醫(yī)院適應(yīng)DRG醫(yī)保支付方式下的績效考核模式探索

◆宋曉芬

一、DRG 醫(yī)保支付方式的概念及主要特征

（一）DRG 醫(yī)保支付方式的概念

DRG 醫(yī)保支付方式可針對(duì)患者病情的真實(shí)情況、治療方式和資源消耗等方面實(shí)施分組，而后以組的形式判斷醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，向醫(yī)院支付相關(guān)的費(fèi)用，其能夠作為預(yù)付打包的收費(fèi)方式之一[1]。這種方式最早源自美國，而伴隨時(shí)間的流逝，許多西方國家也均運(yùn)用了DRG 醫(yī)保支付方式，而中國在住院支付方式方面上一般多運(yùn)用記賬的方式，這種方式的服務(wù)水平有待提升，而在醫(yī)療改革背景之下，中國也積極探析與研究了DRG 醫(yī)保支付方式，并對(duì)此予以了大力的嘗試，在2017 年所發(fā)布的醫(yī)改文件之中，也提出了DRG 醫(yī)保支付方式對(duì)于提升我國醫(yī)保質(zhì)量的關(guān)鍵作用。

（二）DRG 醫(yī)保支付方式的主要特征

以DRG 醫(yī)保支付方式所具備的特征來說，則主要體現(xiàn)在以下內(nèi)容之中：其一，全覆蓋性。在構(gòu)建DRG醫(yī)保支付制度之后，能夠?qū)⑷炕颊哂枰苑诸悾瑢⑷繚M足條件的患者列入至DRG 醫(yī)保支付之中，防范風(fēng)險(xiǎn)問題的發(fā)生。其二，成本一致性。DRG 組具備成本數(shù)據(jù)計(jì)算的重要權(quán)重。舉例來說，某DRG 組的實(shí)際成本恰好與所有病例之平均成本之間處在一致的狀態(tài)之中，那么就能夠?qū)?quán)重確定為1，在引進(jìn)權(quán)重這一概念之后，則可表現(xiàn)出不同DRG 組之間的成本關(guān)系，也能夠合理的劃分單位成本、以及界定成本等相應(yīng)的概念。其三，動(dòng)態(tài)性調(diào)控。在運(yùn)用DRG 支付方式的過程之中，可針對(duì)CMI 來體現(xiàn)出救治工作開展的真實(shí)情況，動(dòng)態(tài)化的調(diào)控各項(xiàng)支付費(fèi)用，使得患者級(jí)別劃分能夠更為具備合理性。其四，可比較性。在標(biāo)準(zhǔn)層面上，DRG 支付體系較為一致，因此可利用對(duì)比的方式，判斷資源消耗情況以及臨床相似性，予以適合的比較標(biāo)準(zhǔn)[2]。以上內(nèi)容為DRG 醫(yī)保支付方式所具備的主要特征，而從其特征分析能夠了解到DRG 醫(yī)保支付方式尤為適宜運(yùn)用在現(xiàn)代醫(yī)療領(lǐng)域之中，所以有必要積極引入DRG 醫(yī)保支付方式，并要以諸多可行性的方式切實(shí)促進(jìn)醫(yī)院適應(yīng)DRG 醫(yī)保支付方式之下的績效考核模式[3]。

