DRGs醫(yī)保支付制度改革對(duì)醫(yī)院績(jī)效管理的影響及對(duì)策研究

◆李 琪

一、DRGs 醫(yī)保支付制度的基本簡(jiǎn)述

在我國(guó)“十三五”醫(yī)改工作當(dāng)中，醫(yī)保支付制度改革為關(guān)鍵內(nèi)容，并且也是其中重點(diǎn)與難點(diǎn)。自2015 年開始，我國(guó)開始推出與醫(yī)保支付制度改革相關(guān)一系列政策，2017 年6 月，我國(guó)衛(wèi)生部在深圳召開DRGs 收費(fèi)改革試點(diǎn)啟動(dòng)會(huì)議，三十六家醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行DRGs 醫(yī)保支付制度。DRGs 即為“疾病診斷相關(guān)分組”，其主要以診斷分組作為基礎(chǔ)的一種定額付費(fèi)制度，以控制理論作為根據(jù)，根據(jù)病人實(shí)際年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)重度、并發(fā)癥等相關(guān)因素，對(duì)病人進(jìn)行固定分組，推算每組定額標(biāo)準(zhǔn)，隨后針對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行價(jià)格界定。這一支付在現(xiàn)如今全球范圍內(nèi)被認(rèn)定為先進(jìn)支付方式之一，其中心思想主要為：對(duì)疾病診斷統(tǒng)一分類，制定標(biāo)準(zhǔn)支付金額，促使醫(yī)療資源得到標(biāo)準(zhǔn)化利用[1]。這代表患者在使用醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用時(shí)不以實(shí)際產(chǎn)生費(fèi)用為結(jié)算基準(zhǔn)，而是需要根據(jù)實(shí)際疾病種類、嚴(yán)重程度、治療手段等相關(guān)條件所分入相關(guān)分組定額標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行報(bào)銷。這一方式與傳統(tǒng)結(jié)算方式相比，定額標(biāo)準(zhǔn)、總額控制、預(yù)付制為其首要顯著特點(diǎn)。除此之外，根據(jù)國(guó)內(nèi)外多年使用DRGs 經(jīng)驗(yàn)表明，由于這一收費(fèi)制度要求醫(yī)院自行承擔(dān)超出定額變更標(biāo)準(zhǔn)外的一切支出，倒逼醫(yī)院對(duì)成本費(fèi)用加以積極控制，因此，其能夠?qū)︶t(yī)療費(fèi)用上漲、以藥補(bǔ)醫(yī)等弊端得到有效解決，同時(shí)為醫(yī)保基金安全性與可持續(xù)健康發(fā)展提供有力保障，是一種現(xiàn)代化衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理有效工具之一。

二、DRGs 醫(yī)保支付制度改革對(duì)醫(yī)院績(jī)效管理的影響

（一）信息化建設(shè)?，F(xiàn)階段，伴隨醫(yī)保支付方式發(fā)生轉(zhuǎn)變，以往信息化建設(shè)中心更加偏向于先就診后監(jiān)督，而現(xiàn)階段應(yīng)將信息化建設(shè)轉(zhuǎn)移至就診前記錄、就診中費(fèi)用預(yù)警、就診后醫(yī)療系統(tǒng)等方面之上，從而促使醫(yī)療全過程費(fèi)用整體控制這一目標(biāo)得以切實(shí)實(shí)現(xiàn)，同時(shí)醫(yī)保支付方式改革下核算項(xiàng)目越來(lái)越細(xì)致，醫(yī)院績(jī)效考核也需要更多的數(shù)據(jù)作為支撐，這對(duì)醫(yī)院信息化建設(shè)提出了更高的要求，醫(yī)院應(yīng)該加速信息化建設(shè)，使之能夠與醫(yī)保支付改革所提出要求相匹配。

（二）病種成本核算。在傳統(tǒng)按項(xiàng)目或服務(wù)方式付費(fèi)制度當(dāng)中，醫(yī)院并不需要承擔(dān)任何費(fèi)用控制責(zé)任，這一方式促使費(fèi)用控制所產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)由患者自身與醫(yī)保機(jī)構(gòu)承擔(dān)。而DRGs 支付制度主要以分組打包付費(fèi)為基礎(chǔ)，由醫(yī)保機(jī)構(gòu)制定不同病種費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，患者根據(jù)這一標(biāo)準(zhǔn)支付相關(guān)費(fèi)用。若在實(shí)際當(dāng)中發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用低于結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)這一情況時(shí)，醫(yī)院可將這一部分金額作為自身效益。若實(shí)際產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用高于結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)可僅支付標(biāo)準(zhǔn)之內(nèi)費(fèi)用，超出部分由醫(yī)院進(jìn)行承擔(dān)，這令醫(yī)院需要在提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)對(duì)患者病中診斷治療過程中所消耗藥品與檢查方式合理性加以全方位綜合考慮，同時(shí)對(duì)患者住院服務(wù)成本加以精細(xì)化管理，將自身管理重心更多放置于提升醫(yī)療質(zhì)量與安全之上[2]。這種情況下必然對(duì)醫(yī)院的績(jī)效管理提出了更高的要求，需要醫(yī)院找到更為適合的成本管控方法去面對(duì)這一改革。

