我國商業(yè)健康保險的發(fā)展對策

吳悅彤

商業(yè)健康醫(yī)療保險在我國保險業(yè)的應(yīng)用發(fā)展歷來一直是保險業(yè)界和我國社會各界廣泛關(guān)注的一個焦點和具有爭議的一個熱點，在當(dāng)前我國的基本醫(yī)療保障管理制度和新的國民經(jīng)濟發(fā)展體制中已經(jīng)占據(jù)愈加重要的主導(dǎo)地位。社會保障保險具有現(xiàn)代商業(yè)健康養(yǎng)障保險的健康保障管理和社會風(fēng)險綜合防范、疾病風(fēng)險管理和醫(yī)療風(fēng)險的分散掌控的重要功能，提高了目前我國的基本居民醫(yī)療保險保障制度，打破經(jīng)濟社會和國民經(jīng)濟協(xié)同發(fā)展的大難題。隨著現(xiàn)代人們對于人均收入保障管理水平的不斷完善發(fā)展逐步提高、中產(chǎn)階級的不斷發(fā)展壯大以及對于生活養(yǎng)老保障服務(wù)問題關(guān)注意識日益明顯增強，中國我國經(jīng)濟社會市場對養(yǎng)老保險的服務(wù)需求正在進行不斷擴大增加，尤其特別是在我國人口老齡化的大背景下對基本養(yǎng)老、醫(yī)療保障服務(wù)等各個方面的生活保障服務(wù)需求顯著得到提高。

一、引言

商業(yè)健康醫(yī)療保險是基于人們在途中遭受各種疾病對我們身體的嚴重損傷或者疾病發(fā)展時所面臨各種無法及時進行準確預(yù)測的意外或者傷害所同時產(chǎn)生的直接可能影響整體醫(yī)療保健服務(wù)成本費用或間接產(chǎn)生經(jīng)濟損失的保險補償，在自身健康狀況嚴重受損時尤其被保險人有可能從中同時獲得直接市場經(jīng)濟利益補償和及時緩解自身精神壓力生活經(jīng)濟壓力的雙重經(jīng)濟利益。隨著當(dāng)前我國健康醫(yī)療保險體制不斷深化改革與創(chuàng)新發(fā)展，增加健康醫(yī)療保險產(chǎn)品、增強商業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生保險服務(wù)以及經(jīng)濟社會的不斷進步。如今，健康養(yǎng)老保險已經(jīng)增加了數(shù)以萬計的各類保險產(chǎn)品，商業(yè)健康養(yǎng)老保險的產(chǎn)品種類都在不斷創(chuàng)新，最常見的主要種類是用于重大事故、疾病、殘疾人年收入和長期醫(yī)療護理費等保險產(chǎn)品。

二、中國商業(yè)健康保險的發(fā)展態(tài)勢

（一）市場需求成熟分層

隨著社會風(fēng)險管理的不斷加強、消費者對中國健康保險市場的總體需求管理意識不斷增強和人均每年國民收入的不斷提高，保險市場的總體需求目前已基本形成了成熟的市場分層，現(xiàn)階段的健康管理保險市場需求大致可以分為三個主要層次：第一，收入水平較高，并且對保險服務(wù)量和經(jīng)驗管理水平相對要求較高的保險人群，由于對基本各種社會商業(yè)醫(yī)療保險的不充分滿足，將可能會逐漸產(chǎn)生對于購買高端商業(yè)社會醫(yī)療保險的強烈消費意愿，不斷涌現(xiàn)的基于高端商業(yè)醫(yī)療保險管理健康保健的保險產(chǎn)品也將一定很大程度上會促進健康管理保險的行業(yè)發(fā)展。第二個就是對于收入中等的年輕人群，在目前社會健康醫(yī)療保險服務(wù)企業(yè)未來很普及的一些地區(qū)，仍然普遍存在相當(dāng)大的健康醫(yī)療保險服務(wù)需求，一方面他們是越來越多地憑借對一些商業(yè)性和銀行醫(yī)療機構(gòu)的健康分析數(shù)據(jù)來得以滿足個人大病后的醫(yī)療，另一方面它也是隨著消費者對于健康安全以及風(fēng)險管理相關(guān)問題風(fēng)險意識的大幅度地提升，由此，保險公司仍然可以充分利用這一新的特點在該保險需求滿足領(lǐng)域大有作為。最后的就是那些收入一般高的人群，除了企業(yè)流動人口，還有一些基本的社會醫(yī)療保險將需要委托中國商業(yè)保險公司組織，保險公司也希望可以用其開發(fā)的這種普惠型低收入門檻的醫(yī)療保險支付方式在未來不斷加強企業(yè)社會保險管理者的職能。

