聯(lián)合門靜脈/腸系膜上靜脈切除重建的胰十二指腸切除術(shù)治療胰腺癌的臨床探討

齊建軍

（遼寧省朝陽(yáng)市第二醫(yī)院普外科，遼寧 朝陽(yáng) 122000）

作為臨床多發(fā)性消化系統(tǒng)惡性腫瘤，胰腺癌早期臨床癥狀缺乏典型性，病情確診時(shí)通常已處于疾病中晚期，導(dǎo)致患者錯(cuò)過(guò)最佳手術(shù)時(shí)機(jī)[1]。胰腺癌病變組織容易侵犯門靜脈及淋巴結(jié)，由于腫瘤生物學(xué)特性及解剖位置的特殊性，造成手術(shù)切除難度明顯加大，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯升高，不但影響手術(shù)治療效果，也會(huì)加重患者心理壓力及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此，必須為患者提供具有較高安全性和可靠性的治療方式，改善患者預(yù)后[2-3]。聯(lián)合血管切除重建有助于延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，選取本院收治的102 例胰腺癌患者為研究對(duì)象，探討和評(píng)價(jià)患者應(yīng)用聯(lián)合門靜脈/腸系膜上靜脈切除重建胰十二指腸切除術(shù)的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年3月至2018年9月本院收治的胰腺癌患者102例，通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組51例。觀察組男29 例，女22 例；年齡23～86 歲，平均（52.34±1.25）歲。參考組男30 例，女21 例；年齡21～84 歲，平均（53.21±1.28）歲。兩組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)合臨床表現(xiàn)，經(jīng)MRI、CT 等檢查結(jié)果確診；臨床癥狀主要表現(xiàn)為消瘦、食欲減退、上腹疼痛、黃疸等；患者病情穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并臟器或者腹膜轉(zhuǎn)移患者；腫瘤侵犯腸系膜主動(dòng)脈患者；伴有手術(shù)禁忌證患者；哺乳期或妊娠期患者；重度精神異?；颊?。

1.2 方法 參考組患者采用常規(guī)手術(shù)切除，全身麻醉后探查腫瘤具體部位并于右側(cè)肋緣下以及腹部正中部位做Kocher 切口，探查腫瘤部位、大小及實(shí)際浸潤(rùn)范圍等，分離皮下組織后使腫瘤得到充分暴露并進(jìn)行切除操作，確保腫瘤得到徹底清除后縫合切口[3]。觀察組患者采用聯(lián)合門靜脈/腸系膜上靜脈切除重建的胰十二指腸切除術(shù)，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果及術(shù)中探查結(jié)果對(duì)腫瘤血管是否侵犯及侵犯程度進(jìn)行判定，為腫瘤侵犯門靜脈/腸系膜上靜脈血管周徑＜1/3患者實(shí)施楔形切除修補(bǔ)，為腫瘤侵犯門靜脈/腸系膜上靜脈血管周徑≥1/3 患者實(shí)施受侵血管常規(guī)切除及斷端吻合操作。應(yīng)用動(dòng)脈優(yōu)先入路方式進(jìn)行血管切除，于標(biāo)本切除最后階段切斷門靜脈/腸系膜上靜脈。首先對(duì)懸吊肝總動(dòng)脈及腸系膜上動(dòng)脈進(jìn)行解剖操作，對(duì)腸系膜上動(dòng)脈及腹腔動(dòng)脈之間淋巴、脂肪及結(jié)締組織進(jìn)行清掃，然后結(jié)扎胰十二指腸下動(dòng)脈及內(nèi)含小動(dòng)脈分支，充分游離后顯露腫瘤浸潤(rùn)上下端靜脈，然后切斷周圍臟器及組織與標(biāo)本聯(lián)系，使待切除標(biāo)本通過(guò)腫瘤浸潤(rùn)部位與門靜脈/腸系膜上靜脈相連接，應(yīng)用靜脈阻斷鉗進(jìn)行阻斷處理后切斷門靜脈/腸系膜上靜脈，之后將標(biāo)本移除并切除靜脈上下端，送快速病理切片檢查。應(yīng)用5-0proline線重建靜脈連續(xù)吻合，打結(jié)前先將阻斷鉗松開(kāi)，然后再實(shí)施近端開(kāi)放操作，確保吻合口充分膨脹且空氣及血凝塊隨血液涌出后進(jìn)行遠(yuǎn)端開(kāi)放并打結(jié)。若靜脈切除長(zhǎng)度不超過(guò)4 cm則實(shí)施多能原位重建，若存在較大張力則充分游離靜脈上下端，根據(jù)患者實(shí)際病情決定是否需要松解有結(jié)腸側(cè)腹膜及肝鐮狀韌帶，有助于減少?gòu)埩?。若靜脈切除長(zhǎng)度超過(guò)4 cm，實(shí)施松解操作后若仍存在較大張力則實(shí)施人造血管搭橋術(shù)或靜脈移植。

