橋本甲狀腺炎的中西醫(yī)結(jié)合診療進(jìn)展

吉久穎，王建華

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇 南京 210028；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029）

0 引言

橋本甲狀腺炎(Hashimoto's Thyroiditis，HT)又稱(chēng)慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，是一種常見(jiàn)的自身免疫性甲狀腺疾病，通常起病較緩慢，初期可無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，常常因患者自覺(jué)頸部腫大而前來(lái)就診，50%的患者可能伴隨有甲狀腺功能減退。臨床上，TPOAb對(duì)于自身免疫性疾病的敏感性和特異性均高于TGAb，但是為了提高HT的診斷率，常聯(lián)合檢驗(yàn)兩種抗體。患病率可達(dá)10%-30%,與性別、年齡、地理環(huán)境、碘攝入、種族等有關(guān)[1]。女性、職業(yè)不穩(wěn)者、吸煙、常食用海產(chǎn)品和偏頗體質(zhì)等被認(rèn)為是HT發(fā)生的致病因素[2]。現(xiàn)將近年來(lái)與HT有關(guān)的中西醫(yī)的診療進(jìn)展概述如下。

1 發(fā)病機(jī)制

HT的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，尚不明確，主要認(rèn)為由遺傳、免疫、環(huán)境幾個(gè)因素共同作用引發(fā)。

1.1 遺傳因素

HT的遺傳性已經(jīng)得到證實(shí)。Brix等[3]發(fā)現(xiàn)單卵雙胞胎的一致性超過(guò)50%，而雙卵雙胞胎則沒(méi)有一致性，關(guān)于甲狀腺自身抗體的數(shù)據(jù)顯示，與同卵雙胞胎相比，單卵雙胞胎一致性可達(dá)80%。

1.2 免疫因素

1.2.1 Th1/Th2 細(xì)胞平衡

起初學(xué)者認(rèn)為HT僅僅與Th1 型細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫反應(yīng)有關(guān)，而后研究發(fā)現(xiàn)TH2 細(xì)胞也參與其中，Th1與Th2細(xì)胞因子起著反向調(diào)節(jié)作用[4]。HT 患者外周血中 Th1 細(xì)胞水平較正常對(duì)照組顯著增高，表明 Th1 細(xì)胞參與HT 的發(fā)病[5]。H.TANG[6]等通過(guò)研究實(shí)驗(yàn)性自身免疫性甲狀腺炎動(dòng)物模型時(shí)，發(fā)現(xiàn)在初始階段和高峰階段均可檢測(cè)到Th1、Th2，猜測(cè)其可能參與了自身免疫性甲狀腺疾病的形成。但有學(xué)者通過(guò)實(shí)驗(yàn)證實(shí)，Th2 細(xì)胞與Graves和PTC發(fā)病相關(guān)[7]。黎亮[8]等將55例AITD患者分為Graves?。℅D）組和橋本甲狀腺炎（HT）組,發(fā)現(xiàn)HT 患者中，Th1 細(xì)胞免疫占優(yōu)勢(shì)，GD 患者中，Th2細(xì)胞免疫占優(yōu)勢(shì)，認(rèn)為 HT 是由 Th1/Th2 細(xì)胞免疫失衡導(dǎo)致Th1 細(xì)胞介導(dǎo)的自身免疫反應(yīng)。

1.2.2 調(diào)節(jié)性 T 細(xì)胞（Treg）

調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞可增加凋亡的易感性，使T 細(xì)胞活化，促進(jìn)免疫反應(yīng)。Foxp3 是Treg 細(xì)胞的特異性轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)因子。李曉通[9]對(duì)30例HT 患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)HT組外周血中CD4+CD+25Foxp3+Treg細(xì)胞比例明顯降低，且與TPO-Ab水平呈負(fù)相關(guān),與25-羥維生素D3水平正相關(guān)。此外還發(fā)現(xiàn)Th13、Th17 細(xì)胞相關(guān)細(xì)胞因子與HT 疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[10]。

