王孟庸治療過(guò)敏性紫癜性腎炎經(jīng)驗(yàn)管窺

黃艷瓊 汪棟材 趙恒俠 劉雪梅 張學(xué)文

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，廣東深圳518033； 2.深圳市中醫(yī)院，廣東深圳518033；3.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西咸陽(yáng)712000）指導(dǎo)：王孟庸

過(guò)敏性紫癜性腎炎（Henoch-schonlein purpura nephritis，HSPN），是因過(guò)敏性紫癜引起腎臟損害的一類(lèi)繼發(fā)性腎臟疾病，是一種以小血管炎為主要病變的系統(tǒng)性血管炎，臨床癥狀既有過(guò)敏性紫癜的表現(xiàn)，又有腎臟損害方面的表現(xiàn)，主要癥狀為皮膚紫癜、腹痛、關(guān)節(jié)疼痛、蛋白尿、血尿，或伴有血壓增高、水腫等表現(xiàn)的一系列癥候群。本病好發(fā)于兒童及青少年，但成年人HSPN的發(fā)病率也在逐年上升，男性多于女性，男女比例為1.5∶1[1]。

王孟庸教授是國(guó)家名老中醫(yī)藥專(zhuān)家、廣東省名中醫(yī)，她領(lǐng)導(dǎo)建設(shè)的全國(guó)名老中醫(yī)藥專(zhuān)家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目“王孟庸工作室”已于2016年通過(guò)國(guó)家級(jí)驗(yàn)收。王孟庸教授早年師從近代名醫(yī)姚正平先生，現(xiàn)已從醫(yī)60余載，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，擅長(zhǎng)治療腎臟疾病、內(nèi)分泌疾病及其他內(nèi)科雜病，診療過(guò)程在繼承先師學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，還有自己獨(dú)到的見(jiàn)解，遣方用藥亦師古而不泥古，收效顯著。筆者有幸在旁侍診，獲益良多，現(xiàn)將其治療過(guò)敏性紫癜性腎炎的經(jīng)驗(yàn)整理于下。

1 病因病機(jī)認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)史上并無(wú)“過(guò)敏性紫癜性腎炎”的病名，但根據(jù)其主要臨床表現(xiàn)可將其歸屬于“血證”“斑疹”“肌衄”“葡萄疫”“水腫”“尿血”等范疇。王老認(rèn)為，過(guò)敏性紫癜性腎炎的發(fā)生主要與影響人體氣血運(yùn)行的因素密切相關(guān)，內(nèi)外之因共同作用于人體，使氣血運(yùn)行失序，血溢脈外發(fā)為本病?！端貑?wèn)·評(píng)熱病論》：“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛?！北静『冒l(fā)于兒童及青少年，尤其是過(guò)敏體質(zhì)的兒童，王老認(rèn)為，從中醫(yī)學(xué)的角度，稟賦不足為本病之根本，又以肺脾腎三臟虧損為主。腎藏精，為先天之本，脾胃化生氣血，為后天之本，二者相輔相成，正氣充盛，邪不可干。若脾腎稟賦不足，先天之根不穩(wěn)，后天之本不充，正氣孱弱，不堪邪擾，面對(duì)虛邪賊風(fēng)，或僅進(jìn)食某些食物、接觸某些特定物質(zhì)等較之常人而言易反應(yīng)“亢盛”。再者，“脾統(tǒng)諸經(jīng)之血”，肺“總攝一身之氣”，而氣為血之帥，氣虛不攝、氣滯血瘀均可導(dǎo)致血不循于脈內(nèi)。若再感受風(fēng)、熱、濕等實(shí)邪，或邪熱入里，或外邪入里化熱，或進(jìn)食辛辣燥熱之品，熱伏營(yíng)血，迫血妄行，血液溢于脈外，滲出于肌腠故見(jiàn)皮膚紫癜；滲出于胃腸則見(jiàn)腹痛、便血；滲出于關(guān)節(jié)，則見(jiàn)關(guān)節(jié)腫痛；腎絡(luò)受損，則見(jiàn)尿血。

王老認(rèn)為，本病與肺、脾、腎三臟稟賦不足，功能受損相關(guān)，病位在血分，病理因素早期多以血熱為患，久之不可忽視瘀血為患。本病病因多端，病性虛實(shí)夾雜，本虛標(biāo)實(shí)，加之環(huán)境、藥物等個(gè)體化因素的影響，往往導(dǎo)致病情反復(fù)，遷延難愈。

