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    引導(dǎo)式腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)應(yīng)用于新生兒PICC置管中的效果觀察

    2021-01-12 06:21:10李莉
    當(dāng)代醫(yī)學(xué) 2021年1期
    關(guān)鍵詞:尖端置管心電圖

    李莉

    (江西省婦幼保健院新生兒科重癥監(jiān)護(hù)室,江西 南昌 330006)

    近年來(lái),經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheters,PICC)因操作安全、留置時(shí)間長(zhǎng)、患者靜脈穿刺痛苦輕等優(yōu)勢(shì),在新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房受到廣泛運(yùn)用,且得到絕大多數(shù)家長(zhǎng)的認(rèn)可[1-3]?!睹绹?guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)實(shí)踐指南(2016 年)》針對(duì)新生兒PICC 導(dǎo)管尖端的定位問(wèn)題給出了明確定義,即以上肢靜脈為入路進(jìn)行PICC 置管,要求其尖端位于上腔靜脈、右心房的連接處;以下肢靜脈為入路進(jìn)行PICC 置管,要求其尖端定位于隔膜水平以上的下腔靜脈。如果新生兒PICC 導(dǎo)管尖端異位,便會(huì)誘發(fā)相關(guān)并發(fā)癥(血栓、心包填塞、導(dǎo)管堵塞、肺栓塞、心律失常等),甚至危及新生兒健康安全[4]。所以,如何保證尖端定位的精確性成為當(dāng)前需要解決的重要問(wèn)題。腔內(nèi)心電圖法,因耗時(shí)短、費(fèi)用低、安全性及準(zhǔn)確性高等優(yōu)點(diǎn),成為保證新生兒臨床安全的重要輔助技術(shù)手段[5-7]。本研究旨在探討引導(dǎo)式腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)在新生兒經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管中的應(yīng)用效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料 選取2019 年6 月至2019 年12 月本院收治的92 例PICC 置管新生兒,按照電腦隨機(jī)法分為兩組,各46例。對(duì)照組男26 例,女20 例;胎齡24~40 周,平均(32.0±2.7)周;體質(zhì)量0.55~1.49 kg,平均(1.0±0.2)kg。研究組男24例,女22例;胎齡27~41周,平均(34.0±2.3)周;體質(zhì)量0.57~1.49 kg,平均(1.1±0.2)kg。兩組性別、胎齡、體質(zhì)量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

    納入標(biāo)準(zhǔn):①均為早產(chǎn)兒;②新生兒家屬知曉研究,且自愿參與;③輸液時(shí)間預(yù)計(jì)≥7 d;④輸注藥物為強(qiáng)刺激性藥物、高滲透性藥物等;⑤置管前,體表心電圖可見(jiàn)竇性心律;⑥確定經(jīng)SVC 入路置管。排除標(biāo)準(zhǔn):①存在PICC 置管禁忌證;②合并心理疾患、血液系統(tǒng)疾病等;③因其他原因?qū)е翽 波改變,如心房顫動(dòng)、肺源性心臟病、室上性心動(dòng)過(guò)速、瓣膜性心臟病等。

    1.2 方法

    1.2.1 操作前準(zhǔn)備物品 包括無(wú)菌止血帶、無(wú)菌包裝鱷魚(yú)夾心電導(dǎo)聯(lián)線各1根,輸液接頭、肝素帽各1個(gè),無(wú)菌置管包、1.9 Fr無(wú)導(dǎo)絲PICC導(dǎo)管各1套,無(wú)菌手套、20 mL一次性無(wú)菌注射器各2 副,0.9% 氯化鈉溶液100 mL,無(wú)菌敷貼1 張,床旁心電監(jiān)護(hù)儀1臺(tái),人字形3 M密集型膠帶、明膠海綿各1片。

    1.2.2 操作步驟 對(duì)照組在常規(guī)方法指導(dǎo)下進(jìn)行PICC 置管,即采用體表測(cè)量法,確定導(dǎo)管預(yù)測(cè)置入深度,按照無(wú)菌原則進(jìn)行PICC 置管,以置入預(yù)測(cè)深度為宜;置管后,行常規(guī)床頭X線檢查,明確導(dǎo)管尖端的具體位置。

