綜合干預措施在降低醫(yī)囑執(zhí)行漏簽名率中的作用

潘冬梅，韓珺，何山秀麗，周嫣斐

(蘇州大學附屬兒童醫(yī)院，江蘇 蘇州)

0 引言

醫(yī)囑單是醫(yī)療文件不可或缺的一部分，是護士執(zhí)行醫(yī)囑的客觀證據(jù)，在醫(yī)療糾紛中起到法律憑證的作用[1]。隨著我國“舉證責任倒置”的實行，在出現(xiàn)醫(yī)療事故后，病歷將會成為醫(yī)患雙方共同關注的焦點，被第一時間封存，成為判定責任輕重的重要證據(jù)之一[2]。如果護士平時不養(yǎng)成良好的簽名習慣，那么一旦有醫(yī)療事故發(fā)生，漏簽名的醫(yī)囑單和病歷將會被第一時間被復印和封存，為自己的護理生涯和醫(yī)療官司的輸贏埋下安全隱患。我院目前采用電子病歷系統(tǒng)，醫(yī)生在電腦上開具電子醫(yī)囑并打印出來交由護士雙人核對，床位護士在執(zhí)行醫(yī)囑后完成簽名。由于一些主客觀原因，如護理人力資源不充足、個人法律意識和責任意識欠缺等導致醫(yī)囑執(zhí)行后漏簽名現(xiàn)象較嚴重，為醫(yī)療安全埋下一枚不定時“炸彈”[3]。遂對我院部分病區(qū)綜合干預前后2000 份醫(yī)囑漏簽名情況進行調(diào)查分析，最終實現(xiàn)降低醫(yī)囑執(zhí)行后漏簽名率，在法律文書方面提高醫(yī)療安全，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用雙人調(diào)查、登記的方式對我院呼吸、消化、感染科1000 份醫(yī)囑單進行查看，并對漏簽名情況進行登記。調(diào)查結束后，對這三個科室的全體護理人員進行綜合的干預措施之后，對三個病區(qū)干預后的1000 份醫(yī)囑單進行漏簽名情況的調(diào)查。對兩次調(diào)查結果進行統(tǒng)計分析，2 組護理人員一般情況差異無統(tǒng)計學意義( P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法

兩組均采用橫斷面調(diào)查的方法，自制調(diào)查表，經(jīng)預調(diào)查后對調(diào)查表的缺陷，再行討論修改。調(diào)查內(nèi)容包括：工作年限、學歷、職稱、班次(白班、中班、夜班)、漏簽名份數(shù)等。對照組由實驗小組成員在護理人員現(xiàn)有的法律法規(guī)知識、病歷書寫規(guī)范知識、責任心、工作習慣等基礎上調(diào)查醫(yī)囑執(zhí)行后漏簽名率。

1.2.2 實驗組綜合干預方法

(1)成立實驗小組。本研究小組共包括10 名組員，包括3名病區(qū)護士長，3 名病區(qū)病歷質(zhì)控組長，3 名資料收集員，1 名副教授。對實驗小組成員組建微信群并進行統(tǒng)一的培訓。小組成員完成資料收集和統(tǒng)計。小組成員進行分工協(xié)作，病歷質(zhì)控組長和病區(qū)護士長負責組織病歷知識法律法規(guī)和案例等培訓學習，同時進行嚴格的質(zhì)量控制和監(jiān)督。

(2)反饋調(diào)查結果并組織學習。經(jīng)過各護理單元微信群[4,5]將觀察組調(diào)查的結果直接反饋到個人，讓大家認識到漏簽名現(xiàn)象的嚴重性，并提高安全意識。聯(lián)合科室護士長和病歷質(zhì)控組長組織本科室成員進行法律法規(guī)等的重復滾動學習，學習內(nèi)容包括：《醫(yī)療事故處理條例》、《護士條例》、《醫(yī)囑執(zhí)行制度》、《病歷書寫規(guī)范》，幫助護士明白醫(yī)囑簽名和法律法規(guī)之間的關系，提高守法意識和自我保護意識；列舉因臨時醫(yī)囑執(zhí)行后未及時簽字而引發(fā)的糾紛、賠償案例，進行實例教育。

