牙周基礎(chǔ)治療對腹膜透析牙周炎患者臨床效果的觀察

盧維立，張旭云，廖 悅，陳慧文，劉英莉，宋忠臣

1. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院口腔醫(yī)學(xué)院牙周病科，國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，上海市口腔醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海市口腔醫(yī)學(xué)研究所，上海 200011；2. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院腎臟內(nèi)科，上海 200011

牙周病是一種發(fā)生在牙周支持組織的慢性感染性疾病。第四次口腔流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果中顯示，我國成年人牙周病患病率近90%，且該疾病已成為成年人牙齒缺失的首要原因[1]。有研究[2]指出，在口腔衛(wèi)生狀態(tài)較差的人群中，細(xì)菌的入侵可能引起人體全身的免疫反應(yīng)；此類免疫反應(yīng)常由革蘭陰性菌細(xì)胞壁的主要成分脂多糖（lipopolysaccharides，LPS）及其產(chǎn)物侵犯牙周組織并進(jìn)入血液循環(huán)，從而激活機(jī)體的免疫系統(tǒng)所致。近年來的研究[3]發(fā)現(xiàn)，牙周炎與全身性疾病如慢性腎臟疾病關(guān)系 密切。

慢性腎衰竭（chronic renal failure，CRF）是發(fā)生在各種慢性腎臟疾病基礎(chǔ)上的由各種原因造成的慢性進(jìn)行性腎實(shí)質(zhì)損害，常出現(xiàn)水、電解質(zhì)紊亂和代謝失衡，血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)等全身各系統(tǒng)損害。隨著 CRF 的進(jìn)一步發(fā)展，當(dāng)腎小球?yàn)V過率（glomerular filtration rate，GFR）＜10 mL/ （min·1.73 m2）且機(jī)體出現(xiàn)明顯尿毒癥表現(xiàn)時(shí)，患者需依靠腹膜透析、血液透析和腎臟移植等腎臟替代治療[4]。

牙周基礎(chǔ)治療是每位牙周病患者必需進(jìn)行的最為基本的治療，其目的是消除某些局部及系統(tǒng)性致病因素。有研究[5]表明，尿毒癥患者的牙周炎患病率高于正常人群。另有研究發(fā)現(xiàn)，單純牙周潔治、刮治治療能夠明顯降低慢性牙周炎患者血清中C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）的含量[6]及全身炎癥狀態(tài)[7]，同時(shí)上述治療與尿毒癥也具有一定相關(guān)性[8]。目前，國內(nèi)外鮮少有牙周治療對腹膜透析患者影響的相關(guān)研究，本研究旨在觀察牙周基礎(chǔ)治療對伴慢性牙周炎的尿毒癥腹膜透析患者的臨床效果，探討牙周局部狀況及全身狀況間的相關(guān)性，為伴慢性牙周炎尿毒癥腹膜透析患者臨床治療提供可能的新思路。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1 研究對象及分組 分別收集 2017 年1—12 月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院腎內(nèi)科行腹膜透析治療的伴慢性牙周炎的尿毒癥患者共33 例。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表將患者分為試驗(yàn)組（16 例）和對照組（17 例）。其中，前者行常規(guī)腹膜透析治療，同時(shí)在基線時(shí)行牙周基礎(chǔ)治療；后者僅行常規(guī)腹膜透析治療。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18 ～65 周歲。②慢性牙周炎的診斷需符合1999 年美國牙周病分類國際研討會診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。③CRF 尿毒癥期的診斷需滿足GFR＜10 mL/ （min·1.73 m2）[4]。④采用腹膜透析作為CRF 尿毒癥期患者的替代治療方案。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無牙頜。②肝硬化，患有惡性腫瘤疾病。③1 個月內(nèi)曾行齦下刮治術(shù)治療。④3 個月內(nèi)接受過抗生素及免疫抑制治療。⑤除牙周炎外，6 個月內(nèi)存在其他感染性疾病，如扁桃體或唾液腺急性化膿性感染。剔除標(biāo)準(zhǔn)：研究期間進(jìn)行了抗感染治療、腎移植或者發(fā)生了心腦血管意外。

本試驗(yàn)已通過上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院倫理委員會審批（審批號：SH9H-2019-T178-1），所有研究對象均簽署了知情同意。

1.1.2 主要試驗(yàn)材料 Williams 牙周探針[豪孚迪醫(yī)療器械（上海）有限公司]，超聲波潔牙機(jī)（EMS，瑞士），枸櫞酸鈉真空采血管、采血針（山東威高集團(tuán)醫(yī)用高分子制品股份有限公司）。

