“互聯(lián)網(wǎng)＋”背景下醫(yī)療保障待遇審核現(xiàn)狀及存在問題的研究

◆仇艷伶

一、前言

隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的不斷發(fā)展，醫(yī)療保障管理系統(tǒng)中嵌入互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)已成為我國醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)管理的重要手段。隨著醫(yī)療保障體系建設(shè)日漸完善，我國在醫(yī)療保障在管理服務(wù)方面取得巨大進(jìn)步，參保人員數(shù)量不斷增加，醫(yī)療保障待遇水平不斷提高，醫(yī)療保險(xiǎn)基金使效率穩(wěn)步上升。然而，我們同時(shí)也看到藥品和診療服務(wù)價(jià)格居高不下，欺詐和套保案件時(shí)有發(fā)生，需要醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核的病歷材料數(shù)量急劇增長(zhǎng),這些都對(duì)醫(yī)療保障管理水平的提出了更高的要求。疾病診療過程與轉(zhuǎn)歸的非確定性，新藥品及醫(yī)療技術(shù)的迅猛發(fā)展，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)粗放式、低效率的醫(yī)保經(jīng)辦模式已經(jīng)難以適應(yīng)當(dāng)前社會(huì)發(fā)展。因此，積極引入醫(yī)療保障智能審核系統(tǒng)，對(duì)于提升醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的精細(xì)化管理水平、保障醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行、維護(hù)患者合法權(quán)益、提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率、進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的規(guī)范化建設(shè)都具有重要現(xiàn)實(shí)意義。

二、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療保障”概況

我國的醫(yī)療保障系統(tǒng)主要是由基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)以及城鄉(xiāng)醫(yī)療救助構(gòu)成。我國未來要全面建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次社會(huì)保障體系。我國醫(yī)療保障的根本目的是為人們提供適度的醫(yī)療保障待遇，降低個(gè)人的醫(yī)療費(fèi)用支出，化解個(gè)人因不可承受的醫(yī)療費(fèi)用而失去現(xiàn)有生活水平的風(fēng)險(xiǎn)。

“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療保障”包括兩個(gè)主要方面，一是供給方，互聯(lián)網(wǎng)和醫(yī)療服務(wù)供給方的整合。二是需求方，也就是互聯(lián)網(wǎng)同支付方的集成，具體包含醫(yī)保支付方式、基金使用審核方式及基金使用大數(shù)據(jù)分析等?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)”與“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療保障”之間的關(guān)系是相輔相成的。第一，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)”促進(jìn)醫(yī)療系統(tǒng)的生態(tài)改革，醫(yī)療保障的支付、審核與管理也會(huì)進(jìn)行升級(jí)。第二，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療保障”的出現(xiàn)讓信息交流更順暢，政府政策更公開，數(shù)據(jù)處理更準(zhǔn)確，提升了醫(yī)療保障部門的服務(wù)質(zhì)量以及工作效率。因此，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療保障”不但是順應(yīng)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)”發(fā)展的必然需求，同時(shí)也能推動(dòng)其發(fā)展，有利于提高我國醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值、質(zhì)量以及效率。

三、“互聯(lián)網(wǎng)+”背景下醫(yī)療保障待遇審核現(xiàn)狀

醫(yī)療保障智能審核系統(tǒng)是“互聯(lián)網(wǎng)+”背景下提出來的醫(yī)保審核信息化方法，主要原理是一種計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，該系統(tǒng)利用計(jì)算機(jī)語言、云計(jì)算和大數(shù)據(jù)等技術(shù)，根據(jù)基本醫(yī)療保障審核規(guī)則來分析和比對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算數(shù)據(jù)。開發(fā)智能審核系統(tǒng)的最終目標(biāo)是用計(jì)算機(jī)智能審核取代人工審核，實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確、高效地辨別醫(yī)?；鹗褂眠^程中的違規(guī)行為，并能夠?yàn)獒t(yī)保審核人員提供扣款數(shù)據(jù)和依據(jù)。

