上海地區(qū)育齡期健康女性血清抗苗勒管激素參考區(qū)間的建立

武辰雨，陸鈺唯，黃一杰，朱晨鋒，秦恒偉，吳欣睿，吳佳皓，張 健#

1. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系，上海 200025；2. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國(guó)際和平婦幼保健院婦科，上海200030；3. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院 附屬國(guó)際和平婦幼保健院體檢中心，上海200030

抗苗勒管激素（anti-Müllerian hormone，AMH）是轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β 超家族中的一種二聚體糖蛋白，可作為評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能的指標(biāo)[1]。卵巢儲(chǔ)備是指女性的卵巢皮質(zhì)所存在的原始卵泡，卵巢儲(chǔ)備功能則取決于女性卵巢內(nèi)剩余卵泡的數(shù)量和質(zhì)量。育齡期女性卵巢儲(chǔ)備功能下降會(huì)影響其生育能力。目前常用的評(píng)價(jià)卵巢儲(chǔ)備功能的指標(biāo)包括一些血清內(nèi)分泌激素，如促黃體生成素、促卵泡生成素、雌激素等，在月經(jīng)周期的不同時(shí)期存在波動(dòng)，而AMH 卻不受月經(jīng)周期的影響，是一項(xiàng)初步評(píng)價(jià)卵巢儲(chǔ)備功能的理想指標(biāo)[2]。眾所周知，正常人的卵巢儲(chǔ)備功能隨著年齡逐漸衰退[3]，故理論上不同年齡女性的血清AMH 水平存在一定差異。

目前，國(guó)內(nèi)許多臨床實(shí)驗(yàn)室采用的血清AMH 參考區(qū)間來(lái)自試劑生產(chǎn)商提供的參考數(shù)據(jù)或者基于國(guó)外人群數(shù)據(jù)建立。但不同種族、不同地區(qū)的人群相應(yīng)的生理特征存在差異[4-5]。目前，在韓國(guó)[6]、日本[7]、德國(guó)[8]等國(guó)家以及我國(guó)部分省份[9-12]血清AMH 參考區(qū)間已經(jīng)建立，而在上海地區(qū)該參考區(qū)間尚未建立。因此，建立符合上海地區(qū)育齡女性臨床特點(diǎn)的血清AMH 參考區(qū)間十分必要。本研究擬使用化學(xué)發(fā)光免疫分析法建立上海地區(qū)不同年齡段的健康育齡女性血清AMH 水平的參考區(qū)間，以期為不同年齡段女性的卵巢儲(chǔ)備功能評(píng)估提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2019 年7 月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國(guó)際和平婦幼保健院體檢中心接受職工體檢的2 100 例健康育齡期女性進(jìn)行調(diào)查研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡19 ～49 歲。② 月經(jīng)規(guī)律，月經(jīng)周期21 ～35 d。③既往身體健康，無(wú)內(nèi)分泌疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有多囊卵巢綜合征、甲狀腺功能異常等內(nèi)分泌疾病。②患有不孕癥、生殖道畸形、子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢功能低下等婦科疾病。③有卵巢手術(shù)、子宮肌瘤手術(shù)、息肉切除等婦科類手術(shù)史。④近3 個(gè)月服用避孕藥和激素類藥物。⑤有激素替代史。⑥有代謝類、血液循環(huán)類和全身慢性系統(tǒng)性疾病。⑦有放射治療或化學(xué)治療史。⑧不愿意加入研究或拒絕抽血者。本研究得到上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國(guó)際和平婦幼保健院醫(yī)學(xué)科研倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，審批號(hào)（GKLW）2018-23。所有參與者均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床數(shù)據(jù)采集 由1 名調(diào)查員對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行一對(duì)一、面對(duì)面的問(wèn)卷調(diào)查，內(nèi)容包括年齡、生活習(xí)慣、工作條件等社會(huì)人口學(xué)基本情況及月經(jīng)史、婚育史、手術(shù)史、用藥史、全身疾病史等；由1 名預(yù)防保健科主治醫(yī)師進(jìn)行身高、體質(zhì)量、血壓、心率等檢查，計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）。

1.2.2 標(biāo)本采集與處理 以不含抗凝劑的干燥真空管采集研究對(duì)象肘后靜脈血1.5 mL，4 ℃冷藏4 h 后，經(jīng)3 021×g 離心5 min，取200 μL 血清-80 ℃冷凍保存。待全部樣本收集完成后，使用廣州康潤(rùn)DS2 全自動(dòng)酶標(biāo)免疫分析系統(tǒng)與配套AMH 測(cè)定試劑盒（化學(xué)發(fā)光免疫分析法）、校準(zhǔn)品、質(zhì)控品，并按說(shuō)明書(shū)操作流程進(jìn)行血清AMH 測(cè)定。由于測(cè)定精度（約0.01 ng/mL）有限，AMH水平低于測(cè)定精度時(shí)其水平均表示為0.01 ng/mL。