1.3 環(huán)境因素

環(huán)境因素可以發(fā)揮重要作用，HT的發(fā)展可能不僅有先天因素，而且有可能是環(huán)境因素變化的結(jié)果[11]。

1.3.1 碘

研究表明，飲食中的碘對(duì)HT的發(fā)病有著一定的影響。對(duì)意大利缺碘地區(qū)進(jìn)行的碘伏研究表明，HT的發(fā)病率增加了四倍[12]。碘攝入過(guò)量對(duì)橋本甲狀腺炎的致病與復(fù)發(fā)有很大影響,會(huì)擾亂甲狀腺的免疫內(nèi)環(huán)境，使甲狀腺抗體分泌異常，導(dǎo)致患者自身免疫系統(tǒng)發(fā)生紊亂[13]。

1.3.2 硒

硒缺乏與HT的發(fā)病機(jī)制有關(guān)[14]。周路路[15]研究發(fā)現(xiàn)HT患者血清硒水平較常人偏低，低硒影響HT發(fā)生發(fā)展的相關(guān)機(jī)制：自由基消除系統(tǒng)活性減弱，可能導(dǎo)致甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞（thyroidfollicularepithelialcell,TEC）異常凋亡；ID活性減弱，T4轉(zhuǎn)化成T3比率降低；硒蛋白既是抗氧化劑也是抗炎劑，低硒會(huì)導(dǎo)致硒蛋白水平、抗氧化及免疫調(diào)節(jié)能力降低，加重HT免疫炎癥反應(yīng)。低硒會(huì)擾亂患者的心情，導(dǎo)致負(fù)情緒增加。

1.3.3 維生素D

另一種可能對(duì)HT起作用的飲食成分是維生素D,王輝輝[16]選取31例橋本患者作為觀察組，30例正常體檢者作為對(duì)照組，結(jié)果表明橋本組患者維生素D少于正常體檢組。學(xué)者將56例橋本甲狀腺炎合并維生素D缺乏患者隨機(jī)等量分組，分別予維生素D和安慰劑口服，研究發(fā)現(xiàn)對(duì)維生素D治療，對(duì)甲狀腺自身抗體無(wú)明顯作用[17]。維生素D缺乏是導(dǎo)致甲狀腺疾病發(fā)生的因素還是甲狀腺疾病引起的結(jié)果仍然存在爭(zhēng)議[18]。

2 病因病機(jī)

祖國(guó)醫(yī)學(xué)根據(jù)頸前腫大的特征將其歸屬于為“癭病”。癭病發(fā)展緩慢，且病程較長(zhǎng)。邵迎新[19]認(rèn)為HT早期沒(méi)有精神因素導(dǎo)致的相關(guān)臨床癥狀，其認(rèn)為元?dú)馓澨?、后天飲食及水土失宜是HT的主要病因,情志內(nèi)傷考慮為HT后期發(fā)展的臨床表現(xiàn),不是其病因。《外科正宗·癭瘤論》載:“夫人生癭瘤之癥，非陰陽(yáng)正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成”。表明癭病的基本病機(jī)是瘀血或痰飲。錢(qián)彥方[20]也通過(guò)分析發(fā)現(xiàn)“痰飲”在癭病的病理過(guò)程中扮演了一個(gè)重要的角色。由此可知癭病多因先天氣虛，飲食失調(diào)等因素導(dǎo)致肝失調(diào)達(dá)、脾失健運(yùn)、氣機(jī)郁滯從而滋生痰濁、氣郁血瘀，流注于結(jié)喉，久之成形最終導(dǎo)致脾腎陽(yáng)虛?？偨Y(jié)來(lái)說(shuō)，癭病的病機(jī)可以概括為本虛標(biāo)實(shí)，本虛為脾虛等，標(biāo)實(shí)為氣滯、痰濁、瘀血等[21]。

3 治療

3.1 西醫(yī)治療

TgAb和(或)TPOAb陽(yáng)性,即可診斷為HT[22]。臨床上，TPOAb對(duì)于自身免疫性疾病的敏感性和特異性均高于TGAb，但是為了提高HT的診斷率，常聯(lián)合檢驗(yàn)兩種抗體。應(yīng)與毒性彌漫性甲狀腺腫（Graves?。┖图谞钕俟δ芸哼M(jìn)相鑒別。Graves病和HT,TPOAb均可為陽(yáng)性，一般通過(guò)超聲檢查對(duì)其回聲分布的描述，HT為2級(jí)，Graves多為3級(jí)[23]。HT的超聲特點(diǎn)包括甲狀腺?gòu)浡愿淖?，網(wǎng)格樣內(nèi)部回聲和局部的淋巴結(jié)腫大，這有利于鑒別HT和甲狀腺功能亢進(jìn)[24]。向茜通過(guò)選取106例HT患者和健康組進(jìn)行對(duì)比分析，發(fā)現(xiàn)僅患者組出現(xiàn)25羥維生素D嚴(yán)重缺乏現(xiàn)象，于是猜測(cè)其可能是HT患者的臨床重要指征[25]。