國家醫(yī)保局2019 年6 月5 日官方微信發(fā)布《關(guān)于開展醫(yī)保基金監(jiān)管“兩試點(diǎn)一示范”工作的通知》，公布了啟動(dòng)該項(xiàng)工作的城市名單，并給出了指導(dǎo)方案。衡水市作為國家“醫(yī)保智能監(jiān)控示范點(diǎn)”城市，依據(jù)《河北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》、《河北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》和《河北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施目錄》，結(jié)合醫(yī)保相關(guān)政策規(guī)定、臨床技術(shù)診療規(guī)范、藥品使用規(guī)范等規(guī)則，與軟件公司合作，建立了醫(yī)療保險(xiǎn)基金審核規(guī)則庫，并從2020 年5 月份起對(duì)全市城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用實(shí)施智能審核。目前，衡水市智能審核系統(tǒng)的審核規(guī)則有三種，分別是扣款規(guī)則、運(yùn)行規(guī)則、測(cè)試規(guī)則?？劭钜?guī)則是對(duì)政策規(guī)定明確，違規(guī)事實(shí)清楚，篩選的數(shù)據(jù)沒有歧義的規(guī)則，此類規(guī)則審核結(jié)果直接扣款，不接受申訴。運(yùn)行規(guī)則是篩查出的存在違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)的數(shù)據(jù)，需要通過醫(yī)院提供病歷、檢查單據(jù)等佐證資料進(jìn)一步核實(shí)，經(jīng)審核后才能確定是否屬于違規(guī)行為。測(cè)試規(guī)則是運(yùn)行前提前告知醫(yī)院，接受醫(yī)院的測(cè)試結(jié)果反饋，逐步完善后轉(zhuǎn)入運(yùn)行規(guī)則。智能審核系統(tǒng)運(yùn)行半年多來，在提高審核效率及準(zhǔn)確性上起到了很大的作用，但也暴露出系統(tǒng)在實(shí)際操作中的一些不足。

四、“互聯(lián)網(wǎng)+”背景下醫(yī)療保障待遇審核存在的問題

（一）目前的智能審核系統(tǒng)本質(zhì)上不能解決事后集中審核的困境。一方面，事后審核一直是醫(yī)?；鹗褂煤弦?guī)性審核的主要方式，但事后審核一方面存在流動(dòng)資金被壓縮的風(fēng)險(xiǎn)。另一方面，事后審核的方式對(duì)于在診療過程中存在的違規(guī)問題不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。由于目前使用的智能審核系統(tǒng)是結(jié)算后單數(shù)據(jù)全覆蓋的事后審核方式，對(duì)于以往以抽查為主要審核方法的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，面臨著大量違規(guī)或疑似違規(guī)的數(shù)據(jù)的審核，要在較短的時(shí)間內(nèi)完成從復(fù)核、申訴、終審、扣款整個(gè)過程，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及工作人員常常感到力不從心，這是智能審核系統(tǒng)在實(shí)際運(yùn)行過程中經(jīng)常出現(xiàn)的現(xiàn)象。

（二）各地區(qū)計(jì)算機(jī)智能審核系統(tǒng)各自為戰(zhàn)且差異化大，相互形成信息孤島。自國家醫(yī)保局成立以來，一直在推進(jìn)計(jì)算機(jī)技術(shù)在醫(yī)保基金合規(guī)性審核中的應(yīng)用，在一定程度上也確實(shí)提高了審核效率。但是，由于不同的統(tǒng)籌地區(qū)采用的智能審核系統(tǒng)的開發(fā)商不盡相同，所采用的計(jì)算機(jī)技術(shù)水平、審核規(guī)則的嚴(yán)謹(jǐn)性和審核方法的規(guī)范性同質(zhì)性差，導(dǎo)致各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障信息不能互認(rèn)互通，無法形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，容易形成信息孤島。另外，實(shí)際的醫(yī)保結(jié)算政策也因統(tǒng)籌地區(qū)而異，不同統(tǒng)籌地區(qū)間的信息也是相對(duì)獨(dú)立，異地直接結(jié)算數(shù)據(jù)難以得到及時(shí)審核。

（三）智能審核系統(tǒng)審核規(guī)則不夠透明。目前使用的智能審核系統(tǒng)的規(guī)則主要是根據(jù)軟件系統(tǒng)開發(fā)商根據(jù)統(tǒng)籌區(qū)現(xiàn)有的醫(yī)保政策及軟件公司自己的知識(shí)庫構(gòu)建的，由于軟件開發(fā)人員知識(shí)背景有別于專業(yè)的醫(yī)保管理人員及醫(yī)學(xué)從業(yè)人員，制定出的規(guī)則往往不夠嚴(yán)謹(jǐn)，不能得到更大范圍的臨床醫(yī)生的認(rèn)同，審核規(guī)則的專業(yè)性、適用性、時(shí)效性在實(shí)際運(yùn)行的過程中往往不盡人意。

