醫(yī)保支付改革后公立醫(yī)院績(jī)效考核模式探析

◆年 穎

一、前言

公立醫(yī)院在經(jīng)濟(jì)體制的改革后經(jīng)歷了多個(gè)時(shí)期的變革和發(fā)展，當(dāng)前醫(yī)保支付改革后，公立醫(yī)院迎來了新的挑戰(zhàn)和機(jī)遇?；诖朔N社會(huì)背景下，其院內(nèi)管理模式發(fā)生過渡式轉(zhuǎn)換，在此過程中，傳統(tǒng)且落后的管理理念被取代，以此被取代的為核心激勵(lì)管理模式，在新型管理理念的引導(dǎo)下，院內(nèi)工作者的工作作風(fēng)與行為均發(fā)生了不同程度的轉(zhuǎn)變，與此同時(shí)實(shí)現(xiàn)將多維度行政機(jī)制和績(jī)效管理機(jī)制落實(shí)在公立醫(yī)院的績(jī)效考核當(dāng)中[1]。同時(shí)，自從我國(guó)城市醫(yī)療產(chǎn)業(yè)與農(nóng)村醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的建設(shè)相互融合后，以醫(yī)保為支撐的診療體系建設(shè)便呈現(xiàn)一種日趨完善的現(xiàn)象，目前針對(duì)此方面的利用與投入占比約為2.5%，盡管此種方式可在某種程度上滿足社會(huì)群體的診療需求，但綜合我國(guó)當(dāng)下整體醫(yī)療水平發(fā)展現(xiàn)狀，仍可以顯著的看出，我國(guó)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)整體仍然處于供需不對(duì)稱的狀態(tài)，并且保障力度不足，但在當(dāng)前經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的條件下，基本取得了一定的成效。在對(duì)由政府支撐的醫(yī)院進(jìn)行考核管理過程中，通過應(yīng)用績(jī)效考核與獎(jiǎng)金考核兩者同步實(shí)施的方式進(jìn)行，但二者并沒有明顯的區(qū)別。與績(jī)效評(píng)價(jià)相比，績(jī)效考核更加科學(xué)、合理，并最終得到更加客觀、公正的考核結(jié)果[2]。

大部分公立醫(yī)院仍然沿用傳統(tǒng)的績(jī)效考核方式，在實(shí)際應(yīng)用中存在缺少有力獎(jiǎng)懲措施、公益性和社會(huì)效益考核不足、未考慮到患者滿意度等問題。而DRG 是醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估的一種方式，是推動(dòng)我國(guó)醫(yī)保支付改革的重要工具，實(shí)施DRG 對(duì)我國(guó)醫(yī)保支付改革具有重大意義。因此，在傳統(tǒng)醫(yī)保支付的基礎(chǔ)上，對(duì)醫(yī)保支付進(jìn)行改革，衛(wèi)生行政部門把DRG 應(yīng)用到了公立醫(yī)院的績(jī)效管理上。DRG組數(shù)用以表示醫(yī)院治療病例所覆蓋疾病類型的范圍，是評(píng)價(jià)一個(gè)醫(yī)院收支疾病覆蓋范圍的，應(yīng)用DRG 數(shù)據(jù)對(duì)于科室考核、醫(yī)生考核都非常全面。因此利用DRG 進(jìn)行醫(yī)保支付改革后的考核指標(biāo)，結(jié)合當(dāng)前存在的問題，開展對(duì)公立醫(yī)院績(jī)效考核模式的創(chuàng)新研究。