1.2 研究方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測 對2 組患者在基線和治療后1、3、6 個月時(shí)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行分析。抽取患者晨起空腹靜脈血5 mL，分別由上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院檢驗(yàn)科及復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院檢驗(yàn)科進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測，包括甲狀旁腺激素（parathyroidhormone，PTH）、 血 清 肌 酐（serum creatinine，Scr）、C 反 應(yīng)蛋 白（C-reactive protein，CRP）、 血 糖、 血 紅 蛋 白（hemoglobin，Hb）及紅細(xì)胞（red blood cell，RBC）。

1.2.2 牙周檢查標(biāo)準(zhǔn)化準(zhǔn)則 采用Williams 牙周探針及口鏡對患者釉牙骨質(zhì)界進(jìn)行檢查，測量牙周袋底距釉牙骨質(zhì)交界的距離。當(dāng)齲壞或冠修復(fù)后，釉牙骨質(zhì)界的位置難以被真實(shí)測定，需根據(jù)不同情況進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，具體如下[10]：①針對正常的釉牙骨質(zhì)界，其位置為釉質(zhì)與牙骨質(zhì)交界處。②因頸部齲壞無法辨認(rèn)釉牙骨質(zhì)界位置，需取齲壞中間點(diǎn)為參考點(diǎn)。③患者口內(nèi)部分牙位冠修復(fù)后無法辨認(rèn)釉牙骨質(zhì)界位置，則需以冠頸緣為參考點(diǎn)。

1.2.3 牙周臨床指標(biāo)檢測 對2 組患者在基線和治療后1、3、6 個月時(shí)的牙周臨床指標(biāo)進(jìn)行分析。由上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院牙周科專業(yè)醫(yī)師對患者行牙周指標(biāo)檢測，即對其16、21、24、36、41、44 指數(shù)牙進(jìn)行檢查[11]，取每顆牙的6 個位點(diǎn)（近中頰、正中頰、遠(yuǎn)中頰、近中舌、正中舌、遠(yuǎn)中舌）為研究位點(diǎn)；如指數(shù)牙缺失則選擇該區(qū)段其他牙，并優(yōu)先選擇該區(qū)段中形態(tài)和功能與指數(shù)牙相似的牙。①出血指數(shù)（bleeding index，BI）。將鈍頭牙周探針伸入齦溝或牙周袋內(nèi)，然后取出探針等待30 s，觀察牙齦有無出血及出血程度。以0 ～5 級進(jìn)行記分：0 級為牙齦健康，無炎性反應(yīng)及出血，記為0 分；1 級為牙齦顏色有炎性反應(yīng)性改變，探診不出血，記為1 分；2 級為探診后有點(diǎn)狀出血，記為2 分；3 級為探針出血沿齦緣擴(kuò)散，記為3 分；4 級為出血流滿并溢出齦溝，記為4 分；5 級為自動出血，記為5 分。②探診深度（probing depth，PD）。測量齦緣到牙周袋底的距離，并用牙周探針對全口牙的6 個研究位點(diǎn)進(jìn)行探測。③臨床附著喪失（clinical attachment loss，CAL）。測量牙周袋底距釉牙骨質(zhì)交界的距離，并對每個牙齒的6 個研究位點(diǎn)進(jìn)行探測。④菌斑指數(shù)（plaque index，PLI）。采用由Silness 和Loe在1963 年提出的標(biāo)準(zhǔn)，記分標(biāo)準(zhǔn)如下：0 分為齦緣區(qū)無菌斑；1 分為齦緣區(qū)的牙面有薄的菌斑但視診不可見，若用探針尖刮牙面可見牙菌斑；2 分為在齦緣或鄰面可見中等量菌斑；3 分為齦溝內(nèi)或齦緣區(qū)及鄰面有大量軟垢。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定量資料以±s 表示。組間比較采用t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用單因素方差分析及LSD 法。采用Pearson 相關(guān)分析評估牙周臨床指標(biāo)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的相關(guān)性。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線水平2 組各指標(biāo)的比較

在16 例試驗(yàn)組中，男性8 例、女性8 例，平均年齡（47.19±7.43）歲；17 例對照組中，男性12 例、女性5例，平均年齡（52.82±5.37）歲。在基線水平時(shí)，2 組患者各指標(biāo)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表 1），即2 組患者間具有一定的可比性。

