T管出口預定位對攜管出院患者自我維護能力的影響

李海霞，徐燕華，王新蘭，石 丹

（泰州市人民醫(yī)院 肝膽外科, 江蘇 泰州 225300）

T 管是肝膽胰外科比較常見的專科管道，膽道術后留置T 管有引流、預防膽漏和便于術后觀察的作用[1]。一般術后10～14天，可試行夾管1～2天，經T管作膽道造影證實無殘留結石后便可拔除T 管。但在臨床工作中，由于患者年齡大、營養(yǎng)差或合并其它疾病等各種因素會延長竇道的形成時間，T 管放置時間可延長至2～3 個月，甚至更長時間[2]。我院現(xiàn)行的治療方案為：T管夾管無不適后患者攜管出院，常規(guī)放置2～3月后再次入院經T 管竇道行膽道鏡檢查，處理術后可能遺漏的膽道問題如殘余結石等，如無特殊拔除T 管[3]。患者在T 管常規(guī)放置期間存在較大的護理需求，然而，我國現(xiàn)階段的社區(qū)衛(wèi)生服務和延續(xù)性護理尚不能滿足患者的管道護理需求。為幫助攜T 管出院患者更好地實施自我維護，提高其自我護理能力，我科在臨床工作及開展延續(xù)護理活動中發(fā)現(xiàn)，實施術前T 管出口預定位有較好的臨床應用價值，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象選擇2018 年6 月～2019 年6 月在我科行腹腔鏡膽總管切開取石+T 管引流術（LCTD）的患者作為研究對象。納入標準：年滿18周歲；行LCTD；能正確表述自我護理知識要點和照護感想；知情同意書。排除標準：有認知及行為功能障礙；伴有嚴重心腦血管疾病及重要臟器功能障礙患者；日常生活自理能力（ADL）評分≤40分者。研究取得本院倫理委員會批準。

研究共納入70例患者，采用隨機數(shù)字表法分為對照組35例，研究組35例。研究期間脫落病人5例（1人拒絕進一步調查，2人提前拔管，2人術中改變術式未置T管）。最終對照組32例，研究組33 例。兩組患者在性別、年齡、文化程度、家庭支持、術前自我護理能力和護理知識等基線資料上差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 T 管出口定位方法對照組：按照臨床常規(guī)進行，即選擇T 管頭端對應的最短腹壁位置為其皮膚出口處。術中膽總管切開取石后將T 管橫端放置于膽總管內，以T 管頭端到皮膚最短最直距離的點為引流管出口位置。這種引出方式距離短，T 管與腹壁近乎垂直，更易形成竇道，術后相同時間內拔管更為安全，多選擇T 管從劍突下偏右位置引出[3]。

研究組：由責任組長、手術醫(yī)師以及患者三方共同對研究組患者T 管出口進行預定位。其中責任組長作為組織者和協(xié)調者，需符合以下條件：（1）?？乒ぷ?0年以上的護士；（2）為我院傷口造口專業(yè)技術小組核心成員；（3）本科及以上學歷；（4）有良好的溝通、表達、協(xié)作能力，責任心強。手術前一天下午，患者沐浴后，以責任組長為主導，邀請手術醫(yī)師參與共同定位，避免因醫(yī)護、醫(yī)患溝通不到位，導致手術醫(yī)師術中T 管出口位置偏差。定位過程中，鼓勵患者及家屬積極參與，讓患者取不同體位如站立位、坐位、半臥位、下蹲位，從多角度查看標記的定位點，以能看清為原則，以便于患者術后進行T 管自我觀察和護理。結合患者影像學資料和肝膽系統(tǒng)局部解剖位置，T 管出口預定位借鑒腸造口術前定位方法[4]：患者取平臥位，責任組長立于患者右側，由右鎖骨中線作一垂直線，在垂直線與肋緣交點下方的腹直肌上進行預定位。出口位置應距離預手術切口3～5cm，距腋前線5cm 以上，避開肋緣、骨隆突和腰部系帶處，選擇平整、無瘢痕、無皺褶、無內陷處。同時對一些特殊患者進行個體化定位：肥胖及腹部贅肉堆積者在不影響手術規(guī)范的基礎上，管道出口位置應選擇在腹膨隆之上部，消瘦者最好定位于腹直肌，避開骨隆突處；老年皮膚松弛及駝背者，應避免松弛的皮膚堆積覆蓋在管道出口處；曾有膽道手術史者，應避開疤痕及皮膚內陷處。每個患者預定2～3個點，用耐擦、耐水的油性記號筆以圈叉符號做標記。

1.3 研究工具（1）一般情況調查表：包括性別、年齡、文化程度、家庭支持等一般資料和置管2 個月后的導管維護情況（自我維護或他人協(xié)助維護）；（2）自我護理能力測定量表（The Exercise of Self-Care Agency Scale，ESCA)：由美國學者Kearney 和Fleischer[5]等設計制定，用于評價患者自我護理能力，該量表翻譯成中文后，也在國內相關領域得到了應用[6]。包含自我概念、自我護理責任感、自我護理技能和健康知識水平幾大部分。量表采用Likert5 級評分，0 分=非常不像我，1分=有一些不像我，2分=沒有意見，3分=有一些像我，4 分=非常像我，總分為172 分，得分越高說明自我護理能力越強。于術前及術后2 個月收集；（3）T 管自我護理知識調查問卷：由任麗瓊等[7]設計，問卷內容包括換藥方法、防脫管護理、T 管觀察和應急措施四部分，共11 個條目。問卷Cronbach’s α 系數(shù)為0.85，內容效度0.84，KMO值為0.81,具有良好信效度。采用Likert3 級評分，“不了解”為0 分，“部分了解”為1 分，“了解”為2 分，總分22 分。得分越高說明患者對T 管自我護理知識掌握越好。于術前及術后2個月收集。