二、醫(yī)保支付改革后公立醫(yī)院績(jī)效考核模式

（一）正確定位公立醫(yī)院績(jī)效考核目的

為了解決內(nèi)部傳統(tǒng)管理模式存在的問題，通過建立有效的公立醫(yī)院績(jī)效考核，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)院發(fā)展的正確指導(dǎo)，并通過提出的綜合與多維度考核方式，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療單位內(nèi)部組織與管理的一體化與高水平性。為此績(jī)效考核的目的是實(shí)現(xiàn)約束、引導(dǎo)和激勵(lì)的重要基礎(chǔ)[3]。傳統(tǒng)公立醫(yī)院績(jī)效考核在實(shí)施的過程中，由于沒有充分明確其考核目的和定位，因此，在醫(yī)保支付改革后，公立醫(yī)院不同部門，針對(duì)考核內(nèi)容都設(shè)置了不同的標(biāo)準(zhǔn)。例如在醫(yī)保部門當(dāng)中，主要針對(duì)醫(yī)保支付基金的合理使用進(jìn)行考核，而在衛(wèi)生行政部門當(dāng)中，主要針對(duì)各職能部門的不同職責(zé)分別設(shè)定考核內(nèi)容，因此從完整性角度上來看，傳統(tǒng)公立醫(yī)院績(jī)效考核并沒有將考核指導(dǎo)思想進(jìn)行統(tǒng)一。針對(duì)上述問題，本文就目前醫(yī)保支付改革后的公立醫(yī)院績(jī)效現(xiàn)狀，提出從權(quán)責(zé)、供需和發(fā)展，三個(gè)角度，定位績(jī)效考核的目的[4]。借鑒國(guó)內(nèi)外公立醫(yī)院考核經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合平輿縣人民醫(yī)院未來發(fā)展的實(shí)際需要，對(duì)其進(jìn)行考核目標(biāo)的最終設(shè)計(jì)。應(yīng)明確公立醫(yī)院在社會(huì)中具備的顯著公益性、更為強(qiáng)調(diào)醫(yī)療服務(wù)者對(duì)患者的需求供應(yīng)、服務(wù)行為與服務(wù)態(tài)度，并希望通過此種設(shè)計(jì)考核目標(biāo)的方式，達(dá)到公立醫(yī)院在醫(yī)療市場(chǎng)健康發(fā)展的核心目標(biāo)與考核目的。

（二）建立統(tǒng)一績(jī)效考核指標(biāo)體系

在平輿縣人民醫(yī)院現(xiàn)行績(jī)效考核體系當(dāng)中，醫(yī)保部門和衛(wèi)生行政部門都分別制定了特定的考核指標(biāo)。在醫(yī)保支付改革后，醫(yī)院績(jī)效考核的關(guān)鍵逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)閷?duì)其相關(guān)費(fèi)用的合理控制。除上述提出的有關(guān)指導(dǎo)政策，在其引導(dǎo)下，通過績(jī)效考核的實(shí)際結(jié)果對(duì)其保障體系是否正常運(yùn)行進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)督。當(dāng)前平輿縣人民醫(yī)院采用傳統(tǒng)的績(jī)效考核模式，無法實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)保費(fèi)用的有效控制，患者門診和住院部門的次均費(fèi)用呈現(xiàn)出明顯提升的趨勢(shì)。而將醫(yī)院醫(yī)保部門和衛(wèi)生行政部門進(jìn)行統(tǒng)一的領(lǐng)導(dǎo)，并實(shí)行同樣的績(jī)效考核方案，能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)醫(yī)保費(fèi)用的控制，取得更加良好的效果，從而實(shí)現(xiàn)降低患者負(fù)擔(dān)，提高費(fèi)用控制的共贏局勢(shì)。

傳統(tǒng)醫(yī)院的考核內(nèi)容也是針對(duì)各個(gè)職能部門分別進(jìn)行設(shè)立，沒有形成統(tǒng)一的規(guī)范指標(biāo)體系。同時(shí)，在整體考核內(nèi)容上，也是由各個(gè)簡(jiǎn)單的內(nèi)容羅列得出，并沒有經(jīng)過科學(xué)、合理的設(shè)計(jì)，因此缺少了績(jī)效考核中本該具備的系統(tǒng)性。同時(shí)，在實(shí)際應(yīng)用中，考核重點(diǎn)得不到突出、指標(biāo)設(shè)立覆蓋范圍較窄等問題，均與醫(yī)保支付改革方向不匹配。在完成上述相關(guān)指導(dǎo)行為的基礎(chǔ)上，要想做到在真正意義上發(fā)揮體系的價(jià)值，應(yīng)在確定考核指標(biāo)體系時(shí)，對(duì)平輿縣人民醫(yī)院進(jìn)行充分調(diào)研后，在統(tǒng)一其各部門的相應(yīng)職能后，結(jié)合公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)具備的市場(chǎng)規(guī)模定位，制定科學(xué)、行之有效的考核指標(biāo)。

（三）強(qiáng)化公益性和社會(huì)效益考核內(nèi)容

根據(jù)公立醫(yī)院的開辦目的和職責(zé)定位，在對(duì)其績(jī)效考核時(shí)應(yīng)當(dāng)明確，公立醫(yī)院并不是以營(yíng)利作為目的，其職責(zé)以及相應(yīng)的功能應(yīng)當(dāng)更加傾向于公益性。因此，公立醫(yī)院首要任務(wù)是為人民群眾提供基本的醫(yī)療服務(wù)，承擔(dān)著基本公共微觀和預(yù)防保健等更多公益類型的事業(yè)發(fā)展責(zé)任。而對(duì)于部分職能較為特殊的公立醫(yī)院而言，例如傳染病醫(yī)院、結(jié)核病醫(yī)院等，其更應(yīng)當(dāng)做到對(duì)特殊社會(huì)責(zé)任和義務(wù)的履行。平輿縣人民醫(yī)院的績(jī)效考核模式中，其考核內(nèi)容也應(yīng)當(dāng)是以完成政府及有關(guān)部門下發(fā)的指令任務(wù)、讓患者滿意和降低急診住院的均次費(fèi)用作為核心。