2.2 治療后2 組各指標(biāo)的比較

2.2.1 組間比較 牙周臨床指標(biāo)結(jié)果（表2）顯示，在治療后1、3 個月時(shí)，試驗(yàn)組患者的該指標(biāo)均低于對照組（均P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)結(jié)果（表2）顯示，在治療后1 個月時(shí)，試驗(yàn)組患者的Scr 低于對照組（P=0.017）；治療后3 個月時(shí)，試驗(yàn)組的CRP、Scr 及 PTH 均低于對照組（均P＜0.05）。

Continued Tab

2.2.2 組內(nèi)比較

（1）試驗(yàn)組的牙周臨床指標(biāo)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，牙周臨床指標(biāo)結(jié)果（表3）顯示：與基線水平相比，患者治療后1 個月的PLI、BI 及CAL 間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；且在治療后3 個月，所有牙周臨床指標(biāo)間差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。與治療后1 個月相比，患者治療后 6 個月的PLI 間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.041）；與治療后3 個月相比，治療后6 個月的CAL、PLI 間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。該組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)結(jié)果（表3）顯示：與基線水平相比，患者治療后3 個月的CRP、Scr 間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

表3 治療前后試驗(yàn)組患者的牙周臨床指標(biāo)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較Tab 3 Comparison of periodontal clinical and laboratory indexes in the experimental group before and after treatment

（2）對照組的牙周臨床指標(biāo)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，對照組各指標(biāo)在基線水平與不同治療時(shí)間點(diǎn)間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表4）。

表4 治療前后對照組患者的牙周臨床指標(biāo)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較Tab 4 Comparison of periodontal clinical and laboratory indexes in the control group before and after treatment

Continued Tab

2.3 牙周臨床指標(biāo)與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的相關(guān)性分析

經(jīng)Pearson 相關(guān)分析的結(jié)果（表5）顯示，PLI 與CRP、Scr 及PTH 正 相 關(guān)（均P＜0.05），BI 與Scr 正 相關(guān)（P=0.000），CAL 與CRP、Scr 正相關(guān)（均P＜0.05），PD 與Scr 正相關(guān)（P=0.004）、與RBC 及Hb 負(fù)相關(guān)（均P＜0.05）。

表5 牙周臨床指標(biāo)與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的相關(guān)性分析Tab 5 Correlation analysis of periodontal clinical and laboratory indexes

3 討論

慢性牙周炎是由菌斑微生物引起的牙周支持組織的慢性感染性疾病。有報(bào)告[12]顯示，牙周炎患者患有腎臟疾病的概率較非牙周炎患者更高。腎臟疾病是影響患者生活質(zhì)量、威脅其生命安全的全身性疾病之一，且采用透析治療的患者較同年齡正常人群的死亡率更高[13]。

牙周炎為慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）的一種危險(xiǎn)因素，重度牙周炎患者較牙周健康者的Scr 水平有異常升高[14]。有研究[15]指出，重度牙周炎是CKD 發(fā)病的危險(xiǎn)因素之一，即其可加速CKD 的疾病進(jìn)程，使共患人群的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯升高。

指數(shù)牙檢查是口腔流行病學(xué)調(diào)查中常用的檢查方法，其特點(diǎn)是通過特定的位點(diǎn)快速了解檢查對象的口腔健康狀況[11]。研究[16]顯示，PLI、PD、BI 等是反映牙周局部炎癥狀態(tài)的重要指標(biāo)。本研究通過對伴慢性牙周炎的尿毒癥腹膜透析患者進(jìn)行牙周基礎(chǔ)治療，觀察基礎(chǔ)治療對其局部及全身炎癥狀況的影響。結(jié)果顯示，經(jīng)牙周基礎(chǔ)治療的伴慢性牙周炎尿毒癥腹膜透析患者1、3 個月時(shí)牙周局部炎癥狀況已經(jīng)得到一定的改善，這與 Chambrone 等[17]的結(jié)果相一致。同時(shí)，本研究還發(fā)現(xiàn)相對于對照組，試驗(yàn)組在治療后1、3 個月的牙周臨床指標(biāo)更低，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而在治療后6 個月時(shí)，試驗(yàn)組的牙周臨床指標(biāo)與基線水平間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。繼而提示，伴慢性牙周炎的尿毒癥腹膜透析患者應(yīng)以3 個月的時(shí)間為單位進(jìn)行牙周臨床檢查，必要時(shí)可再次行牙周基礎(chǔ)治療。