二、醫(yī)院的績效模式

平衡積分卡雖然是一種目前醫(yī)院廣泛使用的一種管理模式，但其中仍舊存在一些問題，比如，理論環(huán)節(jié)薄弱，表現(xiàn)在客戶、財(cái)務(wù)、內(nèi)部流程、成長四個(gè)維度的互為因果關(guān)系缺乏實(shí)證性；效益滯后而成本超前，平衡積分卡中的四個(gè)層面是存在彼此連接問題的，若想改善財(cái)務(wù)管理，則需要先改善另外三個(gè)方面，而這勢必又會(huì)增加投入，因此，利用平衡積分卡管理首先出現(xiàn)的并非效益，而是需要成本投入，而且，改革也需要一定的時(shí)間。在實(shí)際操作方面，平衡積分卡也存在一定的問題，包括缺乏戰(zhàn)略性指導(dǎo)思想、較難選取、分配指標(biāo)和評(píng)價(jià)指標(biāo)、存在較強(qiáng)的主觀意愿、較難獲取指標(biāo)信息、實(shí)施成本較大。而在DRG 醫(yī)保支付方式下，醫(yī)療保險(xiǎn)品質(zhì)得到監(jiān)管，付費(fèi)方式透明化、公開化，績效促進(jìn)基于DRG 的績效評(píng)價(jià)，而其質(zhì)量檢測又等同于同業(yè)標(biāo)尺。同時(shí)，在醫(yī)院戰(zhàn)略管理中，需要將重點(diǎn)DRG 定義為服務(wù)的主要領(lǐng)域，包括薪酬績效及成本控制。此外，實(shí)行DRG 以后，會(huì)逐步呈現(xiàn)出多個(gè)醫(yī)院聯(lián)合壓低藥品價(jià)格的情況，醫(yī)療費(fèi)用也會(huì)隨之降低，在這種模式下，勢必也會(huì)使醫(yī)院的管理更加透明?？傊?，在DRG 模式下，通過獎(jiǎng)罰措施、調(diào)節(jié)因子、分組相對(duì)權(quán)重等方式，進(jìn)行醫(yī)院績效管理，這是提升醫(yī)療管理水平的一種有效方式。

三、醫(yī)院適應(yīng)DRG 醫(yī)保支付方式下的績效考核模式探索

醫(yī)院適應(yīng)DRG 醫(yī)保支付方式下的績效考核模式探索，主要內(nèi)容體現(xiàn)如下：

（一）強(qiáng)化監(jiān)控，建立成本管理體系

DRG 醫(yī)保支付方式能夠做到轉(zhuǎn)化壓力，降低患者在醫(yī)療費(fèi)用方面的負(fù)擔(dān)以及壓力，能夠由之前的實(shí)報(bào)實(shí)銷制，變?yōu)楫?dāng)前的預(yù)付撥款制，這樣則利于促進(jìn)醫(yī)院實(shí)施精細(xì)化管理。另外，以往所運(yùn)用的粗放型管理模式在實(shí)施過程中若遇醫(yī)保支付的情況，則易于致使產(chǎn)生收入增長，績效明顯降低的狀況，而若在執(zhí)行方面存在問題，則易于導(dǎo)致產(chǎn)生政治約談的狀況，因此積極運(yùn)用DRG 醫(yī)保支付方式十分關(guān)鍵[4]。而在運(yùn)用的過程之中，則務(wù)必要做到強(qiáng)化監(jiān)控，建立成本管理體系，通常而言，醫(yī)院的各項(xiàng)成本一般是由衛(wèi)生用品、檢查費(fèi)和藥品等所組成的，所以醫(yī)院能夠利用于DRG 建立適宜的成本管理體系，這樣則非常利于高效性開展成本控制工作。一方面應(yīng)確定科學(xué)的預(yù)算成本，最為可行、也最能產(chǎn)生效果的成本控制方式，則為在事件出現(xiàn)前針對(duì)相應(yīng)科室的成本支出情況、病種組成等方面，合理化的制定相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，這樣則能夠使得藥物的運(yùn)用更為具備科學(xué)性以及規(guī)劃性[5]。另一方面還應(yīng)強(qiáng)化控制重點(diǎn)項(xiàng)目方面的成本支出，針對(duì)重點(diǎn)項(xiàng)目來說，醫(yī)院能夠針對(duì)于平均數(shù)據(jù)來實(shí)施對(duì)比，明晰其中所存在弊端問題，而后科學(xué)制定出不同病種的材料運(yùn)用以及藥物應(yīng)用方式，做到良好控制成本。除此之外，對(duì)于異常費(fèi)用來說，還應(yīng)實(shí)施追溯與分析，充分了解到高倍率以及低倍率的實(shí)際病例，這樣則利于促進(jìn)資源的良好分配，也可實(shí)施量化的管理方式，合理制定相應(yīng)的預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)。