（二） 健康保障產(chǎn)品供給充沛

保險金融服務(wù)行業(yè)機構(gòu)也在不斷努力投身于技術(shù)研究可以開發(fā)一種適合現(xiàn)代社會公眾保險需求的更多新險種。根據(jù)不同的產(chǎn)品目標需求群眾，以不斷創(chuàng)新的需求產(chǎn)業(yè)發(fā)展，去不斷創(chuàng)造和推出滿足健康養(yǎng)老保險的功能產(chǎn)品，如健康醫(yī)療保險和重大疑難疾病醫(yī)療保險的發(fā)展目標就是群眾互相融合而成為三位一體的產(chǎn)品需求，將健康養(yǎng)老保險的產(chǎn)品特征和健康保險業(yè)務(wù)組織合為一體，二次保險賠付型重大疑難疾病醫(yī)療保險，女性重大疾病長期護理醫(yī)療保險，國外居民留學(xué)生個人綜合健康醫(yī)療保險，健康養(yǎng)老保險多功能的產(chǎn)品促進了中國人的全面健康發(fā)展。

（三） 保險組織主動參與醫(yī)療保障體系建設(shè)

商業(yè)健康醫(yī)療保險被不確定性是作為基本居民醫(yī)療保險的重要組成補充，因此，它始終堅持專注于把自身實際經(jīng)濟社會發(fā)展?fàn)顩r融入整合到完善國家基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)基本保障制度管理體系中并進行優(yōu)化建設(shè)的大社會格局中。具體表現(xiàn)如下為：第一，補充基本醫(yī)療保險的快速發(fā)展。為積極配合我國醫(yī)療健康養(yǎng)老保險經(jīng)營管理體制的持續(xù)改革，保險代理企業(yè)先后籌劃開辦了貧困城鎮(zhèn)職工醫(yī)療補充基本醫(yī)療保險、貧困地區(qū)城鄉(xiāng)居民重大疑難疾病醫(yī)療保險制度以及中國貧困城鄉(xiāng)居民的重大病醫(yī)療保險等險種，助推我國醫(yī)療保險業(yè)務(wù)市場的健康發(fā)展。第二，是積極投入力量到基本醫(yī)療保險管理工作中。中國人壽等醫(yī)療保險公司都積極參加了農(nóng)村醫(yī)療保險救助制度試點、新型農(nóng)村社會合作家庭醫(yī)療、工作社會實踐綜合操作的基本居民醫(yī)療保險基金管理咨詢服務(wù)。實踐性的研究成果證明，在積極開發(fā)新險種、參與和推動經(jīng)辦居民醫(yī)療保障保險制度服務(wù)體系水平建設(shè)健康發(fā)展的大過程中，保險機構(gòu)憑借自身的醫(yī)療行業(yè)核心競爭力和優(yōu)勢，助推了基本居民醫(yī)療保險資源綜合管理工作運行效率和醫(yī)療服務(wù)過程質(zhì)量管理水平的不斷提升。

三、中國商業(yè)健康保險發(fā)展難題

（一）風(fēng)險掌控力及保險組織數(shù)據(jù)信息管理能力薄弱

數(shù)據(jù)分析是一切企業(yè)風(fēng)險管理的重要基礎(chǔ)，擁有強有力的專業(yè)數(shù)據(jù)分析基礎(chǔ)，才能真正使我國商業(yè)健康人壽保險產(chǎn)品專業(yè)化生產(chǎn)經(jīng)營管理取得巨大實效。在醫(yī)療保險管理公司要對業(yè)務(wù)發(fā)展進行大量數(shù)據(jù)分析累計和制定基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)施項目建設(shè)業(yè)務(wù)發(fā)展規(guī)劃方面，商業(yè)健康管理保險業(yè)務(wù)是相對容易脫節(jié)的。由于保險統(tǒng)計數(shù)據(jù)采集標準的巨大差異，各主要大型保險經(jīng)營組織間往往缺乏科學(xué)有效的保險數(shù)據(jù)采集管理共享系統(tǒng)，從而容易導(dǎo)致數(shù)據(jù)失真和保險數(shù)據(jù)庫的丟失，未能完全建立支撐起我國保險業(yè)內(nèi)部和對外保險業(yè)與公共醫(yī)療、社保等各行業(yè)之間的保險信息數(shù)據(jù)共享管理系統(tǒng)，阻礙了主要保險經(jīng)營組織對大型保險數(shù)據(jù)庫的集中、分類和綜合分析利用能力的不斷提高。

其次，大部分保險公司僅按服務(wù)項目收費，支付方式單一，在理賠環(huán)節(jié)不是按照提供直接的醫(yī)療費用，而是僅僅要依據(jù)相關(guān)被保人的基本醫(yī)療保險單據(jù)到合適的診療醫(yī)院，為當(dāng)?shù)叵嚓P(guān)主管部門的醫(yī)療監(jiān)控管理工作進行帶來了不便。同時也會促使年輕人群消費需求不斷明顯提高，醫(yī)療保健服務(wù)業(yè)的費用不易準確掌控。