目前西醫(yī)主要采用對(duì)癥療法，一方面控制碘的攝入，一方面采用左甲狀腺素替代療法改善甲狀腺功能對(duì)于HT的病人，應(yīng)注意保持飲食中的碘攝入量，對(duì)于無(wú)明顯臨床癥狀而甲狀腺功能無(wú)異常的患者，可隨診觀察。對(duì)于HT伴甲狀腺功能異常時(shí)應(yīng)根據(jù)情況選擇抗甲狀腺藥物或甲狀腺素替代治療。RagusaF等發(fā)現(xiàn)其三種不同藥物形態(tài)（片劑、液體溶液、軟凝膠膠囊）液體制劑和軟凝膠膠囊可用于治療橋本合并甲減伴吸收不良的患者（如萎縮性胃炎、乳糖不耐受、減肥手術(shù)、胃輕癱等患者），不同藥物的選擇應(yīng)由每個(gè)病人的個(gè)人特征決定，以獲得最有效的治療方法[26]。硒酵母聯(lián)合左甲狀腺素鈉治療2型糖尿病伴橋本甲狀腺炎患者效果優(yōu)于單用后者[27]。傅莉萍[28]研究發(fā)現(xiàn)骨化三醇可以降低HT患者TPOAb、Tg Ab水平。

3.2 中醫(yī)治療

趙江等[29]通過(guò)整理近10年醫(yī)家針對(duì)本病的治療，發(fā)現(xiàn)對(duì)于HT的病人，一般行分型論治、分期論治或自擬方治療。通過(guò)總結(jié)吳敏教授多年的臨床治療經(jīng)驗(yàn)，李敏超等[30]將HT分為心肝火旺型、脾胃虛弱型和脾腎陽(yáng)虛型，分別用以清熱養(yǎng)陰藥、補(bǔ)益脾胃藥、溫脾補(bǔ)腎藥。許芝銀教授[31]根據(jù)橋本甲狀腺炎的臨床表現(xiàn)、體征、演變特點(diǎn)以及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的輔助檢查結(jié)果，將HT分為早期、中期和后期3期，分別對(duì)應(yīng)肝郁氣滯型、痰瘀互結(jié)型和脾腎陽(yáng)虛型。肝郁氣滯型常用清肝瀉心湯加減，以黃芩、夏枯草清肝疏肝，白芍?jǐn)扛稳岣危?、麥冬、南沙參、玉竹、黃精滋陰潛陽(yáng)，赤芍、丹皮活血化瘀，茯苓健脾益氣。痰瘀互結(jié)型，方選桃紅四物湯合二陳湯加減。脾腎陽(yáng)虛型，自擬扶正消癭方加減，由夏枯草、黨參、黃芪、丹參、桃仁、熟地黃、茯苓、陳皮、法半夏、麻黃、鹿角片、制附片、防己、甘草組成，行溫補(bǔ)腎陽(yáng)之效。林真壽名老中醫(yī)自擬疏肝清火方（柴胡、白芍、黃芩、夏枯草、川芎、青黛、陳皮、焦白術(shù)、白茯苓）治療HT，能緩解臨床癥狀，降低橋本甲狀腺炎抗體滴度[32]。眾多學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)針灸推拿對(duì)HT的臨床治療效果顯著。針灸可能通過(guò)下丘腦-垂體-甲狀腺調(diào)節(jié)軸來(lái)改善自身免疫功能[33]。齊鳳軍教授根據(jù)其臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)點(diǎn)壓、按揉頸項(xiàng)部腧穴，施行推拿橋功等手法操作能有利于緩解甲狀腺腫大，提高患者的生活質(zhì)量[34]。

