萆薢分清飲加減治療小兒尿頻驗(yàn)案三則

滿益娟，戎 萍，孫希煥

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院2018級(jí)碩士研究生，天津 300381；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科，天津 300381）

小兒尿頻為兒科常見臨床病癥，以小便頻數(shù)為主要臨床特征。尿頻屬中醫(yī)“淋證”、“尿頻”范疇。是由于膀胱氣化功能失常，以小便頻數(shù)為特征的疾病，臨床表現(xiàn)為小便頻急，淋瀝不盡。正常學(xué)齡期兒童每日排尿次數(shù)為6～7次，每日排尿量為800～1400mL［1］。尿頻多由于外感濕熱或內(nèi)生濕熱，蘊(yùn)結(jié)下焦，也可因先天稟賦不足，或病后失調(diào)，導(dǎo)致脾腎氣虛，或久病不愈，損傷腎陰而致陰虛內(nèi)熱，諸因所致膀胱氣化功能失常，而致小便頻數(shù)［2］。小兒尿頻可由多種原因?qū)е拢谀蛳蹈腥?、神?jīng)性尿頻、腫瘤、結(jié)石等皆為其因。導(dǎo)師從事兒科診療多年，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)患兒不同病因及臨床表現(xiàn)，選方用藥?kù)`活，選用萆薢分清飲加減治療小兒尿頻，每獲良效。萆薢分清飲首載于《楊氏家藏方》卷九，原方由萆薢、石菖蒲、烏藥、益智仁組成。方中萆薢入肝、膀胱經(jīng)，利濕去濁，石菖蒲化濕去濁，并可祛除膀胱之虛寒，益智仁可溫腎助陽(yáng)，縮小便，止尿頻，烏藥溫腎行氣。諸藥合用，溫腎利濕，分清化濁。導(dǎo)師以萆薢分清飲為基礎(chǔ)方，根據(jù)不同臨床表現(xiàn)，用補(bǔ)中益氣湯、八正散、溫膽湯等方加減化裁，常取得滿意療效?，F(xiàn)將導(dǎo)師應(yīng)用萆薢分清飲加減治療小兒尿頻驗(yàn)案介紹如下。

1 臨床病案

案1：李某，男，4歲，主因“小便頻數(shù)5日”就診。平素易感，納呆，5日前出現(xiàn)小便頻數(shù)，2～3min1次，日常活動(dòng)受限，無(wú)尿急尿痛，白天為甚，尿量少，色清，單日總尿量正常，入眠后尿頻消失，無(wú)遺尿，無(wú)口渴盜汗，食欲欠佳，寐欠安，大便稀。查體示：神倦體瘦，面色?白，欠光澤，舌淡苔薄膩，脈細(xì)。輔助檢查示血常規(guī)、尿常規(guī)、雙腎彩超均無(wú)明顯異常。腰椎正側(cè)位X線示腰椎未見明顯異常。診斷為尿頻，證屬脾腎兩虛型。藥用萆薢10g，石菖蒲10g，烏藥6g，益智仁10g，黨參10g，黃芪10g，白術(shù)10g，陳皮10g，柴胡3g，升麻5g，煅龍骨20g（先煎），煅牡蠣20g（先煎），補(bǔ)骨脂10g，山藥15g，枳殼10g，砂仁6g，甘草6g。7劑，水煎服，日1劑。避風(fēng)寒，忌生冷。二診：尿頻較前明顯好轉(zhuǎn)，10～20min1次，家長(zhǎng)訴食欲仍欠佳，大便可，舌淡苔白，脈平。予上方加六神曲10g，焦山楂10g。三診，尿頻較前減輕，活動(dòng)時(shí)1～2h1次，量可，余無(wú)不適，納欠佳，寐可，大便可，且面色較前好轉(zhuǎn)，舌淡紅苔白，脈平。繼服上方7劑，用法同前。四診，已無(wú)尿頻，每日尿量可，無(wú)其他明顯不適，舌淡紅苔白，脈平。予上方繼服7劑，3個(gè)月后隨訪尿頻未再發(fā)作。