1.3 觀察指標(biāo) ①記錄并比較兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間；②統(tǒng)計(jì)并比較術(shù)后患者胰瘺、膽瘺、切口感染、胃動(dòng)力障礙、腹腔積液、腹腔出血等并發(fā)癥發(fā)生率，并發(fā)癥總發(fā)生率=并發(fā)癥例數(shù)/總例數(shù)×100%；③對(duì)患者隨訪12個(gè)月，統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后6個(gè)月及術(shù)后1年生存率，生存率=生存例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用“±s”表示，予以t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，予以χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)比較 觀察組患者術(shù)中出血量多于參考組，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均長(zhǎng)于參考組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of clinical indicators between two groups (±s)

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of clinical indicators between two groups (±s)

組別觀察組（n=51）參考組（n=51）t值P值術(shù)中出血量（mL）867.26±139.15 449.67±143.25 5.201＜0.05手術(shù)時(shí)間（min）489.49±76.58 413.17±87.32 4.793＜0.05術(shù)后住院時(shí)間（d）32.56±10.23 21.24±10.26 4.102＜0.05

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為9.80%，低于參考組的19.61%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[n（%）]Table 2 Comparison of postoperative complications between the two groups of patients [n(%)]

2.3 兩組患者術(shù)后生存率比較 術(shù)后6個(gè)月及術(shù)后1年，觀察組生存率均高于參考組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后生存率比較[n（%）]Table 3 Comparison of postoperative survival rates between the two groups [n(%)]

3 討論

胰腺癌屬于臨床多發(fā)性惡性腫瘤，惡性程度較高，患者預(yù)后不佳，且由于具有發(fā)病隱匿等特點(diǎn)，容易侵犯周圍血管及神經(jīng)，手術(shù)治療在胰腺癌治療中具有廣泛應(yīng)用，一旦病灶侵犯門靜脈及腸系膜上靜脈時(shí)會(huì)導(dǎo)致手術(shù)難度明顯增加[4-5]。

胰十二指腸切除術(shù)具有術(shù)中出血量大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高等特點(diǎn)，且門靜脈阻斷后損傷機(jī)體腸道黏膜并易出現(xiàn)腸道水腫淤血、肝臟缺血及細(xì)菌移位等現(xiàn)象，因此，既往在對(duì)胰頭癌進(jìn)行探查時(shí)若腫瘤累及門靜脈及腸系膜上靜脈則放棄根治手術(shù)[6-7]。胰腺癌侵犯門靜脈及腸系膜靜脈并不代表存在腹膜后遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或廣泛轉(zhuǎn)移，無(wú)法有效分離腫瘤及血管并不代表血管受到侵犯，腫瘤靠近門靜脈及腸系膜靜脈，腫瘤生長(zhǎng)導(dǎo)致血管受累并形成炎性粘連[8]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)中出血量多于參考組，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均長(zhǎng)于參考組（P＜0.05）；觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為9.80%，低于參考組的19.61%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。房炯澤等[9]研究中，采用常規(guī)術(shù)式的患者手術(shù)時(shí)間為（377.9±81.2）min、術(shù)中出血量為（663.8±388.2）mL、術(shù)后住院時(shí)間為（18.0±8.0）d，采用聯(lián)合門靜脈/腸系膜上靜脈切除重建的胰十二指腸切除術(shù)的患者手術(shù) 時(shí) 間 為（433.7 ± 88.8）min、術(shù) 中 出 血 量 為（899.2±639.3）mL、術(shù)后住院時(shí)間為（20.8±8.6）d，提示門靜脈/腸系膜上靜脈切除重建的胰十二指腸切除術(shù)存在手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中出血量多及術(shù)后住院時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)，可能會(huì)加大手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，與本研究結(jié)果一致。觀察組術(shù)后6 個(gè)月及術(shù)后1 年生存率均高于參考組（P＜0.05），其中，觀察組術(shù)后6 個(gè)月生存率為92.16%、術(shù)后1 年生存率為66.67%，參考組生存率分別為56.86%、41.18%；郝德彥等[10]研究中，應(yīng)用常規(guī)術(shù)式的患者術(shù)后6 個(gè)月生存率為55.0%，術(shù)后1 年生存率為40.0%，應(yīng)用聯(lián)合門靜脈/腸系膜上靜脈切除重建的胰十二指腸切除術(shù)的患者術(shù)后6 個(gè)月生存率為85.7%，術(shù)后1年生存率為64.3%，提示，聯(lián)合門靜脈/腸系膜上靜脈切除重建的胰十二指腸切除術(shù)有助于延長(zhǎng)患者生存周期，與本研究結(jié)果相符。

綜上所述，胰腺癌患者應(yīng)用聯(lián)合門靜脈/腸系膜上靜脈切除重建的胰十二指腸切除術(shù)可優(yōu)化手術(shù)指標(biāo)，提高手術(shù)療效及治療效果，能降低術(shù)后胰瘺等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，且臨床治療可靠性和安全性較高，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。