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    超聲對(duì)老年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)病變的診斷及療效評(píng)估價(jià)值

    2021-01-13 02:19:14王文己
    臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志 2020年12期
    關(guān)鍵詞:髕上滑膜積液

    柏 青 王文己

    研究[1]表明,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)全球發(fā)病率為0.2%~1.0%,我國發(fā)病率為0.28%~0.41%,多見于40~60 歲女性患者。起病年齡>60 歲的老年RA 會(huì)侵襲膝、掌、肩、指、腕等部位關(guān)節(jié),其中膝關(guān)節(jié)最易受累。老年RA 的癥狀缺乏特異性,易與系統(tǒng)性紅斑狼瘡、骨關(guān)節(jié)炎等疾病混淆,且老年患者機(jī)體功能衰退,常伴有不同程度的心血管疾病,若未及時(shí)診斷并積極治療,不僅會(huì)對(duì)膝關(guān)節(jié)造成不可逆損傷,還可能因心血管、感染及腎功能受損等合并癥而死亡[2]。因此,早期診斷老年RA 尤為重要。目前,超聲、X 線、MRI 均為老年RA 膝關(guān)節(jié)病變的主要診斷方式,其中超聲具有簡便、無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、可重復(fù)性佳、組織分辨率高等優(yōu)點(diǎn),已廣泛應(yīng)用于老年RA 膝關(guān)節(jié)病變的診斷。本研究旨在探討超聲在老年RA膝關(guān)節(jié)病變診斷及療效評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值。

    資料與方法

    一、臨床資料

    選取2018 年6 月至2019 年6 月我院收治的以膝關(guān)節(jié)疼痛為主訴的65 例老年RA 患者(研究組),男27 例,女38 例,年齡60~79 歲,平均(69.74±3.21)歲,病程6~28 個(gè)月,平均(18.39±4.80)個(gè)月;均符合2010 年美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟共同修訂的RA 診斷標(biāo)準(zhǔn)[3],且經(jīng)X 線、CT、超聲及MRI 等影像學(xué)檢查確診。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并心、肝、肺、腎等器官嚴(yán)重功能障礙患者;②年齡<60 歲;③入組前1 個(gè)月內(nèi)接受過藥物治療、手術(shù)治療、免疫治療;④血液系統(tǒng)疾病、先天性膝關(guān)節(jié)畸形及惡性腫瘤患者;⑤合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡、骨關(guān)節(jié)炎等疾病患者。另選35 例同期體檢正常的老年人為對(duì)照組,男15 例,女20 例,年齡62~80 歲,平均(69.78±3.22)歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員批準(zhǔn),所有受檢者均知情同意。

    二、儀器與方法

    1.超聲檢查:使用GE Voluson E 8 彩色多普勒超聲診斷儀,探頭頻率6.0~13.5 MHz。受檢者取仰臥位,屈膝30°~45°,將探頭縱向置于髕骨上端,觀察并記錄膝關(guān)節(jié)髕上囊積液和滑膜厚度。然后囑受檢者盡量屈膝90°,將探頭橫向置于髕骨上端,觀察并記錄股骨側(cè)軟骨厚度。記錄兩組滑膜內(nèi)彩色血流信號(hào)、髕上囊積液厚度、滑膜厚度、髁間軟骨厚度,以及膝關(guān)節(jié)內(nèi)彩色血流分級(jí)、髕上囊積液分級(jí)、滑膜厚度分級(jí)等情況。研究組患者于治療3個(gè)月后復(fù)查超聲,比較治療前后上述指標(biāo)的差異。

    2.治療方法:研究組患者均接受3 個(gè)月抗風(fēng)濕病藥物聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化治療:口服甲氨蝶呤片(通化茂祥制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字:H22022674),每次5~10 mg,每日1 次,每周1~2 次;口服來氟米特(蘇州長征-欣凱制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字:H20000550),每次20 mg,每日1 次;口服柳氮磺吡啶(上海信誼嘉華藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字:H31020557),每次0.5 g,每日3 次。配以非甾體抗感染藥:口服扶他林(北京諾華制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字:H10980297),每次75 mg,每日1 次;并遵醫(yī)囑補(bǔ)充維生素D和鈣劑。