五、“互聯(lián)網(wǎng)+”背景下醫(yī)療保障待遇審核對(duì)策建議

（一）醫(yī)保信息化和標(biāo)準(zhǔn)化是醫(yī)保審核的基礎(chǔ)和支撐。醫(yī)保信息化和標(biāo)準(zhǔn)化是醫(yī)保審核的基礎(chǔ)和支撐。統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)有助于提高醫(yī)保經(jīng)辦能力，推動(dòng)全國藥品、醫(yī)用耗材價(jià)格的透明，統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的內(nèi)涵和支付標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)保智能審核規(guī)則庫和知識(shí)庫，用于支撐醫(yī)?；鹗褂糜眠^程中事前提醒、事中控制和事后審核等業(yè)務(wù)功能。同時(shí)，醫(yī)保信息化和標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)能更好地促進(jìn)醫(yī)療診斷、醫(yī)院用藥、醫(yī)療商業(yè)行為的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化。

（二）完善醫(yī)保部門與衛(wèi)健部門的聯(lián)動(dòng)管理是今后醫(yī)保審核的主要方向。醫(yī)療保障待遇審核的專業(yè)性、合理性，一直都是外界爭(zhēng)議的焦點(diǎn)。我國醫(yī)療保障體系從20 世紀(jì)90 年代建立至今，很多審核規(guī)則都是依據(jù)衛(wèi)健部門的規(guī)范性文件制定的。但衛(wèi)生行業(yè)的專業(yè)性、前沿性，是醫(yī)療行業(yè)外人員難以企及的，所以就出現(xiàn)了“外行人”管理“內(nèi)行人”的尷尬局面。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的良性發(fā)展，需要醫(yī)保部門與衛(wèi)健部門的資源、數(shù)據(jù)共享，結(jié)合兩家專業(yè)之長(zhǎng)，彌補(bǔ)兩家知識(shí)的短板，才能把以人民健康為中心的思想落到實(shí)處。

（三）線上智能審核與線下醫(yī)療專家審核“兩條腿”走路。依靠大數(shù)據(jù)分析和云計(jì)算技術(shù)，智能審核系統(tǒng)可以實(shí)現(xiàn)了對(duì)海量醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行監(jiān)控和審核，能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)疑點(diǎn)數(shù)據(jù)的高效篩查，很大程度上提高經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作效率。但是，鑒于疾病診療過程的非確定性，以及部分疾病的特殊性，智能審核系統(tǒng)對(duì)于疑點(diǎn)數(shù)據(jù)背后的原因并不能完全識(shí)別，這就需要線下醫(yī)療專家團(tuán)隊(duì)對(duì)病歷材料加以甄別，以提高整個(gè)智能審核系統(tǒng)的準(zhǔn)確性。通過線上智能審核系統(tǒng)的大數(shù)據(jù)分析與醫(yī)療專家的專業(yè)化甄別，對(duì)違規(guī)行為的標(biāo)準(zhǔn)化、多樣化管理，才能最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦效率和準(zhǔn)確率的雙贏。

六、結(jié)語

醫(yī)療保障制度既是社會(huì)保障體系的重要組成部分，又作為醫(yī)療費(fèi)用的支付方，是醫(yī)藥衛(wèi)生體系的重要組成部分。醫(yī)療保障待遇審核的嚴(yán)謹(jǐn)性、科學(xué)性和時(shí)效性關(guān)系著每一個(gè)人的切身利益。醫(yī)療保障待遇智能審核系統(tǒng)結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)計(jì)算機(jī)技術(shù)，能夠很好的確保審核的公平性及有效性，可對(duì)海量的醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行監(jiān)控和審核，大大提高了醫(yī)療費(fèi)用審核工作效率，減輕基層經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員負(fù)擔(dān)，并進(jìn)一步規(guī)范了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為，保障廣大人民的切身利益，促進(jìn)社會(huì)的和諧發(fā)展。