按：患兒尿頻僅白天出現(xiàn)，入眠后消失，輔助檢查均無(wú)明顯異常，根據(jù)其病史及臨床表現(xiàn)，可診斷為神經(jīng)性尿頻。小兒本臟腑嬌嫩，形氣未充，且自幼易感，平素食欲不振，大便稀，查體神倦體瘦，為脾氣不足，健運(yùn)失司之故。且脾主受納和運(yùn)化，使水谷精微化生氣血，既能升清，又能降濁，脾氣虧虛，運(yùn)化失健，水液輸布失常，則可致小便頻數(shù)?！巴聊苤扑?，腎主水液代謝也要受到脾土制約。且小兒腎常虛，腎氣虛則下元不固，脾腎兩虛，氣不化水，故而小便頻數(shù)，治宜補(bǔ)脾益氣，升提固攝，方用萆薢分清飲合補(bǔ)中益氣湯加減。方中萆薢利濕化濁，石菖蒲、烏藥?kù)畎螂滋摵?，助萆薢分清化濁，膀胱虛寒除，則小便自止；益智仁溫腎陽(yáng)而縮小便，煅龍骨、煅牡蠣收斂固澀而止小便，補(bǔ)骨脂滋補(bǔ)肝腎，溫腎助陽(yáng)，山藥平補(bǔ)三陰、補(bǔ)腎健脾，黃芪補(bǔ)中益氣，黨參、白術(shù)健脾益氣，陳皮、枳殼理氣，升麻、柴胡升舉下陷之清陽(yáng)，砂仁以防止滋膩，甘草既能補(bǔ)脾益氣又可調(diào)和諸藥。諸藥合用，使脾氣得健，腎氣得固，水液輸布正常。二診時(shí)患兒尿頻較前減輕，食欲仍欠佳，故予六神曲、焦山楂健脾和胃。三診時(shí)患兒尿頻較前明顯減輕，食欲較前好轉(zhuǎn)，四診時(shí)尿頻消失，囑繼服7劑以固其效。

案2：黃某，女，4歲。2周前外出游泳后出現(xiàn)尿頻，每日可達(dá)數(shù)十次，每次尿量較少，淋漓澀痛，伴外陰瘙癢，夜間仍有尿頻，食欲尚可，寐欠安，大便干。舌紅苔黃膩，脈數(shù)。查體示外陰稍紅，無(wú)異常分泌物。輔助檢查血常規(guī)未見明顯異常，尿常規(guī)示白細(xì)胞1+，余無(wú)明顯異常。尿培養(yǎng)示細(xì)菌生長(zhǎng)雜，疑有污染菌。泌尿系彩超示未見明顯異常。請(qǐng)婦科會(huì)診后提示“外陰炎”。診斷為淋證，證屬濕熱下注型。藥用萆薢10g，石菖蒲15g，烏藥6g，益智仁10g，茯苓10g，通草6g，瞿麥10g，萹蓄10g，車前子10g，酒大黃3g，六一散10g。7劑，水煎服，日1劑。并予中藥外洗方：苦參10g，蛇床子10g，地膚子10g，黃柏10g，龍膽草10g，夏枯草15g，魚腥草15g。7劑，外用，日1劑。囑注意患兒個(gè)人衛(wèi)生，適當(dāng)清洗外陰部，禁用紙巾擦拭外陰，每日更換內(nèi)褲，沸水煮洗內(nèi)褲。多飲水，清淡飲食。二診：家長(zhǎng)訴尿頻較前明顯改善，每日約10余次，仍偶有尿痛，食欲欠佳，大便可。查體示外陰及尿道口未見明顯異常，復(fù)查尿培養(yǎng)未見明顯異?！，F(xiàn)大便正常，故予上方去大黃，加淡竹葉5g，赤芍10g，金銀花6g，陳皮10g，枳殼10g，焦檳榔10g。外洗方繼前。7劑，用法同前。三診，偶有尿頻，食欲較前好轉(zhuǎn)，且面色較前好轉(zhuǎn)，上方繼服7劑以固其效。3個(gè)月后隨訪排尿正常，尿頻未再出現(xiàn)。