    3.超聲分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[4]:①膝關(guān)節(jié)內(nèi)彩色血流分級(jí):0 級(jí),無彩色血流信號(hào);Ⅰ級(jí),可見少量點(diǎn)狀彩色血流信號(hào);Ⅱ級(jí),可見較多點(diǎn)狀、短線狀彩色血流信號(hào);Ⅲ級(jí),可見豐富網(wǎng)狀、樹枝狀彩色血流信號(hào)。②髕上囊積液分級(jí):0 級(jí),無積液;Ⅰ級(jí),積液厚度≤5 mm;Ⅱ級(jí),5 mm<積液厚度≤10 mm;Ⅲ級(jí):積液厚度>10 mm。③滑膜厚度分級(jí):0 級(jí),厚度<2 mm;Ⅰ級(jí),2 mm≤厚度<5 mm;Ⅱ級(jí),5 mm≤厚度≤9 mm;Ⅲ級(jí),厚度>9 mm。以上3個(gè)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)任一個(gè)呈Ⅰ級(jí)及以上即可診斷為膝關(guān)節(jié)病變。

    4.療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn):①自覺臨床疼痛癥狀評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[5]?;顒?dòng)障礙、關(guān)節(jié)腫痛、晨僵等癥狀顯著緩解為明顯改善,癥狀較治療前有所減輕為緩解,癥狀較治療前無變化或加重為無明顯變化。②停藥復(fù)發(fā)指治療前后28 個(gè)關(guān)節(jié)疾病活動(dòng)分?jǐn)?shù)評(píng)分[6](△DAS28)≤0.6 分,以超聲檢查未見滑膜內(nèi)彩色血流信號(hào)為治療有效,反之為無效。分析研究組治療后自覺臨床疼痛癥狀情況和停藥后復(fù)發(fā)情況。

    三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    結(jié) 果

    一、兩組超聲檢查情況

    研究組65 例患者共130 個(gè)膝關(guān)節(jié),超聲檢出108 個(gè)發(fā)生病變,檢出率83.08%(108/130)。研究組61 例患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)探及彩色血流信號(hào),Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)血流信號(hào)所占比例均高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。研究組114 例患者存在不同程度髕上囊積液,Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)髕上囊積液所占比例均高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05);研究組106 例患者滑膜厚度增厚,Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)滑膜增厚所占比例均高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。研究組患者髕上囊積液厚度和滑膜厚度與對(duì)照組比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),而髁間軟骨厚度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

    表1 兩組超聲檢查情況比較

    二、研究組治療前后超聲檢查情況

    1.治療后,研究組患者髕上囊積液厚度和滑膜厚度均較治療前明顯減小,彩色血流信號(hào)減少(均P<0.05);而髁間軟骨厚度無明顯變化。

    2.治療后,研究組患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)彩色血流分級(jí)、髕上囊積液分級(jí)、滑膜厚度分級(jí)中0級(jí)占比均較治療前升高(均P<0.05),而Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)占比均較治療前降低,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見圖1和表2。

    圖1 研究組一67歲男性患者治療前后超聲圖像

    表2 研究組治療前后超聲檢查情況比較

    三、研究組治療后自覺臨床疼痛癥狀和停藥后復(fù)發(fā)情況

    研究組65 例患者治療后,45 例自覺臨床疼痛癥狀明顯改善,13例緩解,7例無明顯變化;停藥后復(fù)發(fā)3例,再次治療后均得以改善。

    討 論

    老年RA 是一類主要表現(xiàn)為全身性關(guān)節(jié)軟骨損傷及滑膜炎癥的疾病。早期老年RA 患者由于臨床癥狀無特異性,難以確診,導(dǎo)致不能及時(shí)得到治療,加重膝關(guān)節(jié)病變,影響日常生活,且老年人身體機(jī)能下降,常合并基礎(chǔ)疾病,治療過程長,給患者造成較大困擾[7]。目前老年RA 的診斷手段包括實(shí)驗(yàn)室檢查、臨床病史及影像學(xué)檢查等,超聲作為一種常用的影像學(xué)檢查手段,診斷骨關(guān)節(jié)病變的敏感性與MRI相當(dāng),且具有價(jià)廉、可重復(fù)性佳、組織分辨率高、可清晰顯示病灶血流特征的優(yōu)點(diǎn),因此在診斷老年RA患者各種關(guān)節(jié)病變中應(yīng)用廣泛。