（二）目標(biāo)管理，促進(jìn)均衡發(fā)展

對(duì)于現(xiàn)代醫(yī)院而言，若想獲得均衡性、良好性的進(jìn)步及發(fā)展，那么則應(yīng)在考核體系中列入平衡計(jì)分卡，并當(dāng)作關(guān)鍵的績效指標(biāo)，同時(shí)還要有的放矢地構(gòu)建目標(biāo)管理體制，除此之外，也應(yīng)針對(duì)相應(yīng)的分類系統(tǒng)，認(rèn)真分類住院的各個(gè)病例。以分類期間的原則來說，則體現(xiàn)在下述內(nèi)容之中：其一，診療手段、病情的實(shí)際嚴(yán)重性和病種。其二，醫(yī)療保險(xiǎn)的類型，根據(jù)醫(yī)保類型將患者的疾病類型分組后付款，這種付款形式的變化可在極大程度上對(duì)于疾病花費(fèi)主體予以轉(zhuǎn)移，醫(yī)院獲得的利潤僅可利用于比固定價(jià)格更為低的形式來予以獲得[6]。所以，對(duì)醫(yī)院來說，若想更好的適應(yīng)DRG 醫(yī)保支付方式下的績效考核模式，那么有必要實(shí)施目標(biāo)管理，促進(jìn)醫(yī)院的均衡發(fā)展，并且還要充分堅(jiān)持貫徹分類期間的相關(guān)原則，以防范消極狀況的發(fā)生，最終則能夠促使醫(yī)院真正適應(yīng)DRG 醫(yī)保支付方式下的績效考核模式，并能夠使得績效考核模式凸顯出顯著的作用，推動(dòng)醫(yī)院獲得更為快速以及持續(xù)性的進(jìn)步和發(fā)展。

（三）積分管理，完善績效激勵(lì)體系

以績效方面的積分管理來說，則包括病種、項(xiàng)目難度、風(fēng)險(xiǎn)和日常工作量等方面的積分，為更好的促進(jìn)醫(yī)院的績效改革，醫(yī)院能夠運(yùn)用多元的積分驅(qū)動(dòng)激勵(lì)方式來加以開展工作，而后再針對(duì)積分卡來積極建立相適合的KPI 績效考核體系，如此則能夠以工作和質(zhì)量管理彼此融合的方式，提升患者對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的整體滿意程度。而在設(shè)計(jì)積分的過程之中，則不可將其和收入之間相掛鉤，這樣則能夠在一定程度上防范政策風(fēng)險(xiǎn)問題的發(fā)生。能夠?qū)⑵浜歪t(yī)保之間密切的進(jìn)行銜接，良好改革及完善DRG 醫(yī)保支付體系[7]。因此，對(duì)于醫(yī)院來說，若想更好的適應(yīng)醫(yī)保支付方式之下的績效考核模式，那么也應(yīng)重視實(shí)施積分管理，積極的去完善績效激勵(lì)體系，從而真正保障績效考核工作的有效性開展，對(duì)于醫(yī)院自身的發(fā)展予以長久性的推動(dòng)。

四、結(jié)語

總而言之，在社會(huì)不斷進(jìn)步及快速發(fā)展的背景之下，人們對(duì)于健康方面的要求與需求也變得越來越多，且越發(fā)的嚴(yán)格，因此，進(jìn)行醫(yī)療改革則顯得至關(guān)重要，對(duì)此就應(yīng)促進(jìn)醫(yī)保支付等方面的大力完善以及改革。而醫(yī)院若想良好滿足增長收入和健康消費(fèi)等方面的要求，那么則應(yīng)積極運(yùn)用DRG 醫(yī)保支付方式。對(duì)于醫(yī)院來說，應(yīng)在確保自身公益性質(zhì)的基礎(chǔ)之下，積極開展好成本管控工作，不斷提升醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)院的可持續(xù)性進(jìn)步及發(fā)展，應(yīng)將事后核算改變?yōu)楫?dāng)前的成本預(yù)測，科學(xué)性地運(yùn)用DRG 醫(yī)保支付方式，盡可能防范醫(yī)療成本浪費(fèi)情況的發(fā)生，從而進(jìn)一步提高醫(yī)院的總體服務(wù)水平，最終使得醫(yī)院的總體收益以及社會(huì)效益等方面均獲得顯著的提升。