1.2.3 離群值的處理 使用Dixon 法[13]評(píng)判離群值：D/R ≥1/3（D 為某數(shù)值與鄰近數(shù)值的差值，R 為極差）的數(shù)據(jù)判為離群值，舍去；D/R＜1/3 者保留。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用Excel 2016 和SPSS 25.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合或接近正態(tài)分布的定量資料以±s 表示，非正態(tài)分布的定量資料則以M（P25，P75）表示。使用SPSS 25.0 軟件自帶的算法對(duì)血清AMH 水平的自然對(duì)數(shù)和年齡進(jìn)行二次回歸模型擬合。對(duì)AMH 檢測(cè)結(jié)果的頻數(shù)分布進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，根據(jù)數(shù)據(jù)正態(tài)性檢驗(yàn)結(jié)果選擇計(jì)算參考區(qū)間的方法。非正態(tài)分布數(shù)據(jù)按P5～P95計(jì)算參考區(qū)間。利用Spearman 相關(guān)系數(shù)檢驗(yàn)受試者年齡及其他可能的因素與AMH 的相關(guān)性，并進(jìn)行多重線性回歸分析探究各因素對(duì)AMH 水平的效應(yīng)的顯著性。以雙側(cè)P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

在2 100 例育齡女性中，排除不愿意加入者1 353 例、拒絕抽血者391 例，排除不符合要求者117 例（月經(jīng)不規(guī)律51 例，有婦科類手術(shù)史30 例，患婦科疾病19 例，患代謝類、血液循環(huán)類和全身慢性系統(tǒng)性疾病12 例，近3個(gè)月服用避孕藥2 例，近3 個(gè)月服用激素藥物3 例），共239 例納入分析。經(jīng)離群值檢驗(yàn)，最終納入234 名研究對(duì)象（5 個(gè) 離 群 值21.29、20.81、23.24、7.14、3.08 ng/mL的D/R 值分別為0.508、0.497、0.575、0.465、0.632，予以剔除），平均年齡為（34.3±7.2）歲。將研究對(duì)象分為6個(gè)年齡段：19 ～24 歲24 例、25 ～29 歲39 例、30 ～34歲59 例、35 ～39 歲51 例、40 ～44 歲37 例、45 ～49歲24 例。其血清AMH 檢查結(jié)果、體格檢查指標(biāo)等資料見(jiàn)表1。結(jié)果顯示，血清AMH 水平在30 歲之前較高，在30 歲之后隨年齡呈下降趨勢(shì)，不同年齡段AMH 水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。此外，35 歲之后的收縮壓（systolic blood press，SBP）高于35 歲之前，不同年齡段SBP 差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。

表1 血清AMH 水平及各項(xiàng)體格檢查指標(biāo)在不同年齡段的分布Tab 1 Distribution of serum AMH level and physical examination indexes in different age groups

2.2 血清AMH 水平與年齡的相關(guān)性

正態(tài)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，不同年齡段的血清AMH 水平的頻數(shù)呈非正態(tài)分布。血清AMH 水平的自然對(duì)數(shù)隨年齡的分布情況見(jiàn)圖1。血清AMH 水平的自然對(duì)數(shù)（y）和 年 齡（x） 的 回 歸 方 程：y=-0.008x2+0.432x-3.973，R2=0.502。根據(jù)二次函數(shù)性質(zhì)，通過(guò)回歸方程的系數(shù)估算年齡約為27 歲時(shí)血清AMH 達(dá)到最高水平。

圖1 血清AMH 水平的自然對(duì)數(shù)在年齡上的分布Fig 1 Age distribution of natural logarithmic of serum AMH level

2.3 各年齡段女性血清AMH 參考區(qū)間

因不同年齡段血清AMH 水平的頻數(shù)呈非正態(tài)分布，故以中位數(shù)估計(jì)參考值，以P5～P95表示90%參考區(qū) 間，分 別 為：19 ～24 歲4.76 （0.96 ～14.17） ng/mL，25 ～29 歲6.03 （1.38 ～16.56） ng/mL，30 ～34 歲4.30 （0.95 ～10.73） ng/mL，35 ～39 歲2.40 （0.33 ～9.27） ng/mL，40 ～44 歲1.04 （0.05 ～4.00） ng/mL，45 ～49 歲0.21 （0.01 ～3.04） ng/mL。

2.4 其他AMH 水平影響因素分析

使用Spearman 相關(guān)系數(shù)進(jìn)行相關(guān)性檢驗(yàn)，顯示年齡（R=-0.457，P=0.000）、BMI（R=-0.158，P=0.000） 和SBP（R=-0.133，P=0.003）均與AMH 相關(guān)。進(jìn)一步對(duì)這些與AMH 有相關(guān)性的因素進(jìn)行多重線性回歸，結(jié)果顯示，年齡與AMH 之間具有相關(guān)性（P=0.000），而B(niǎo)MI和SBP 對(duì)AMH 無(wú)顯著影響（表2）。

