)性功能障礙者。62例患者中男性35例，女性27例；年齡36～79歲，平均(54.7±4.9)歲；病程0～14年，平均(4.9±2.2)年；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)21.6～25.9 kg/m2，平均(23.7±2.4)kg/m2。按照隨機數(shù)表法將患者分為干預組和對照組，每組31例。兩組患者的年齡、性別、BMI、病程等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 利用社區(qū)慢病管理平臺開展規(guī)范化健康管理，涵蓋定期隨訪、健康宣教、血糖血脂定期檢測等。連續(xù)兩次血糖控制不佳或新發(fā)并發(fā)癥者則轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院。

1.2.2 干預組 通過四個方面強化管理：①組建管理團隊：成立由上海市第一康復醫(yī)院、大橋社區(qū)衛(wèi)生服務中心專家組成的中西醫(yī)結合康復全專團隊，納入家庭醫(yī)生、內(nèi)分泌、中醫(yī)、康復治療師、護士等專業(yè)人才，以家庭醫(yī)生服務為抓手，深入開展“1+1+1”簽約服務。②認知障礙宣教與篩查：定期邀請上級醫(yī)院專家開展T2DM認識功能障礙健康宣教，多種形式宣教普及糖尿病防治知識。由家庭醫(yī)生對T2DM患者采用簡易智能精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)進行認知功能篩查，疑似患者轉(zhuǎn)診至?？漆t(yī)生確診。③干預措施：明確診斷后，由全專團隊介入干預，其中專科醫(yī)生負責制定個性化治療方案，提供用藥指導、集體作業(yè)訓練(OT)、重復經(jīng)顱磁刺激、太極拳訓練等康復訓練，家庭醫(yī)生參照管理。其中集體OT訓練通過猜測游戲、刪除作業(yè)、數(shù)目順序、問題狀況的處理等方式，40 min/次，1次/d；集中開展八式太極拳訓練，前兩周為學習階段，40 min/次，5次/周，第三周起采用個人訓練與集中訓練相結合方式，每周至少4次，40 min/次。選擇百會、神庭、四神聰?shù)入蜓ㄟM行中醫(yī)針灸治療，每周至少5次，持續(xù)8周。④分級管理：病情穩(wěn)定后下轉(zhuǎn)至社區(qū)衛(wèi)生服務中心，家庭醫(yī)生按照上級專科醫(yī)院處方實施延續(xù)性管理與隨訪，專家定期進社區(qū)坐診。一旦病情加重或新發(fā)嚴重并發(fā)癥，及時通知?？漆t(yī)生會診，或通過綠色轉(zhuǎn)診通道轉(zhuǎn)診，家庭醫(yī)生主動追蹤患者的病情變化。

1.3 觀察指標 分別于干預前(入院次日)、干預1年后采集患者清晨空腹靜脈血2 mL，檢測空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)及糖化血紅蛋白(HbA1c)等血糖指標，采用MMSE評估干預前后認知功能變化，量表總分為30分，并記錄兩組簽約醫(yī)生就診率、預約門診率、簽約服務滿意率等指標。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS17.0版電腦統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差()表示，采用獨立或配對t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后的血糖控制情況比較 兩組患者干預1年后的FPG、2 hPG及HbA1c均顯著下降，且干預組降幅明顯大于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組患者干預前后的認知功能比較 干預后，兩組患者的MMSE量表評分語言能力均明顯升高，干預組的定向力、記憶力、注意力和計算力及總評分明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表1 兩組患者干預前后的血糖控制情況比較()

表1 兩組患者干預前后的血糖控制情況比較()

注：與本組干預前比較，aP＜0.05。

images/BZ_67_207_2309_2273_2422.png對照組干預組t值P值7.71±0.94a 6.90±1.02a 3.25 0.002 31 31 11.84±2.36 11.67±2.39 0.28 0.779 8.66±1.27a 7.91±1.42a 2.19 0.032 14.07±3.73 14.21±3.52 0.15 0.880 11.83±3.01a 9.83±2.91a 2.66 0.001 9.47±1.29 9.49±1.21 0.06 0.950

表2 兩組患者干預前后的MMSE評分比較(，分)

表2 兩組患者干預前后的MMSE評分比較(，分)

注：與對照組干預后比較，aP＜0.05。

images/BZ_67_207_2785_2273_2899.png定向力記憶力注意力和計算力回憶能力語言能力總評分7.60±1.52 2.17±0.25 2.66±0.38 1.05±0.46 7.34±0.72 21.12±1.19 8.91±1.46a 2.96±0.60a 4.13±0.42a 1.73±0.51 7.79±0.80 25.89±1.22a 3.46 6.77 14.45 5.51 0.55 15.58 0.001 0.001 0.001 0.001 0.585 0.001 7.46±1.81 2.23±0.29 2.62±0.21 0.98±0.33 7.41±0.79 21.30±1.18 8.34±1.68 2.45±0.43 3.67±0.23 1.65±0.52 7.46±0.84 23.48±1.43 1.98 2.36 18.77 6.06 0.24 6.55 0.052 0.021 0.001 0.001 0.810 0.001