按：患兒為外陰不潔導(dǎo)致外陰紅腫，小便淋漓澀痛，為泌尿系感染所致的小兒尿頻。在治療時(shí)，不僅用口服中藥湯劑，而且聯(lián)合中藥外洗方，標(biāo)本兼治。外洗方使藥物直達(dá)患處，方中苦參、蛇床子、地膚子清熱利濕、殺蟲止癢，黃柏、龍膽草清熱燥濕，夏枯草、魚腥草清熱解毒消腫。諸藥合用，清熱利濕，消腫止癢。小兒因外陰不潔，濕熱蘊(yùn)結(jié)于膀胱，當(dāng)以涼藥清利膀胱之濕熱，但小兒本臟腑嬌嫩，若全以苦寒清利之品，恐傷臟腑，故予萆薢分清飲合八正散加減化裁，使清利濕熱時(shí)不至中傷臟腑。八正散主治濕熱在于下焦，濕熱下注于膀胱，膀胱氣化不利，小便不能通利故而頻數(shù)。方中瞿麥走下焦，萹蓄、車前子、通草通利濕熱利小便，六一散中滑石質(zhì)重體滑，味甘淡而性寒，可清利濕熱而去小便，生甘草既能清熱和中又能利小便而不傷津液。方中大黃用量較輕，既可助大便又可祛濕熱利小便。茯苓健脾利濕，既可助脾胃運(yùn)化又能通利膀胱，合用萆薢分清飲之石菖蒲、烏藥、益智仁，既能顧護(hù)腎陽(yáng)，又能分清化濁，使小便通利，尿頻自止。1周后復(fù)診尿頻較前改善，仍偶有尿痛，食欲欠佳，加淡竹葉、赤芍、金銀花清熱，焦檳榔、枳殼行氣。提示對(duì)于由外陰不潔導(dǎo)致尿頻，不僅要用內(nèi)服藥物調(diào)節(jié)小便頻數(shù)以治本，也可用外洗藥物直達(dá)病所以治標(biāo)。標(biāo)本兼顧，使疾病更快治愈。

案3：任某，女，4歲。平素膽怯易驚，3周前疑因去幼兒園受驚嚇后出現(xiàn)小便次數(shù)增多，每日排尿30余次，小便清長(zhǎng)，尿量較少，色清，淋漓不盡，入睡時(shí)尿頻消失，納差，寐欠安，睡眠時(shí)易驚醒，大便可。查體示神志清楚，精神欠佳，面色萎黃，欠光澤，外陰查體無(wú)明顯異常。輔助檢查示血常規(guī)、尿常規(guī)、雙腎彩超均無(wú)明顯異常，舌質(zhì)淡紅苔黃膩，脈沉滑，診斷為尿頻，證屬心虛膽怯型。藥用萆薢10g，石菖蒲15g，烏藥6g，益智仁10g，半夏6g，茯苓10g，陳皮10g，枳殼10g，浮小麥15g，甘草6g。7劑，水煎服，日1劑。囑家長(zhǎng)對(duì)患兒做好心理?yè)嵛?，避免再次驚嚇刺激。二診，尿頻較前明顯緩解，納欠佳，寐可，大便正常，精神欠佳。上方加太子參10g以益氣健脾，7劑，用法同前。三診，已無(wú)尿頻，3個(gè)月后隨訪尿頻未再?gòu)?fù)發(fā)。