表2 影響AMH 水平的多因素回歸分析結(jié)果Tab 2 Multivariate regression analysis of AMH level

3 討論

AMH 是由卵巢竇前卵泡和早期竇卵泡的顆粒細(xì)胞產(chǎn)生的。與促性腺激素、抑制素B 不同，血清AMH 水平在整個(gè)月經(jīng)周期內(nèi)和月經(jīng)周期間維持穩(wěn)定，故AMH 檢驗(yàn)可在月經(jīng)周期的任意時(shí)刻進(jìn)行[14]，這在一定程度上為醫(yī)患雙方提供了便捷。同時(shí)，由于其在預(yù)測(cè)卵巢反應(yīng)方面較為靈敏、特異，血清AMH 被認(rèn)為是目前較好的評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能的指標(biāo)[15]。

我們的研究發(fā)現(xiàn)，上海地區(qū)女性血清AMH 水平與年齡相關(guān)，這與一項(xiàng)基于中國(guó)5 所城市育齡女性血清AMH水平的多中心研究結(jié)論一致[16]。有研究[17-18]表明，AMH水平與卵子的數(shù)量和質(zhì)量相關(guān)，隨著年齡的增長(zhǎng)，卵母細(xì)胞數(shù)量和胚胎質(zhì)量開(kāi)始下降，作為卵巢儲(chǔ)備功能指標(biāo)的AMH 水平也會(huì)隨之降低。這為我們的結(jié)果提供了支持。我們的結(jié)果表明，血清AMH 值在女性30 歲之前會(huì)維持在一個(gè)較高的水平，在30 歲之后AMH 水平逐漸下降，直到45 ～49 歲AMH 水平降至一個(gè)較低的數(shù)值。此外，將血清AMH 水平經(jīng)自然對(duì)數(shù)變換后，其與年齡呈現(xiàn)出較明顯的二次函數(shù)關(guān)系，這與同類研究的結(jié)果相近[10,12,19]。然而，需要指出的是，上海地區(qū)育齡女性血清AMH 水平達(dá)到最高值的年齡（約27 歲）明顯晚于中國(guó)其他地區(qū)的平均水平（約24.7 歲）[16]。上海作為中國(guó)一線城市的代表，生活水平較高，物質(zhì)較豐富。資料顯示，2012—2014年間，上海市居民膳食水平遠(yuǎn)超全國(guó)平均水平，日均動(dòng)物性食物攝入量（224 g/d）約為全國(guó)平均水平（163 g/d）的1.5 倍，水果攝入量（107 g/d）則為全國(guó)平均水平（41 g/d） 的2.5 倍之多[20-21]。更優(yōu)的營(yíng)養(yǎng)水平有助于女性保持較好的內(nèi)分泌狀態(tài)，從而使得卵巢功能維持時(shí)間更長(zhǎng)。

隨著AMH 在臨床中的應(yīng)用日益廣泛，血清AMH 水平的測(cè)定方法也在不斷改善。相比過(guò)去常用的酶聯(lián)免疫分析法，新型的化學(xué)發(fā)光免疫分析法具有更加精準(zhǔn)、效率更高的優(yōu)點(diǎn)，在方便患者的同時(shí)，也能為臨床診斷與治療提供更準(zhǔn)確的依據(jù)。因此，化學(xué)發(fā)光免疫分析法有望成為AMH水平測(cè)定的主流方法[22]，而基于此方法建立起的血清AMH參考區(qū)間值也更具應(yīng)用前景。本研究通過(guò)化學(xué)發(fā)光免疫分析法，建立了上海地區(qū)健康育齡女性血清AMH 參考區(qū)間。結(jié)果顯示，上海地區(qū)育齡女性血清AMH 水平總體上隨年齡增長(zhǎng)而降低，與多項(xiàng)國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果一致[6-12,16,19]。

然而，本研究的樣本量過(guò)少，不滿足美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）的C28-A3 文件關(guān)于樣本量的要求（即單個(gè)亞組多于120 例）[23]，研究得到的參考區(qū)間也與其他研究存在一定差異。今后擬擴(kuò)大樣本量在上海育齡期女性中進(jìn)行更大規(guī)模的研究，以提高參考區(qū)間的可靠性。

綜上所述，本研究利用化學(xué)發(fā)光法建立了上海地區(qū)育齡期健康女性血清AMH 參考區(qū)間，使用二次回歸模型分析了育齡女性血清AMH 水平與年齡的關(guān)系，通過(guò)多元線性回歸探究了AMH 水平其他可能的變異來(lái)源。建立的血清AMH 參考區(qū)間有助于合理評(píng)估本地區(qū)育齡女性的卵巢儲(chǔ)備功能，為建立以地域?yàn)榛A(chǔ)的AMH 參考區(qū)間提供指導(dǎo)，同時(shí)能推動(dòng)發(fā)展AMH 作為檢測(cè)指標(biāo)在臨床上的一系列應(yīng)用。

參·考·文·獻(xiàn)

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