（三）績(jī)效指導(dǎo)思想及績(jī)效核算模式。醫(yī)療費(fèi)用支付是醫(yī)保制度核心問題，與醫(yī)保部門、醫(yī)院、參保人員等權(quán)利義務(wù)有著最為直接的關(guān)聯(lián)，DRGs 將項(xiàng)目收費(fèi)轉(zhuǎn)變?yōu)榘床》N預(yù)先支付，以總額預(yù)付對(duì)醫(yī)療費(fèi)用加以管控，其主要目標(biāo)在于降低患者經(jīng)濟(jì)壓力，且為醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)發(fā)展打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。通常情況下，在醫(yī)保支付中，預(yù)期比重往往較大，因此，醫(yī)院自身承擔(dān)六成以上風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)總額預(yù)付計(jì)算方式，僅僅在疾病診斷方面擴(kuò)張至醫(yī)療總體過程，醫(yī)院便需對(duì)超過預(yù)付額度的費(fèi)用進(jìn)行兜底，從而無(wú)法獲得相應(yīng)補(bǔ)償，令資金回收不確定性大幅度增加的同時(shí)，提升醫(yī)院財(cái)務(wù)資金所面臨管理風(fēng)險(xiǎn)。除此之外，在傳統(tǒng)按項(xiàng)目、服務(wù)收費(fèi)模式當(dāng)中，醫(yī)院根據(jù)自身既定價(jià)格收取費(fèi)用，只要為患者提供醫(yī)療服務(wù)，便能夠收取相關(guān)費(fèi)用，促使資金回收率始終保持較高狀態(tài)，因此，醫(yī)院自身在發(fā)展過程中也會(huì)更加傾向于擴(kuò)張戰(zhàn)略，通過增加患者診療次數(shù)、增設(shè)醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品、延長(zhǎng)工作時(shí)間、使用新藥物與治療技術(shù)等方式彌補(bǔ)醫(yī)療費(fèi)用增加自身收益，但是這一方式會(huì)導(dǎo)致部分醫(yī)院為患者提供過度醫(yī)療服務(wù)、重復(fù)收費(fèi)等行為，令醫(yī)療資源受到極大浪費(fèi)。而DRGs 并非根據(jù)實(shí)際產(chǎn)生金額為患者報(bào)銷，而是根據(jù)患者在接受治療后所分入診斷組進(jìn)行支付，這一方式有效避免了醫(yī)院不合理醫(yī)療所產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)效益，這就要求醫(yī)院對(duì)成本核算加以控制。

三、DRGs 醫(yī)保支付制度改革下醫(yī)院績(jī)效管理的對(duì)策

（一）提高醫(yī)院管理層與員工的績(jī)效管理意識(shí)。站在現(xiàn)階段醫(yī)保支付方式改革形式角度上來(lái)看，若想確保自身經(jīng)濟(jì)效益，以及完善績(jī)效管理，醫(yī)院已經(jīng)不能僅僅依靠提升自身醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益，而是需要將精力更多放置于醫(yī)療成本控制質(zhì)量之上，促進(jìn)自身績(jī)效管理有效性。而作為醫(yī)院管理與工作人員，需站在全局角度出發(fā)，對(duì)績(jī)效管理工作理念加以更新，除去記賬、報(bào)賬等基礎(chǔ)績(jī)效核算工作外，需對(duì)創(chuàng)新管理思路與方法順應(yīng)改革趨勢(shì)加以考慮，將傳統(tǒng)績(jī)效管理轉(zhuǎn)型為管理績(jī)效，將工作重點(diǎn)轉(zhuǎn)移至過程與結(jié)果之上，樹立醫(yī)療效益、經(jīng)濟(jì)效益、發(fā)展效益等效益最大化績(jī)效管理目標(biāo)，更深層次推動(dòng)內(nèi)部相關(guān)配套改革措施，促使核算績(jī)效轉(zhuǎn)變?yōu)閮r(jià)值管理型績(jī)效。除此之外，需要推動(dòng)DRGs 支付制度與臨床路徑相結(jié)合這一管理方式，由于DRGs 側(cè)重點(diǎn)在于對(duì)費(fèi)用實(shí)行精細(xì)化控制，而臨床路徑主要是為醫(yī)療治療安全提供保障，同時(shí)對(duì)醫(yī)院診療行為加以規(guī)范，二者之間相輔相成，同時(shí)也能夠形成相互督促的關(guān)系，促使醫(yī)院績(jī)效管理相關(guān)內(nèi)容得到更深層次落實(shí)，臨床路徑是針對(duì)單一病種的治療管理方式，而同時(shí)也是針對(duì)某一診斷的醫(yī)學(xué)設(shè)施基礎(chǔ)，建設(shè)一套完善的標(biāo)準(zhǔn)化質(zhì)量模式與詳細(xì)診斷治療計(jì)劃，從而避免患者延遲康復(fù)而造成醫(yī)療資源浪費(fèi)，并達(dá)到理想績(jī)效管理效果。在DRGs 支付制度當(dāng)中，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)所制定病種醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，可將其是作為醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品價(jià)格，醫(yī)院應(yīng)樹立產(chǎn)品倒推管理與作業(yè)管理思想。其中，產(chǎn)品倒推管理主要在與臨床路徑相結(jié)合，對(duì)產(chǎn)品價(jià)格進(jìn)行倒推的環(huán)節(jié)、時(shí)間、耗材、人力等成本方面有所體現(xiàn)。具體體現(xiàn)在，對(duì)患者實(shí)際病種臨床路徑加以確認(rèn)，并以此為基礎(chǔ)展開優(yōu)化，在優(yōu)化過程中，需將側(cè)重點(diǎn)放置于減少平均床日數(shù)之上，避免不必要檢查與化驗(yàn)次數(shù)，增設(shè)必要服務(wù)項(xiàng)目，促使治療流程合理性與有效性得到大幅度提升，并在這一基礎(chǔ)之上對(duì)病種平均成本進(jìn)行測(cè)算，從而避免績(jī)效管理有效性因上述內(nèi)容無(wú)法得到充分發(fā)揮。