按：患兒平素膽怯易驚，驚嚇后發(fā)病，且伴有納差，面色黃等脾失健運(yùn)之癥，小兒本為稚陰稚陽(yáng)之體，稚陽(yáng)未充，稚陰未長(zhǎng)，素體肺脾腎不足，脾虛不健，則易生痰，卒受驚恐，升降失調(diào)，痰隨氣逆擾亂膽腑心神，則心虛膽怯。予萆薢分清飲合溫膽湯加減。方中萆薢利濕去濁，石菖蒲、烏藥、益智仁溫補(bǔ)腎陽(yáng)，茯苓健脾，半夏祛痰，陳皮、枳殼行氣，浮小麥歸心經(jīng)、斂心液。諸藥合用健脾理氣化痰，溫膽縮尿。二診時(shí)患兒仍有納欠佳等脾氣虛的臨床表現(xiàn)，故予加太子參以益氣健脾。治療關(guān)鍵在于辨明小兒發(fā)病誘因，同時(shí)對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行適當(dāng)宣教，應(yīng)對(duì)兒童多加關(guān)心，平時(shí)多進(jìn)行溝通，緩解患兒焦慮緊張情緒，避免受到驚嚇。

2 體 會(huì)

小兒尿頻為各種原因所致的膀胱氣化功能失常。首先應(yīng)辨明發(fā)病誘因，若無(wú)明顯誘因出現(xiàn)尿頻，且與精神心理因素相關(guān)，夜間入眠后消失，則為神經(jīng)性尿頻。若有外陰不潔病史，則為泌尿系感染所致尿頻。若女性患兒可結(jié)合小兒女科相關(guān)檢查明確診斷，注意體格檢查，小女孩查看其是否伴有外陰紅腫，男性患兒檢查其有無(wú)尿道口紅腫，有無(wú)包莖等。其他如脊髓發(fā)育不良，脊髓任何部分特別是較低節(jié)段的發(fā)育缺陷，如隱性脊柱裂，腦脊膜膨出等，或腦癱和腦膜炎，周圍神經(jīng)系統(tǒng)的損傷，神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤以及盆腔手術(shù)損害支配膀胱和尿道的神經(jīng)，也可引起小兒神經(jīng)源性膀胱而致尿頻［3］，因而臨床診斷時(shí)應(yīng)考慮以上病因的可能。若患兒反復(fù)出現(xiàn)尿路感染所致尿頻，應(yīng)注意排除泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)的異常。小兒尿頻的辨證，關(guān)鍵在于辨虛實(shí)，實(shí)證宜清，虛證宜補(bǔ)，虛實(shí)夾雜之癥應(yīng)標(biāo)本兼顧。尿頻實(shí)證多由濕熱之邪蘊(yùn)結(jié)下焦，膀胱氣化功能失常所致，《諸病源候論·小便數(shù)候》云：“小便數(shù)者，膀胱與腎具有客熱乘之故也。腎與膀胱互為表里，俱主水，腎氣下通于陰，此二經(jīng)既受客熱，則水行澀，故小便不快而起數(shù)也?！比敉飧袧駸峄騼?nèi)生濕熱客于腎與膀胱而致尿頻，可用清利濕熱之法。小兒脾常不足，腎常虛，若為脾腎兩虛，下元不固，則宜補(bǔ)脾益氣，升提固攝。因此，在臨床上應(yīng)理清病因，辨別虛實(shí)，病證結(jié)合，審慎用藥。同時(shí)，對(duì)尿頻患兒應(yīng)仔細(xì)疏導(dǎo)，尤其是學(xué)齡兒童遇上幼兒園等環(huán)境改變?nèi)菀拙窬o張，導(dǎo)致焦慮與恐懼，應(yīng)使患兒轉(zhuǎn)移注意力，避免接受與排尿相關(guān)反射刺激，樹立患兒自信心。平素應(yīng)對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行宣教，注意小兒個(gè)人衛(wèi)生，每日清洗會(huì)陰部，防止外陰感染。注意多飲水，少食辛辣刺激食物，注意體質(zhì)煅煉。