2 臨證治療思路

2.1 固本培元，以養(yǎng)正氣

2.1.1 從腎入手，調(diào)理陰陽(yáng) 腎為水火之宅，腎陰腎陽(yáng)為臟腑陰陽(yáng)之根本。腎之稟賦不足，腎氣不固，封藏之功受損，加之實(shí)邪所致腎絡(luò)受損，血液、蛋白等精微物質(zhì)外泄，過(guò)敏性紫癜性腎炎患者可見(jiàn)蛋白尿、血尿；腎主水液之生理功能受損，則可見(jiàn)水腫、血壓偏高等表現(xiàn)。雖然近年來(lái)激素治療HSPN存在一定的爭(zhēng)議，但激素及免疫抑制劑仍較廣泛地應(yīng)用于HSPN的臨床治療，尤其是急性期、重型HSPN的患者。王老多年來(lái)根據(jù)患者服用激素后機(jī)體的反應(yīng)進(jìn)而從中醫(yī)學(xué)角度判斷激素的性味歸經(jīng)及作用，她認(rèn)為激素為“純陽(yáng)”，主要入腎，在早期應(yīng)用大劑量激素沖擊治療階段，激素往往取代真陽(yáng)扮演“壯火”的角色，然“壯火食氣”，火熱傷津耗液，此期患者往往出現(xiàn)亢奮，咽干顴紅，虛煩少寐，食欲奇亢，手足心熱，臉部痤瘡，或頭暈耳鳴，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)躁動(dòng)（王老稱(chēng)之為“激素脈”）等陰虛火旺的表現(xiàn)。腎臟寓真陰而涵真陽(yáng)，“五臟六腑之陰，非腎陰而不能滋助”，此時(shí)王老常以知柏地黃丸為基礎(chǔ)方滋陰降火，調(diào)理陰陽(yáng)，常用藥物：龜版、鱉甲、女貞子、墨旱蓮、熟地、懷牛膝、桑寄生、制何首烏等以滋補(bǔ)真陰，黃柏、知母等以制偏亢之陽(yáng)。王老認(rèn)為此期中醫(yī)藥治療的目的是根據(jù)中醫(yī)特有的整體觀念及辨證論治，調(diào)理人體之陰陽(yáng)，盡可能地使激素發(fā)揮其治療作用，同時(shí)又預(yù)防和緩解其副作用，減少并發(fā)癥。至激素鞏固穩(wěn)定階段，氣隨液脫，則發(fā)展為氣陰兩傷，此時(shí)王老常以太子參、沙參、麥冬、天冬、石斛、五味子、山藥、黃芪等益氣養(yǎng)陰，同時(shí)酌加紫河車(chē)、龜版、鱉甲等血肉有情之品滋養(yǎng)腎精。王老認(rèn)為此期重點(diǎn)在于鞏固人體正氣，穩(wěn)定激素的治療作用，并預(yù)防外感。到激素撤減階段，病程已久，陰損及陽(yáng)，且激素“壯火”的作用消退，人體之真陽(yáng)不足，故易致陰陽(yáng)兩虛，“五臟六腑之陽(yáng)，非腎陽(yáng)不能溫養(yǎng)”，此期王老每取附片、肉桂、淫羊藿、巴戟天、杜仲、肉蓯蓉、補(bǔ)骨脂、仙茅、枸杞子、菟絲子等補(bǔ)腎陽(yáng)、滋腎陰，溫陽(yáng)之力隨激素的撤減及患者的臨床表現(xiàn)而調(diào)整；見(jiàn)大量泡沫尿，蛋白丟失較甚者，加益智仁、山茱萸、桑螵蛸、覆盆子、芡實(shí)、金櫻子等固精縮尿。王老認(rèn)為此期重點(diǎn)是使人體陰陽(yáng)處于動(dòng)態(tài)平衡，陰平陽(yáng)秘，平穩(wěn)過(guò)渡，防止因激素撤減病情出現(xiàn)加重或反跳。