1.4 統(tǒng)計學分析本次研究所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用t 檢驗，用（±s）表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以頻數(shù)和百分比（%）表示，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者T 管自我維護或他人協(xié)助維護情況比較與對照組相比，研究組T管自我維護人數(shù)和比例明顯增加，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者T管維護人情況統(tǒng)計 例（%）

2.2 自我護理能力比較與對照組相比，研究組患者四個維度即自我概念、自我護理責任感、自我護理技能及健康知識水平得分均高于對照組，總分也明顯高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者自我護理能力比較（分，±s）

表2 兩組患者自我護理能力比較（分，±s）

組別例數(shù)總分對照組研究組t P值32 33自我概念22.3±3.8 30.5±4.6 7.82＜0.001自我護理責任感12.8±2.7 21.7±3.5 11.45＜0.001自我護理技能28.6±3.2 44.3±4.3 16.65＜0.001健康知識水平41.7±4.1 65.4±4.5 22.17＜0.001 112.3±3 153.8±4 43.31＜0.001.6.1

2.3 兩組患者T 管自我護理知識掌握情況比較見表3。 與對照組相比，研究組的T 管自我護理知識得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表3 兩組患者T管自我護理知識掌握情況比較（分，±s）

表3 兩組患者T管自我護理知識掌握情況比較（分，±s）

組別對照組研究組t P值例數(shù)32 33換藥知識2.3±0.5 3.6±0.3 12.66＜0.001防脫管知識2.8±0.8 5.5±0.4 17.13＜0.001 T管觀察2.3±0.6 5.3±0.6 20.15＜0.001應急措施2.5±0.2 5.6±0.3 49.16＜0.001總分10.3±3.5 18.8±2.1 11.83＜0.001

3 討論

3.1 T 管實際出口位置與術前預定位相符率高，有較好的臨床應用價值本研究共對35例患者進行了T管出口位置預定位，剔除2例術中改變術式未置T 管的患者，33 例患者T 管實際出口位置與預定位進行比較，28 例患者與預定位相符，一致率達84.8%。5 例位置發(fā)生偏差的患者中，2 例為肥胖患者（BMI≥30），2 例為消瘦患者（BMI≤16），1 例有多次膽道手術史。33 例患者在半臥、坐立位時均能看見T 管出口，出口位置均在腹直肌上，避開了瘢痕、皺褶、凹陷及骨隆突處，為患者自我維護T 管提供了便利。而對照組32 例患者中，T管出口經腹直肌引出者僅23例，7例因出口位置過高或過低且偏離右側腹直肌緣3-5cm，患者無法看清T 管出口，不能自行護理，且他人協(xié)助護理時牽拉痛明顯，2 例因有多次膽道手術史，腹部不平坦，出口未避開疤痕、凹陷處，T管護理時敷料易松脫，T管牽拉痛也較明顯。

3.2 術前T 管出口預定位有助于患者出院后自我護理對照組在術中放置T 管時未考慮到患者特殊體型的影響，以及麻醉藥物松弛腹部肌肉的作用。對于肥胖患者而言，平臥時腹部平坦，管道固定簡單，但當患者站立或坐起時引流管就會凹陷在腹部贅肉中或位于腹部膨隆下面；對于老年人以及皮膚松弛者而言，其松弛的皮膚在站立后可能會覆蓋于T 管出口處。這些情況均會導致患者看不到引流管出口位置，使得患者管道自我維護困難，必須依賴他人協(xié)助。依賴他人協(xié)助時，常存在T 管護理不及時或不到位現(xiàn)象，甚至會導致管周紅腫、疼痛、分泌物增加、有異味等。研究組患者通過術前預定位的方法確定T 管出口位置，T管引出距離可能較對照組長，但由于我院T管常規(guī)放置2～3 個月，不影響T 管形成堅實的竇道，因此是安全且可以考慮的。研究組患者經過術前預定位，可清楚地看到T 管出口，便于其出院后管道自我固定、消毒、病情觀察、換藥等維護，且調動了其出院后T 管自我維護的積極性，增強了其相關知識的學習領悟能力。因此，除接受責任護士住院期間詳細的健康宣教、T 管維護示范和出院指導外，患者還會主動獲取醫(yī)療信息資源，了解相關健康知識，建立積極的態(tài)度和正確的信念，學習自我護理措施，形成有益于健康的行為。因此，研究組患者自我護理能力明顯提高，ESCA四個維度得分和總分均得到了提升。

3.3 術前預定位有利于患者掌握T 管自我護理知識住院期間，責任護士告知患者術前T 管出口預定位的目的，幫助患者建立出院后管道自我維護的信心，以促進患者在住院期間學習和掌握T管護理相關知識，并使用通俗易懂的語言進行口頭宣教，發(fā)放宣教手冊，播放T 管維護視頻。對于重要的T 管自我護理相關知識，反復講解、多次評價掌握情況，以提高攜T 管出院患者相關知識的認知度。此外，我科自行設計了簡易T 管封管器（專利號：ZL2017 2 0577652.0）[8]，替代了原有的T管末端反折后縫線扎緊，再使用紗布包裹，皮圈或膠布纏繞固定的方法，避免了家庭護理難度和工作量大、清潔度低、操作繁瑣、牢固性差、再次開放管道難等問題，更易于患者掌握T 管護理技巧及相關知識。因此，調查患者T 管自我護理知識掌握情況時，研究組患者T 管自我護理知識得分較對照組提高。

綜上所述，醫(yī)、護、患三方配合實施的術前T管出口預定位，為攜T管出院患者提供了自我維護的便利，并能促進其主動學習和掌握T 管護理相關知識，提高其自我護理能力，有較好的臨床應用價值。