    研究組采取引導(dǎo)式腔內(nèi)心電圖定位技術(shù),如下:①置管前,在新生兒的左側(cè)及右側(cè)鎖骨下2、3 肋間,左鎖骨中線肋骨下緣黏貼1 個(gè)電極片,再連接心電導(dǎo)聯(lián),觀察心電圖是否正常;②置管中,常規(guī)進(jìn)行新生兒PICC 穿刺,確定穿刺成功后,將導(dǎo)管緩慢送至預(yù)測(cè)長(zhǎng)度,回抽有無(wú)血液,確定導(dǎo)管在靜脈中后,妥善固定;③導(dǎo)管末端外撥1/3 針頭連接轉(zhuǎn)化器的鱷魚(yú)夾,同時(shí)轉(zhuǎn)化器也連接右鎖骨下電極,以便靜脈內(nèi)心電圖、體表心電圖的裝換。另外,導(dǎo)管尾端連接肝素帽,以脈沖式方式向管腔內(nèi)注入20 mL 0.9% 氯化鈉溶液,建立鹽水電極;④觀察腔內(nèi)心電圖P波形態(tài)變化的同時(shí)適當(dāng)調(diào)整導(dǎo)管尖端位置,如若P波達(dá)高峰后出現(xiàn)雙向P波,提示導(dǎo)管進(jìn)入雙側(cè)鎖骨下中線與第2肋間交接處,此時(shí)可使導(dǎo)管尖端到達(dá)最佳位置,固定導(dǎo)管;⑤置管后,常規(guī)進(jìn)行床頭X 線檢查,確定尖端位置。

    1.3 觀察指標(biāo) ①統(tǒng)計(jì)兩組導(dǎo)管尖端一次到位率。以X線檢查結(jié)果為依據(jù),判斷置管后導(dǎo)管尖端的到位情況,即正常位置:導(dǎo)管尖端位于SVC 至CAJ;異常位置:導(dǎo)管尖端位于頸內(nèi)靜脈、腋靜脈、鎖骨下靜脈等;最佳位置:導(dǎo)管尖端位于SVC 下1/3 處至CAJ。一次性到位率=正常位置(%)+最佳位置(%)[8]。②比較兩組置管時(shí)間、穿刺處出血量。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料以“±s”表示,比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示,比較采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組導(dǎo)管尖端一次性到位率比較 研究組導(dǎo)管尖端一次性到位率(95.65%)顯著高于對(duì)照組(80.44%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。

    表1 兩組導(dǎo)管尖端一次性到位率比較[n(%)]Table 1 Comparison of the one-time catheter tip placement rate between the two groups [n(%)]

    2.2 兩組置管時(shí)間、穿刺處出血量比較 研究組患者置管時(shí)間顯著短于對(duì)照組,穿刺處出血量顯著少于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

    表2 兩組置管時(shí)間、穿刺處出血量比較(±s)Table 2 Comparison of the time of tube placement and the amount of bleeding between the two groups (±s)

    表2 兩組置管時(shí)間、穿刺處出血量比較(±s)Table 2 Comparison of the time of tube placement and the amount of bleeding between the two groups (±s)

    組別對(duì)照組(n=46)研究組(n=46)t值P值置管時(shí)間(min)20.63±12.11 3.33±1.21 9.641 0.000穿刺處出血量(mL)1.85±1.39 1.20±1.01 2.566 0.012

    3 討論

    由于新生兒血管條件存在明顯的個(gè)體差異,置管時(shí)易出現(xiàn)導(dǎo)管尖端異位問(wèn)題。以往研究指出,這一情況的發(fā)生與新生兒體表測(cè)量誤差大、竇房結(jié)定位不準(zhǔn)確等原因有關(guān)[9-10]。所以,如何保證新生兒PICC 導(dǎo)管定位的精確性已成為當(dāng)前研究的重點(diǎn)。X線檢查是PICC導(dǎo)管尖端定位的金標(biāo)準(zhǔn),但因新生兒個(gè)體差異,該項(xiàng)檢查僅可用于操作后的驗(yàn)證。

    自1998 年開(kāi)始,德國(guó)麻醉協(xié)會(huì)對(duì)心電圖定位進(jìn)行了合法化,并將其作為一種安全、準(zhǔn)確的選擇方案。近些年,腔內(nèi)心電圖法因?qū)Ч茴^端定位精確而受到廣泛運(yùn)用。有部分研究證實(shí),該技術(shù)能夠避免X線定位無(wú)法及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤而造成的胸腔積液,同時(shí)也可以即時(shí)調(diào)整導(dǎo)管異位,防止靜脈炎、感染等不良后果。腔內(nèi)心電圖法是在PICC 置管期間,選擇導(dǎo)絲/鹽水柱作為腔內(nèi)電極,并代替體表心電圖的右鎖骨下方電極,通過(guò)獲取心房、上腔靜脈等不同部位P波特異性變化,達(dá)到確定導(dǎo)管尖端的最佳位置目的[11-13]。目前,該項(xiàng)技術(shù)因節(jié)省時(shí)間及費(fèi)用、安全可靠、定位精確等優(yōu)勢(shì),被廣泛用于兒科臨床,尤其是兒童重癥監(jiān)護(hù)室[14-15],原因在于即使新生兒上腔靜脈解剖學(xué)有所差異,腔內(nèi)心電圖法仍然可以確保導(dǎo)管頭端精準(zhǔn)到達(dá)最佳部位。