2.1.2 益肺健脾，調(diào)攝氣血 肺主氣，朝百脈，在外為皮毛，主管人體第一道屏障，肺氣充沛，機(jī)體氣機(jī)升降出入、血液運(yùn)行有序，皮毛、肌腠固秘而邪無(wú)所入。脾為氣血化生之源，主統(tǒng)血，脾臟健運(yùn)，則氣血生化有源，血液統(tǒng)攝有權(quán)。加之HSPN患者長(zhǎng)期慢性血液、蛋白等精微物質(zhì)的丟失，久之則易處于“營(yíng)養(yǎng)不良”的狀態(tài)。故王老在臨證治療時(shí)常重視補(bǔ)益脾肺，以調(diào)攝氣血，抓住神疲乏力、氣短、聲低懶言、納差、腹脹、便溏、舌淡苔白、脈細(xì)弱等肺脾不足之癥，常用補(bǔ)中益氣湯、四君子湯為基礎(chǔ)方加減。常用藥物如黃芪、白術(shù)、茯苓、黨參、五味子、太子參、山藥、黃精等健脾益肺；食欲欠佳者選炒麥芽、雞內(nèi)金、神曲、焦山楂等以健脾助運(yùn)，化生氣血滋補(bǔ)后天；食欲亢進(jìn)者，加石膏、知母、梔子，或少佐黃連清胃瀉火；若見(jiàn)皮膚瘙癢，脘腹痞脹，口黏膩，舌淡胖、苔黃厚膩，脈滑數(shù)等濕熱壅盛、外蘊(yùn)皮膚之癥者，常用薏苡仁利濕兼健脾，蒼術(shù)燥濕兼運(yùn)脾，車(chē)前子、車(chē)前草、藿香等清熱利濕；腹脹痞滿甚者，常選砂仁、厚樸、枳實(shí)以理氣寬腸；肺脾陰虛者，選沙參、麥冬、石斛、黃精、玉竹等養(yǎng)肺胃之陰。此外，王老在長(zhǎng)期臨證觀察總結(jié)中發(fā)現(xiàn)，健脾類(lèi)藥物能讓過(guò)敏性紫癜性腎炎患者在蛋白尿改善之前使血漿白蛋白提高至正常，說(shuō)明通過(guò)健脾能改善脾腎吸收合成蛋白的功能，改善“蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良”的情況，從而進(jìn)一步改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、生存質(zhì)量。

2.2 祛除實(shí)邪，攘外安內(nèi)

2.2.1 祛風(fēng)通絡(luò)，止血消斑 “風(fēng)為百病之長(zhǎng)”，六淫致病，多兼風(fēng)邪；風(fēng)亦可內(nèi)生，或血熱生風(fēng)，或陰虛動(dòng)風(fēng)；風(fēng)邪善行數(shù)變，病癥變化多端，易襲陽(yáng)位，HSPN臨床癥狀復(fù)雜多樣，累及肌膚腠理、胃腸、關(guān)節(jié)、腎臟，病情進(jìn)展快，皮膚紫癜呈游走性，且多局限于四肢伸側(cè)，反復(fù)無(wú)常，可數(shù)日而愈，亦可纏綿難愈，均體現(xiàn)了風(fēng)邪致病的特點(diǎn)。故風(fēng)邪為本病急性發(fā)作期主要的致病因素之一。若見(jiàn)發(fā)熱惡寒，咽喉疼痛，鼻塞流涕，肌肉酸痛，繼而出現(xiàn)皮膚紫斑，色鮮紅，壓之不褪色，舌紅、苔薄黃，脈浮數(shù)等風(fēng)熱侵襲之癥者，常用藥物：金銀花、連翹、荊芥穗、防風(fēng)、薄荷、牛蒡子等疏風(fēng)清熱解表；若見(jiàn)陰虛風(fēng)動(dòng)者，選龜版、鱉甲、枸杞子、菟絲子、女貞子、墨旱蓮、白芍等滋陰息風(fēng)；熱盛動(dòng)風(fēng)者，加天麻、鉤藤、羚羊角、生地、水牛角、丹皮、赤芍、梔子等平肝息風(fēng)，清熱涼營(yíng)；若風(fēng)邪深入脈絡(luò)，見(jiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑時(shí)隱時(shí)現(xiàn)，游走不定等，病情反復(fù)難愈，時(shí)發(fā)時(shí)止者，病深入絡(luò)，王老則主張用性擅走竄入絡(luò)之蟲(chóng)類(lèi)藥以搜風(fēng)通絡(luò)，如蜈蚣、僵蠶、全蝎、地龍、蟬蛻等。