3.3 中西醫(yī)結(jié)合治療

3.3.1 藥物結(jié)合治療

有研究者[35]在臨床中發(fā)現(xiàn)，西醫(yī)治療初期效果顯著，但后期副作用大，易復(fù)發(fā)，單純使用中藥甲狀腺功能水平難以調(diào)整，且中醫(yī)癥狀無(wú)法完全改善。中西醫(yī)結(jié)合治療HT,可以實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，相輔相成，已成為臨床治療該病最有效的手段[36]。俞欣瑋教授[37]主張將西醫(yī)診病與中醫(yī)辨證相結(jié)合進(jìn)行診斷，并依據(jù)甲狀腺功能指標(biāo)和中醫(yī)癥狀作為觀察療效，調(diào)整用藥及藥量的依據(jù)。學(xué)者[38-39]研究發(fā)現(xiàn)疏肝健脾方聯(lián)合優(yōu)甲樂(lè)治療HT療效顯著，在降低自身抗體方面明顯優(yōu)于僅口服優(yōu)甲樂(lè)者，同時(shí)無(wú)明顯不良反應(yīng)。黎建華等[40]對(duì)HT進(jìn)行分期論治，分為甲亢期、甲功正常期、甲減期，分別予小柴胡湯、四逆散、真武湯合五苓散聯(lián)合優(yōu)甲樂(lè)口服，結(jié)果表明經(jīng)方聯(lián)合西藥能有效降低TSH且安全性高。陳曉明[41]將68例HT患者按給藥的不同分為對(duì)照組與治療組，對(duì)照組僅口服甲狀腺素片，治療組則在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，予加味參苓白術(shù)散湯劑口服，發(fā)現(xiàn)治療組臨床總有效率明顯高于對(duì)照組。盧德光等[42]對(duì)62例橋本合并甲亢的患者予優(yōu)甲樂(lè)和生脈散合海藻玉壺湯治療，發(fā)現(xiàn)可有效調(diào)節(jié)甲狀腺功能。邢儀霞等[43]通過(guò)研究112例橋本甲狀腺炎合并甲狀腺功能減退的患者，予越鞠湯聯(lián)合左甲狀腺素鈉片口服，發(fā)現(xiàn)可明顯改善中醫(yī)癥狀，改善幅度大于僅口服左甲狀腺素鈉片患者。朱莎[44]研究發(fā)現(xiàn)二仙消癭湯聯(lián)合左甲狀腺素鈉治療HT,可有效改善甲狀腺峽部厚度、TNF-α。俞教授[37]常以化瘀祛痰、消癭散結(jié)的藥物配合扶正健脾、補(bǔ)陰益氣的藥物來(lái)治療HT,對(duì)于橋本合并甲亢的患者，予賽治、丙硫氧嘧啶、硒酵母片等和中藥相結(jié)合服用；橋本合并甲減的患者，服用左甲狀腺素結(jié)合中藥治療；對(duì)于橋本合并良性結(jié)節(jié)但無(wú)壓迫癥狀的患者，自擬方治療，藥物組成為制南星、黃藥子、制沒(méi)藥、炒白芥子，出現(xiàn)壓迫癥狀可需聯(lián)合左甲狀腺素治療；若壓迫癥狀明顯或懷疑為惡性結(jié)節(jié)，則建議手術(shù)治療。

3.3.2 針灸藥物結(jié)合治療

林舒婷[45]研究發(fā)現(xiàn)使用溫針灸，取任脈督脈膀胱經(jīng)上的穴位（大椎、腎俞、命門(mén)、膻中、關(guān)元、中脘、足三里）聯(lián)合雷替斯療法可有效降低甲狀腺抗體。張育瑛等[46]觀察到隔附子餅灸（取穴膻中、中脘、關(guān)元、大椎、腎俞、命門(mén)）配合優(yōu)甲樂(lè)治療HT優(yōu)于單純口服優(yōu)甲樂(lè)，其對(duì)TGAB、TPOAB的下降有顯著療效,可有效改善臨床癥狀。

4 結(jié)論

綜上所述，中西醫(yī)結(jié)合治療HT的方法較多，可有效調(diào)節(jié)甲狀腺功能和改善臨床癥狀。但目前臨床上尚無(wú)特效藥物可逆轉(zhuǎn)或徹底治愈。中醫(yī)方面，因其以辨證論治為原則，導(dǎo)致對(duì)橋本甲狀腺炎的治療尚未達(dá)成共識(shí)，仍需要我們不斷研究探索，提高患者的生活質(zhì)量。將西醫(yī)診病與中醫(yī)辨證相結(jié)合,形成優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，相輔相成是未來(lái)診療橋本甲狀腺炎的必然趨勢(shì)。