游離股前外側(cè)皮瓣聯(lián)合Masquelet技術(shù)在Gustilo Ⅲ型骨折中的療效觀察

常謙，楊良軍，王波，王道德，李品

（六安市人民醫(yī)院骨四科，安徽 六安 237000）

Gustilo Ⅲ型脛腓骨開放性骨折在臨床骨科較為常見，主要因交通事故等直接性外力所造成[1-2]。本研究通過對Gustilo Ⅲ型骨折伴骨缺損患者，采用游離股前外側(cè)皮瓣聯(lián)合Masquelet技術(shù)治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年2月至2020年2月于本院進(jìn)行治療的小腿Gustilo ⅢB、ⅢC 型骨折合并大段骨質(zhì)缺損患者72 例，缺損長度約4～8 cm，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組36例。觀察組男20例，女16例；年齡20～65 歲，平均（42.2±1.1）歲。對照組男19 例，女17 例；年齡21～64歲，平均（41.8±1.3）歲。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。患者均自愿參與本研究并簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合Gustilo Ⅲ型骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)；既往無精神病史；不伴隨嚴(yán)重器質(zhì)性障礙疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有精神疾患；不愿參與本研究；伴隨嚴(yán)重器質(zhì)性障礙疾病。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組應(yīng)用游離股前外側(cè)皮瓣聯(lián)合單純植骨技術(shù)治療。對患者實(shí)施一期清創(chuàng)，徹底清除壞死及污染嚴(yán)重組織，骨折對線后用外固定架固定，按照創(chuàng)面大小剪裁VSD覆蓋創(chuàng)面。待壞死組織界限清晰且創(chuàng)面內(nèi)無明顯感染跡象后，清除壞死組織，切取股前外側(cè)皮瓣修復(fù)創(chuàng)面[3-4]。術(shù)前2周去除外固定架改為支具固定，檢查兩次（間隔1周）炎癥指標(biāo)正常，更換為內(nèi)固定（髓內(nèi)固定為主，靠近關(guān)節(jié)周圍予以鎖定鋼板固定），清理骨折斷端，取大塊髂骨植于骨缺損區(qū)域。

1.2.2 觀察組 觀察組采用游離股前外側(cè)皮瓣聯(lián)合Masquelet技術(shù)治療皮膚軟組織合并骨缺損，主要包括兩個相對獨(dú)立的階段。

第一階段：對患肢實(shí)施一期清創(chuàng)，徹底清除失活及污染嚴(yán)重組織，骨折用多邊外固定架固定，用含抗生素的PMMA[抗生素（萬古霉素）、骨水泥的比例＜1∶5]填充骨缺損，創(chuàng)面用VSD覆蓋創(chuàng)面；待7～10 d組織壞死界限清晰后，清除壞死組織更換PMMA，行股前外側(cè)皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，創(chuàng)面愈合后出院。第二階段：切開誘導(dǎo)膜取出PMMA 時，避免損傷誘導(dǎo)膜，根據(jù)骨折部位更換內(nèi)固定（髓內(nèi)固定為主，靠近關(guān)節(jié)周圍予以鎖定鋼板固定），根據(jù)骨缺損的范圍確定植骨量，一般行自體松質(zhì)骨植骨，骨量不足時可以加入同種異體骨，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，同種異體骨的含量不應(yīng)超過1/3，植骨時還可以加入骨髓穿刺液或骨誘導(dǎo)生長因子促進(jìn)骨愈合，在無張力條件下閉合創(chuàng)面，再次對患肢進(jìn)行穩(wěn)定固定，避免患肢過早負(fù)重，否則會引起骨吸收，導(dǎo)致骨不愈合。