因此，結(jié)合上述公立醫(yī)院績(jī)效考核需要，公益性和社會(huì)效益考核內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括以下兩個(gè)方面：

第一，制定注重公益性和社會(huì)公益行的綜合考核內(nèi)容，包括是否完成政府及有關(guān)部門下發(fā)的相關(guān)指令任務(wù)；是否參與到重大公共衛(wèi)生事件和突發(fā)事件的救助當(dāng)中；是否承擔(dān)了基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目及預(yù)防保健任務(wù)。

第二，在對(duì)公立醫(yī)院的公益性進(jìn)行考核時(shí)，應(yīng)當(dāng)充分體現(xiàn)綜合的社會(huì)效益，因此其內(nèi)容當(dāng)中還應(yīng)當(dāng)包括對(duì)醫(yī)藥費(fèi)用的控制是否合理等。

（四）增加基于患者滿意度的綜合考核指標(biāo)

公立醫(yī)院開辦的首要目的是以實(shí)現(xiàn)居民滿意作為核心，從患者的實(shí)際角度出發(fā)，根據(jù)其診療的整個(gè)過程，將其心理需求劃分為五種不同角度，對(duì)于患者更高層次的需求，應(yīng)當(dāng)與患者的歸屬感相對(duì)應(yīng)，包括公立醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的愛護(hù)和關(guān)心、醫(yī)生與患者之間的良好交流、醫(yī)生對(duì)就診患者的需求供應(yīng)、給予患者對(duì)個(gè)人所患疾病的知情權(quán)利、提供患者個(gè)人足夠的耐心與尊重等。而為了滿足這一需求，不僅要求醫(yī)生在工作中樹立對(duì)自身工作崗位的正確認(rèn)知，同時(shí)也要求醫(yī)生具備較好的社會(huì)聲譽(yù)、對(duì)患者良好的服務(wù)態(tài)度等。在此基礎(chǔ)上，為了進(jìn)一步的評(píng)價(jià)患者對(duì)公立醫(yī)院服務(wù)的滿意度，可從醫(yī)生提供給患者的診療方案評(píng)價(jià)層面入手。即在面對(duì)患者的病情時(shí)，分析醫(yī)生能否從患者個(gè)人層面出發(fā)（包括分析患者的家庭經(jīng)濟(jì)情況、評(píng)估患者對(duì)病情的掌握度、定位患者在醫(yī)院就診過程中對(duì)醫(yī)生的實(shí)際需求等），能否制定多項(xiàng)針對(duì)性診療方案。同時(shí)，要給予就診患者足夠的尊重，評(píng)價(jià)就診或主治醫(yī)生能否根據(jù)患者的實(shí)際需求，對(duì)其進(jìn)行病情的救治。在此基礎(chǔ)上，還應(yīng)從患者病情的治療角度出發(fā)，即經(jīng)過一段時(shí)間的治療后，患者能否完全康復(fù)治愈與離院等。綜合上述分析，提出的相關(guān)考核指標(biāo)主要是為了更好的掌握醫(yī)院在市場(chǎng)醫(yī)療行業(yè)中的發(fā)展現(xiàn)狀，從側(cè)面反映醫(yī)院提供給患者的診療方式與服務(wù)質(zhì)量是否能滿足患者就醫(yī)需求，同時(shí)也可有效的反應(yīng)醫(yī)生診療行為實(shí)施的時(shí)效性與規(guī)范性。

本文提出的增加基于患者滿意度的綜合考核指標(biāo)方式，可實(shí)現(xiàn)在醫(yī)院內(nèi)營(yíng)造一種良好的工作氛圍。從醫(yī)院工作角度，無論是醫(yī)院主治醫(yī)生，或是醫(yī)院基層護(hù)理人員，其地位是均等的。因此，增加基于患者滿意度的醫(yī)生評(píng)價(jià)指標(biāo)，對(duì)于完善公立醫(yī)院績(jī)效考核模式是具有顯著意義的。

三、結(jié)語

針對(duì)醫(yī)保支付改革后的公立醫(yī)院績(jī)效考核問題，開展對(duì)其模式的探析，在進(jìn)行績(jī)效考核時(shí)應(yīng)當(dāng)明確該內(nèi)容的實(shí)施細(xì)則，同時(shí)，必須將公益性作為主要導(dǎo)向，將醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量作為考核的基本要求，以此才能夠建立科學(xué)且全面的績(jī)效考核體系，從而進(jìn)一步促進(jìn)公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員工作積極性的提升，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的健康、可持續(xù)發(fā)展。