（二）建立完善醫(yī)院績(jī)效考評(píng)體系和管理系統(tǒng)。在DRG 醫(yī)保支付方式下，若想有效完善醫(yī)院績(jī)效考評(píng)體系與管理系統(tǒng)，便需所有部門參與到臨床路徑制定當(dāng)中，共同對(duì)病種成本控制策略展開更深層次研究，同時(shí)，需對(duì)住院患者實(shí)際費(fèi)用情況加以掌握，與醫(yī)務(wù)、醫(yī)保、藥劑等相關(guān)職能部門配合，根據(jù)醫(yī)保收費(fèi)價(jià)格目錄進(jìn)行收費(fèi)，從而減少拒付風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，推行醫(yī)院責(zé)任會(huì)計(jì)，實(shí)行精細(xì)化績(jī)效考評(píng)體系。其中，責(zé)任會(huì)計(jì)是現(xiàn)代化管理當(dāng)中重要途徑，其主要核心在于通過建設(shè)責(zé)任中心，對(duì)企業(yè)管理不斷優(yōu)化的同時(shí)，有效降低成本，而通過將這一方式引入到醫(yī)院管理當(dāng)中，能夠使醫(yī)院績(jī)效考評(píng)體系與管理效用精細(xì)化，尤其是與臨床路徑相結(jié)合之下，這一方式能夠?yàn)槠涮峁┯辛χ?。同時(shí)，需秉承責(zé)任與人結(jié)合這一理念，按照分權(quán)分層考評(píng)思路，通過劃分責(zé)任，為各責(zé)任安排相關(guān)工作人員追蹤考評(píng)，切實(shí)做到全方位完善績(jī)效考評(píng)體系，同時(shí)確保醫(yī)療資源的合理利用，并轉(zhuǎn)移到合理價(jià)格之中，避免某一環(huán)節(jié)浪費(fèi)導(dǎo)致其他方面對(duì)績(jī)效考評(píng)造成影響。

（三）強(qiáng)化成本管控與信息化控制。根據(jù)我國(guó)現(xiàn)有DRGs 支付制度，各地需推進(jìn)開展大量創(chuàng)新性工作，在試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)之上，針對(duì)成本管控與信息化控制加以強(qiáng)化，積極探索與各地實(shí)際情況相匹配的DRGs 醫(yī)保支付制度。例如，建設(shè)DRGs 管理與數(shù)據(jù)中心，令醫(yī)院、患者、醫(yī)保機(jī)構(gòu)信息資源共享這一目標(biāo)得以切實(shí)實(shí)現(xiàn)，并針對(duì)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)、診療專業(yè)客觀開展醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)對(duì)比。除此之外，DRGs 醫(yī)保支付制度改革需要醫(yī)院不斷探索成本與費(fèi)用管控模式，并且需要強(qiáng)大的信息數(shù)據(jù)作為支撐，以尋求在這一改革下更為合理的績(jī)效管理方法，使之不僅能夠更好的激勵(lì)員工，同時(shí)也能夠促使醫(yī)院不斷提升醫(yī)院品質(zhì)。

四、結(jié)語(yǔ)

綜合上文所述，通過DRGs 能夠促使醫(yī)院在轉(zhuǎn)變促使粗放管理轉(zhuǎn)為精細(xì)化管理是具有強(qiáng)烈主動(dòng)性,并能夠?qū)?shí)際成本精準(zhǔn)確認(rèn)、有效開展責(zé)任會(huì)計(jì)工作，在醫(yī)院日常工作中促使相關(guān)工作人員積極溝通與合作，可以說DRGs 支付機(jī)制為現(xiàn)階段醫(yī)保改革必然發(fā)展趨勢(shì)，對(duì)于醫(yī)院績(jī)效管理有著極為有力的現(xiàn)實(shí)意義，并且對(duì)于患者、醫(yī)院、醫(yī)保機(jī)構(gòu)三方而言皆有著諸多裨益。