    本研究中,65 例老年RA 患者超聲共檢出108 個(gè)病變膝關(guān)節(jié),診斷準(zhǔn)確率為83.08%,較以往研究[8]結(jié)果偏低,可能與本研究納入病例數(shù)較少有關(guān)。而在超聲圖像特征中,RA 患者膝關(guān)節(jié)滑膜內(nèi)的彩色血流信號(hào)增加,考慮原因?yàn)榛?nèi)血管異常增生和血管翳形成;髕上囊積液厚度增加則是由于炎癥反應(yīng)產(chǎn)生大量炎性因子并滲出,使關(guān)節(jié)腔中液體量異常增加;滑膜增厚可能與病情進(jìn)展過程中滑膜表面光滑程度改變,出現(xiàn)絨毛樣突起有關(guān)[9]。以上均表明超聲可準(zhǔn)確診斷老年RA 患者早期膝關(guān)節(jié)病變,與胡青茂等[10]研究結(jié)論一致。此外,本研究還發(fā)現(xiàn),對(duì)照組均未見滑膜內(nèi)彩色血流信號(hào),髕上囊未見積液,滑膜厚度正常(分級(jí)均為0級(jí)),而研究組患者可見明顯血流信號(hào),并出現(xiàn)不同程度的髕上囊積液和滑膜增厚,提示研究組患者病情處于活動(dòng)期,為臨床診斷提供了參考依據(jù)。

    本研究通過觀察研究組患者3個(gè)月標(biāo)準(zhǔn)化藥物治療前后髕上囊積液厚度、滑膜厚度、滑膜內(nèi)彩色血流分級(jí)等超聲指標(biāo)的變化,發(fā)現(xiàn)治療前膝關(guān)節(jié)髕上囊積液厚度和滑膜厚度均明顯增厚,滑膜內(nèi)彩色血流豐富,而治療后髕上囊積液厚度和滑膜厚度均減小,滑膜內(nèi)彩色血流亦明顯減少(均P<0.05),說明臨床療效顯著。究其原因:超聲血流信號(hào)和滑膜炎病理表現(xiàn)具有高度一致性,即患者處于活動(dòng)期時(shí)髕上囊積液顯著增多,伴明顯滑膜增厚,且增厚滑膜中血流信號(hào)豐富;而治療后滑膜炎癥狀得到控制,關(guān)節(jié)腔內(nèi)滲出液顯著減少,增厚的滑膜逐漸變薄,滑膜內(nèi)血流信號(hào)逐漸消失,提示超聲能通過檢測病變膝關(guān)節(jié)的髕上囊積液厚度、滑膜厚度及血流信號(hào)來評(píng)估臨床療效,與以往研究[11]結(jié)論一致。此外,研究組治療后大部分患者(58 例)臨床疼痛癥狀有所改善,僅少數(shù)患者(7 例)無明顯變化,考慮與患者病程較長、年齡較大有關(guān)。另有3例患者停藥后復(fù)發(fā),經(jīng)治療后得到改善,表明RA雖無法治愈,但可完全控制,臨床應(yīng)規(guī)范治療并定期監(jiān)測隨訪。

    綜上所述,通過檢測膝關(guān)節(jié)髕上囊積液厚度、滑膜厚度及血流信號(hào)變化等超聲指標(biāo)可早期診斷老年RA 患者的膝關(guān)節(jié)病變,并可評(píng)估其療效,值得臨床推廣應(yīng)用。

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