    關(guān)于心電監(jiān)護(hù)儀的導(dǎo)聯(lián)方式,常規(guī)選擇三導(dǎo)聯(lián)法,有助于醫(yī)生清晰觀察心電圖P 波形態(tài)變化。而腔內(nèi)心電圖法的引導(dǎo)方式則是以鹽水柱引導(dǎo)法為首選,與其具有良好的安全性、準(zhǔn)確性等特點(diǎn)有關(guān),即置管過(guò)程中,將柔軟、光滑的導(dǎo)絲置入靜脈內(nèi),能夠利用自身的推送性能、支撐力等特點(diǎn),減少對(duì)內(nèi)壁的切割傷,尤其是J 形導(dǎo)絲的使用,通過(guò)完美導(dǎo)電性能,捕捉細(xì)微心電信號(hào),實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)定位,以及避免損傷心臟、血管,降低心律失常發(fā)生率[16-17]。較導(dǎo)管尖端而言,J 形導(dǎo)絲相對(duì)突出,能有效保證尖端位置的準(zhǔn)確性。所以,認(rèn)為鹽水柱引導(dǎo)腔內(nèi)心電圖可實(shí)時(shí)調(diào)整導(dǎo)管尖端位置,避免出現(xiàn)異位現(xiàn)象。

    朱秀娥等[18]選擇置入PICC 導(dǎo)管的新生兒為對(duì)象,通過(guò)心房?jī)?nèi)心電圖的特異性P波對(duì)導(dǎo)管尖端位置進(jìn)行明確,以保證導(dǎo)管尖端的準(zhǔn)確定位,結(jié)果發(fā)現(xiàn)在新生兒進(jìn)行PICC 置管過(guò)程中使用心房?jī)?nèi)心電圖定位技術(shù),可發(fā)現(xiàn)在心房?jī)?nèi)心電圖上顯示出特異性P波的不同形態(tài),提高導(dǎo)管位置的定位準(zhǔn)確率,以及在不增加新生兒痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)基礎(chǔ)上,可即時(shí)監(jiān)測(cè)導(dǎo)管尖端位置,調(diào)整導(dǎo)管位置,保證導(dǎo)管穿刺及定位的一次性完成,避免X 線對(duì)新生兒的過(guò)量輻射。為此,本研究對(duì)本院PICC置管新生兒開(kāi)展研究,通過(guò)觀察、對(duì)比一次性到位率、置管時(shí)間、穿刺處出血量等指標(biāo)變化,綜合判斷引導(dǎo)式腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)在新生兒PICC置管中的作用價(jià)值。本研究結(jié)果顯示,研究組PICC導(dǎo)管一次性到位率高于對(duì)照組,與文獻(xiàn)[6]結(jié)果一致,表示在引導(dǎo)式腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)指導(dǎo)下,結(jié)合新生兒心電圖P波形態(tài)變化,調(diào)整導(dǎo)管置入位置,再輔以X 線檢查,可進(jìn)一步明確尖端具體位置,促使導(dǎo)管一次性到位。另外,本研究結(jié)果顯示,研究組置管時(shí)間短于對(duì)照組、穿刺處出血量少于對(duì)照組,再次證實(shí)了該項(xiàng)技術(shù)的有效性、安全性,考慮與此項(xiàng)技術(shù)在PICC置管期間實(shí)時(shí)調(diào)整導(dǎo)管尖端定位的同時(shí)能夠有效指導(dǎo)置管后立即進(jìn)行靜脈輸液治療、減少反復(fù)送管及退管所致機(jī)械性摩擦損傷血管內(nèi)皮等原因有關(guān)。由此認(rèn)為,引導(dǎo)式腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)具有良好的推廣價(jià)值,適用于搶救室、重癥監(jiān)護(hù)室。但仍注意以下事項(xiàng):①新生兒各系統(tǒng)臟器發(fā)育尚不完全,特別是竇房結(jié);②呼吸停止、宮內(nèi)窘迫等特殊新生兒的心電圖P 波異常改變,甚至消失;③新生兒煩躁不安、哭鬧等不利于心電信號(hào)的采集[19-20]。

    綜上所述,引導(dǎo)式腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)的應(yīng)用效果尤為顯著,可確保新生兒PICC導(dǎo)管尖端定位的精確性,且出血量少、操作時(shí)間短。建議今后繼續(xù)探究引導(dǎo)式腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)的臨床價(jià)值,以推廣該技術(shù)的廣泛運(yùn)用,提升我國(guó)PICC置管新生兒身心健康發(fā)展水平。

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