第一、二階段治療間隔時間約4～8 周，第二階段術(shù)前2周去除外固定架改為支具固定，檢查兩次（間隔1 周）炎癥指標(biāo)正常后進(jìn)行第二階段治療。需要注意，取骨部位的選擇主要為髂前上棘、在髓內(nèi)固定開口及擴(kuò)髓時盡量多保留松質(zhì)骨[5-6]。治療過程見圖1。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察比較兩組臨床療效、生活質(zhì)量、AOFAS踝關(guān)節(jié)功能、住院及愈合情況、并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用“±s”表示，予以t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用[n（%）]表示，予以χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組臨床治療總有效率為94.44%，高于對照組的75.00%（P＜0.05），見表1。

圖1 治療過程圖

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為5.56%，低于對照組的22.22%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組生活質(zhì)量比較 與對照組比較，觀察組精神狀態(tài)、生理功能、情感職能、社會功能評分均較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組生活質(zhì)量比較（±s，分）

表3 兩組生活質(zhì)量比較（±s，分）

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)36 36精神狀態(tài)70.46±9.80 63.27±7.18 3.551 0 0.000 4生理功能70.27±9.17 64.24±8.84 2.840 5 0.004 5情感職能70.84±9.24 65.27±7.36 2.829 1 0.004 7社會功能73.64±9.45 63.64±7.24 5.040 1 0.000 0

2.4 兩組AOFAS踝關(guān)節(jié)功能比較 與對照組比較，治療后3個月、6個月、末次隨訪時，觀察組AOFAS踝關(guān)節(jié)功能均較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組AOFAS踝關(guān)節(jié)功能比較（±s）

表4 兩組AOFAS踝關(guān)節(jié)功能比較（±s）

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)36 36 3個月79.7±7.1 72.8±8.0 3.870 5 0.000 1 6個月89.3±6.0 80.4±7.1 5.744 6 0.000 0末次隨訪89.8±4.6 82.1±4.3 7.337 0 0.000 0

2.5 兩組住院及愈合時間比較 與對照組比較，觀察組創(chuàng)面愈合、住院及骨折愈合時間均較短，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組住院及愈合時間比較（±s）

表5 兩組住院及愈合時間比較（±s）

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)36 36創(chuàng)面愈合（d）9.3±1.9 17.7±2.7 15.265 7 0.000 0住院（d）16.2±2.4 30.3±5.1 15.009 3 0.000 0骨折愈合（月）7.5±2.0 8.6±1.7 2.514 4 0.011 9

3 討論

臨床上，Gustilo Ⅲ型脛腓骨開放性骨折會嚴(yán)重影響患者的身體健康，造成其他組織及傷口周圍血管、神經(jīng)等損傷，基于此對患者實(shí)施必要的治療具有重要意義[7]。但是，臨床上手術(shù)治療困難，常伴有血管缺損或損傷的骨外露及廣泛皮膚組織壞死，引起肢體末端血供障礙。當(dāng)前交腿皮瓣、橋式交叉皮瓣等是常用的方式，取健側(cè)小腿供血皮瓣覆蓋創(chuàng)面，但是需二期斷蒂，雙下肢至少需要固定3周，患者會產(chǎn)生較大的痛苦[8]。本研究中，觀察組臨床治療總有效率為94.44%，低于對照組的75.00%（P＜0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為5.56%，低于對照組的22.22%（P＜0.05）；與對照組比較，觀察組精神狀態(tài)、生理功能、情感職能、社會功能評分均較高（P＜0.05）；與對照組比較，治療后3個月、6個月、末次隨訪時，觀察組AOFAS踝關(guān)節(jié)功能均較高（P＜0.05）；與對照組比較，觀察組骨折愈合時間較短（P＜0.05）。

綜上所述，針對Gustilo Ⅲ型骨折患者，采用游離股前外側(cè)皮瓣聯(lián)合Masquelet技術(shù)，在保肢過程中可降低患者的并發(fā)癥發(fā)生率，治療效果顯著，安全性高，加快患者康復(fù)速度，改善AOFAS踝關(guān)節(jié)功能及生活質(zhì)量，縮短住院時間，促進(jìn)患者疾病的早期快速康復(fù)，實(shí)現(xiàn)對Gustilo ⅢB、ⅢC型骨折的保肢治療，具有臨床應(yīng)用價值。