2.2.2 清熱解毒，涼血止血 血遇熱則行，遇寒則凝，《景岳全書(shū)·血證》亦謂：“血本陰精,不宜動(dòng)也,而動(dòng)則為病；血主營(yíng)氣，不宜損也，而損則為病。而動(dòng)者多由于火，火盛則逼血妄行；損者多由于氣，氣傷則血無(wú)以存?！盵2]外感濕熱毒火，或七情所傷，郁而化熱，或嗜食辛辣厚味，滋生內(nèi)熱，或久病耗傷陰精，陰虛火旺，均可致血分有熱，熱迫血行?？梢?jiàn)皮膚瘀斑或瘀點(diǎn)，甚則融合成片，色澤鮮紅，或伴便血、尿血，血色鮮紅，或伴腹痛、關(guān)節(jié)疼痛，或有發(fā)熱，或虛煩不眠、潮熱盜汗，口干口渴，大便干結(jié)，舌紅，脈數(shù)。王老常選用梔子、黃芩、生地、水牛角、赤芍、玄參、丹皮、紫草等清熱涼血；見(jiàn)五心煩熱、盜汗等陰虛火旺者，予鱉甲、龜甲等滋陰之品，地骨皮、青蒿清虛熱以涼血；見(jiàn)大便干結(jié)，肛門(mén)灼熱，便血者，加地榆、槐花、槐角入大腸經(jīng)涼血止血；熱傷腎絡(luò)，見(jiàn)尿血，量少而有灼熱感者，加大薊、小薊、白茅根、燈心草走下焦清熱通淋；見(jiàn)關(guān)節(jié)紅腫熱痛，斑疹點(diǎn)點(diǎn)者，選用秦艽、海桐皮、絡(luò)石藤等祛風(fēng)清熱除濕；若血熱夾濕者，則用滑石、車(chē)前子、車(chē)前草、薏苡仁清熱利濕；見(jiàn)皮膚瘙癢者，加白鮮皮、地膚子、椿皮等清熱燥濕止癢。無(wú)論是實(shí)熱或虛熱，“安撫”好妄行之血，則出血止，病情相對(duì)穩(wěn)定。

2.2.3 活血祛瘀，利水滲濕 過(guò)敏性紫癜性腎炎發(fā)展至遷延難愈之時(shí)，滲出之血未能及時(shí)消散，積而成瘀，瘀血日久不散，阻塞、壓迫脈道，血流不暢，溢于脈外，如此循環(huán)反復(fù)，病勢(shì)纏綿。《金匱要略》云：“血不利則為水”，尤在涇對(duì)此亦注：“曰血分者，謂雖病于水，而實(shí)出淤血也”，可見(jiàn)二者互為影響，血瘀可致水停，水停也可致血瘀。水與血均為陰邪，臨證時(shí)常見(jiàn)水瘀互結(jié)之象：面色黧黑，紫癜色紫暗，關(guān)節(jié)腫塊刺痛，或腹痛拒按，或肢體浮腫膚色偏黯，肢體麻木感，或心慌氣短，舌紫黯，或有瘀點(diǎn)，舌底絡(luò)脈曲張，脈澀。對(duì)此王老則秉承《內(nèi)經(jīng)》所載“平治于權(quán)衡，去菀陳莝”的治則，在整體辨證，分清寒熱虛實(shí)的基礎(chǔ)之上，靈活采取活血祛瘀、利水滲濕的治法，瘀血偏重者，以治血藥為主；水飲偏盛者，則以治水藥為主。豬苓湯便是王老常用的治療HSPN水瘀互結(jié)證的基礎(chǔ)方。常用活血化瘀藥物有：當(dāng)歸、桃仁、紅花、丹參、雞血藤等，尤其擅長(zhǎng)以三七為活血化瘀的主藥，因三七化瘀而不傷正，止血而不留瘀。血瘀重者，少佐莪術(shù)以及炮山甲、水蛭等蟲(chóng)類(lèi)藥走竄以深入脈絡(luò)破血逐瘀。常用利水滲濕消腫的藥物有：冬瓜皮、大腹皮、豬苓、澤瀉、茯苓、車(chē)前子等。水腫重者，益氣扶正的前提下，可少佐大黃炭、椒目、葶藶子等加強(qiáng)利水之效，或予桔梗、麻黃以提壺揭蓋。亦常選益母草、澤蘭等既活血又兼利水功效的藥物。因患者本稟賦不足，體質(zhì)羸弱，加之血液、蛋白等精微物質(zhì)的丟失，正氣已虧，精血不足，故雖有瘀血、水飲、濕濁等病理產(chǎn)物的標(biāo)實(shí)存在，在臨證時(shí)仍切記不可一味峻猛攻伐，在辨明虛實(shí)緩急的情況下，不妨盡量選取既能活血又養(yǎng)血，既能利水又健脾的藥物，攻補(bǔ)兼施。