雖然牙周炎癥和CFR 的相關(guān)性已得到研究證實(shí)，但具體的機(jī)制尚不清楚。慢性牙周炎與CFR 有許多相同的炎性因子表達(dá)，如白介素-6 （interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞 死 因 子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、CRP 等。研究[18]發(fā)現(xiàn)，炎癥因子能加速血小板聚集形成血栓造成腎血流障礙，最終導(dǎo)致慢性腎功能衰竭。同時(shí)，國外亦有研究[19]報(bào)道，慢性牙周病會影響血液透析患者的生存率。

終末期腎臟病（end stage renal disease，ESRD）是CKD 發(fā)生與發(fā)展的最終結(jié)局。ESRD 普遍存在微炎癥狀態(tài)，往往沒有明顯的臨床表現(xiàn)，而CRP 也是微炎癥反應(yīng)最重要的標(biāo)志。研究[20]顯示，ESRD 患者血清中CRP 濃度明顯高于健康人群，因此CRP 濃度的升高可作為晚期腎臟疾病患者機(jī)體中存在持續(xù)炎癥狀態(tài)的標(biāo)志。大量研究[21]表明，ESRD 患者不管是接受透析治療還是非透析治療，其血清中CRP 含量都會出現(xiàn)一定程度的上升；繼而表明，在尿毒癥狀態(tài)時(shí)機(jī)體的免疫應(yīng)答早已發(fā)生變化，即出現(xiàn)了促進(jìn)炎癥狀態(tài)急性期的時(shí)相反應(yīng)。

牙周組織的炎癥是引起腹膜透析患者全身炎癥的重要原因。有研究[6]發(fā)現(xiàn)，牙周炎伴CKD 患者經(jīng)牙周基礎(chǔ)治療后其CRP、IL-6 濃度顯著下降。本研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組在牙周基礎(chǔ)治療后 CRP 有一定程度下降，且相對于對照組，治療后 3 個月時(shí)的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

臨床上檢測Scr 是常用的了解腎功能的主要方法之一。對診斷為CKD 的患者，要采取各種措施延緩、停止或逆轉(zhuǎn)CFR 的發(fā)生，而控制Scr 上升幅度則是必要的對策之一[4]。本研究結(jié)果顯示：①相比較于對照組，試驗(yàn)組患者在接受牙周基礎(chǔ)治療之后，其Scr 水平在治療后1、3、6 個月時(shí)均有不同程度的下降。②該組患者在治療后6 個月時(shí)的Scr 水平相較于基線仍有下降，但與第3 個月隨訪相比則有一定程度的上升。同時(shí)本研究還發(fā)現(xiàn)，牙周臨床指標(biāo)PLI、BI、PD、CAL 均與Scr 呈正相關(guān)。由于影響Scr 的因素頗多，故改善牙周局部炎癥可能會改善伴慢性牙周炎的尿毒癥腹膜透析患者的Scr 水平。

大量流行病學(xué)調(diào)查[22-24]顯示，牙周炎與CKD 及其危險(xiǎn)因素之間存在著廣泛且復(fù)雜的聯(lián)系。一項(xiàng)通過對400 例血液透析患者的牙周病患病情況的調(diào)查[25]發(fā)現(xiàn)，血液透析的持續(xù)時(shí)間與患牙周病的嚴(yán)重程度相關(guān)；且當(dāng)患者患有口腔疾病時(shí)，血液透析患者的生活質(zhì)量會有所下降，且死亡率會出現(xiàn)上升。本研究結(jié)果同樣發(fā)現(xiàn)，牙周炎癥指標(biāo)BI、PLI 均不同程度地與CRP、Scr 相關(guān)，且PD 也與Scr相關(guān)，提示牙周炎或可作為CKD 的一種潛在危險(xiǎn)因素。

本研究尚存在一些局限性：①樣本量過小，后續(xù)可增加納入的樣本量，以提高研究結(jié)果可信度。②觀察指標(biāo)較少，后續(xù)可考慮納入如透析液成分的變化、白蛋白濃度、尿素清除率等，分析其在治療前后的變化以及與其他指標(biāo)的相關(guān)性。

綜上，牙周基礎(chǔ)治療能夠改善行腹膜透析的牙周炎患者的牙周局部和全身炎癥狀況，且該治療方法簡單、易行、微創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)。后期，待更多的循證資料分析并驗(yàn)證后，可將其作為常規(guī)治療推行至此類患者，但具體的相關(guān)機(jī)制仍有待進(jìn)一步探究。

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