2.3 兩組患者的家庭醫(yī)生服務利用情況比較 干預組患者的簽約醫(yī)生就診率、預約門診率、簽約服務滿意率明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者的家庭醫(yī)生服務利用情況比較[例(%)]

3 討論

研究表明，10%的T2DM患者可并發(fā)認知功能障礙，其中癡呆的患病率為2.8%～11.1%，且隨著年齡增長呈明顯上升趨勢，75歲以上患者患病率約為25%[7-9]。目前，我國T2DM患者通常在二、三級醫(yī)院進行治療，但出院后的血糖控制及認知功能康復仍需依托社區(qū)完成，而基層醫(yī)務人員相對緊缺，服務能力有限。因此，探索一種可操作推廣、經(jīng)濟有效的社區(qū)T2DM管理模式，提高血糖達標率，減少認知功能障礙等并發(fā)癥發(fā)生具有重要意義[10]。

T2DM并發(fā)認知功能障礙與腦血流量減少、記憶相關神經(jīng)遞質(zhì)改變、自由基增加、多元醇代謝亢進等因素有關[11-12]。藥物防治、運動干預是此類患者常用的干預手段，但效果并不十分理想。糖尿病性認知功能障礙屬于中醫(yī)學“呆病”、“消渴”范疇，主張益氣養(yǎng)陰、解毒通絡論治[13]，但仍缺乏中西醫(yī)結合治療研究共識。2017年，我院與大橋社區(qū)衛(wèi)生服務中心協(xié)作，通過家庭醫(yī)生結對?？茍F隊專家組建中西醫(yī)結合康復全專團隊，以社區(qū)T2DM等慢性病為試點，優(yōu)化社區(qū)慢病管理。本研究顯示，兩組干預后1年各血糖指標均呈顯著下降趨勢，且干預組降幅較對照組更為明顯(P＜0.05)，與劉玉等[14]研究結果一致，表明全專團隊模式下中西醫(yī)結合康復模式應用于社區(qū)T2DM管理，可有效提高T2DM的整體診治水平，改善血糖控制。

OT訓練聯(lián)合重復經(jīng)顱磁刺激對于改善腦卒中后認知功能障礙效果明顯，可提高患者日常生活能力、精神狀態(tài)，尤其是改善記憶力減退的老年T2DM患者認知功能具有獨特療效[15]。針灸在認知功能障礙的治療中占有重要地位，本研究選用督脈、膀胱經(jīng)、心經(jīng)的百會、神庭、四神聰?shù)入蜓?，達到補腎填精、益髓健腦的目的，發(fā)揮調(diào)節(jié)大腦功能、改善認知能力的作用[16]。太極拳作為一項有氧運動，通過眼和四肢的協(xié)調(diào)動作達到身心合一的目的，對集中注意力，改善記憶力具有促進作用[17]。本組研究發(fā)現(xiàn)，干預組干預后MMSE評分均顯著升高，其中定向力、記憶力、注意力和計算力及總評分均明顯高于對照組(P＜0.05)，說明以家庭醫(yī)生為軸心，通過資源整合與團隊協(xié)作開展健康管理及綜合康復干預是改善T2DM患者認知功能障礙的有效手段。

進一步分析發(fā)現(xiàn)，干預組的家庭醫(yī)生簽約服務利用度明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05)，說明全科-?？坡?lián)動的糖尿病分級診療模式推動了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，在提升家庭醫(yī)生服務能力的同時，有效滿足社區(qū)患者的醫(yī)療需求，從而改善患者對家庭醫(yī)生的黏性。全專團隊模式下，二、三級醫(yī)院專家負責疾病診療和管理路徑的頂層設計，并指導基層醫(yī)療機構診療服務的規(guī)范運行，而家庭醫(yī)生則重點加強患者的健康管理[18]。戴慧敏等[19]研究認為，通過“全科-?？啤惫餐芾?，可合理兼顧各級醫(yī)療機構的利益，提高社區(qū)衛(wèi)生服務中心的醫(yī)療能力和水平，從而為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷、連續(xù)的醫(yī)療服務。

綜上所述，全專團隊模式下中西醫(yī)結合康復可增強T2DM患者血糖控制，改善認知功能障礙，從而延緩癡呆的發(fā)生和發(fā)展，為家庭及社會減輕負擔。由于本研究納入病例有限，且干預時間尚短，糖尿病患者認知行為的改變需要更長期的健康管理，接下來將繼續(xù)擴大樣本量并持續(xù)干預進一步探討該模式對T2DM認知行為的影響。