2.3 預(yù)防調(diào)護(hù)，防患未然 本病病因復(fù)雜多端，病情易纏綿反復(fù)，王老常從生活習(xí)慣等方面指導(dǎo)患者預(yù)防調(diào)護(hù)、防患未然。①預(yù)防外感。王老認(rèn)為，HSPN患者，最忌反復(fù)的外感，因外感往往導(dǎo)致病情的加重或反跳，而咽喉為肺衛(wèi)之門(mén)戶，是人體的第一道屏障，故王老在臨證時(shí)必不可少的一步就是查看患者咽喉部情況，一旦出現(xiàn)咽部充血、咽痛咽干等不適，往往就是外感或病情變化的信號(hào)，應(yīng)及早干預(yù)。見(jiàn)咽喉充血、咽痛咽干者，王老擅用錦燈籠這味藥，其具有清熱解毒、利咽喉及通二便之功，現(xiàn)代藥理研究其主要成分具有顯著的抗炎、抗菌的作用，還有利尿及調(diào)節(jié)免疫的作用[3]。不少患者在王老的指導(dǎo)下，每覺(jué)咽痛咽干不適便自行用錦燈籠及羅漢果泡服，療效顯著。而對(duì)于氣虛、容易外感、自汗多的患者，則囑平素服用玉屏風(fēng)散以益氣固表。②重視生活環(huán)境的影響。應(yīng)盡量避免接觸對(duì)罹患本病的患者而言的“病邪”，如某些食物、花粉、藥物等，特別指出避免接觸房屋裝修、喬遷新居時(shí)所產(chǎn)生的氣體、涂料等，此類(lèi)物質(zhì)對(duì)人體尤其是HSPN患者危害極大，王老臨床觀察總結(jié)發(fā)現(xiàn)，不少HSPN患者發(fā)病前或病情加重前均有房屋裝修或喬遷新居的經(jīng)歷。③重視日常保健。HSPN患者稟賦不足為本，機(jī)體對(duì)外界物質(zhì)、外邪的反應(yīng)較之常人易“過(guò)亢”，若病情反復(fù)、病程纏綿更易耗傷正氣，故該類(lèi)患者在生活起居中更應(yīng)重視調(diào)養(yǎng)保健，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》中言：“法于陰陽(yáng)，和于術(shù)數(shù)，飲食有節(jié)，起居有常，不妄勞作”，則“行與神俱”，方能“邪不可干”。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療過(guò)敏性紫癜性腎炎，激素及免疫抑制劑仍占據(jù)重要地位，但也存在一定的不足，其不良反應(yīng)累及神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等方面，如用藥過(guò)程可能出現(xiàn)脫發(fā)、骨髓及性腺抑制、加重腎臟損害等[4]，且病情易反復(fù)。王老認(rèn)為，本病以稟賦不足為本，風(fēng)、熱、瘀等邪實(shí)為標(biāo)，本虛遇標(biāo)實(shí)而發(fā)病，治療上則重視標(biāo)本兼治、預(yù)防調(diào)攝，靈活運(yùn)用補(bǔ)益肺脾腎、祛風(fēng)通絡(luò)、清熱涼血、化瘀利水等治療方法。王老認(rèn)為，中醫(yī)藥治療HSPN的優(yōu)勢(shì)便在于減少、減輕西藥的副作用，增強(qiáng)人體正氣及整體調(diào)理人體氣血陰陽(yáng)，使激素及免疫抑制劑能順利發(fā)揮其治療作用，并能有效防止撤減西藥時(shí)發(fā)生病情反跳，最終改善疾病的預(yù)后和患者的生存質(zhì)量。