(3)改進培訓制度。加強人的培訓：對新入科護士、輪轉(zhuǎn)護士、進修護士等進行統(tǒng)一的規(guī)范化培訓，由指定帶教老師負責培訓，確?？剖颐课蛔o理人員掌握相關法律和病歷規(guī)范書寫知識[6]，知曉醫(yī)囑執(zhí)行制度及質(zhì)量標準，工作中按制度、規(guī)范執(zhí)行。加強責任心的培訓。對于經(jīng)常遺忘簽名的護士加強責任心的培養(yǎng)， 強化護理工作的嚴謹性、規(guī)范性，并加大監(jiān)督頻率。對于因客觀原因或偶爾忘記簽名的護士，使用引導、鼓勵而不是批評指責的方式對其進行諄諄教誨，避免傷害其自尊心和勞動積極性。

(4)醫(yī)護溝通，共同規(guī)避醫(yī)療風險。加強與科室主任的溝通?；仡欁璧K簽名執(zhí)行率上升的相關環(huán)節(jié)，和科室主任商量，在科室下達規(guī)定，對于查房期間開具的醫(yī)囑應安排相應人員及時在電腦上開具后打印出來交給護士，而不是統(tǒng)一將醫(yī)囑在空余時間打印出來再交由護士簽字。夜班醫(yī)生晨會交班前，將中夜班上的醫(yī)囑打印出來并交由護士簽字。加強與帶教醫(yī)生溝通。對于新入科的醫(yī)生，如輪轉(zhuǎn)醫(yī)生、進修醫(yī)生、臨床研究生等應做好入科的培訓考核，嚴格把關后再上崗，對病人的安全和醫(yī)療質(zhì)量負責。加強與床位醫(yī)生的溝通。對打印醫(yī)囑過程中經(jīng)常出現(xiàn)的錯誤要及時進行自我反省和糾正，可以制作提示卡貼于電腦邊上，避免經(jīng)常錯打、漏打、不規(guī)范打印，進而提高護士的工作效率，避免重復勞動。對于打印不規(guī)范的醫(yī)囑單，如格式不對，后一條醫(yī)囑覆蓋前一條醫(yī)囑等情況，保留原始醫(yī)囑單，并及時通知床位護士簽字，共同為醫(yī)療安全保駕護航。加強醫(yī)囑班護士職責的培訓。對于醫(yī)囑班護士要求其沉著冷靜、做事細致、責任心強，要做好橋梁作用，一方面要及時和醫(yī)生溝通，將漏打、停而未打、應停而未停的醫(yī)囑反饋給醫(yī)生，并督促醫(yī)生及時打印出來，另一方面與責任護士銜接好，保證責任護士知曉其床位上的醫(yī)囑，責任護士要及時執(zhí)行醫(yī)囑并落實簽名。

(5)完善質(zhì)控標準。建立醫(yī)囑質(zhì)控記錄本[7]， 加強監(jiān)督及獎懲力度。建立醫(yī)囑考核質(zhì)控表，護理質(zhì)控組長、護士長不定期抽查醫(yī)囑簽名情況，發(fā)現(xiàn)問題后扣分，并與年終績效掛鉤。對于因病人及家屬拒絕配合的護理或操作，護士在勸說無果后，要及時匯報醫(yī)生并及時停止醫(yī)囑，并要求病人或家屬簽字作證。

(6)彈性排班，盡可能保證護理人力資源充足。護士長根據(jù)病房工作強度，合理安排人員，實施彈性排班，體諒關懷下屬，實施人性化管理，合理安排護理人員并高質(zhì)量的搭配當班人員，提高護理文件的質(zhì)量，降低漏簽名率[8]。

(7)互幫互助，共同進步?？剖易o理姐妹互幫互助，互相提醒，如對于因換針抽血而未執(zhí)行的醫(yī)囑，病歷中夾張便簽提醒下一班護士執(zhí)行后簽名，共同合作完成工作。執(zhí)行醫(yī)囑后及時簽名是一項長期的工作，有賴于科室領導的重視和護士群體防范意識的增強，有賴于全程、全員的參與和質(zhì)控[9]。

2 結果

2.1 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0 進行統(tǒng)計處理。計量資料用均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分率表示，用 χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2.2 2 組干預前后情況比較

實驗組綜合干預后執(zhí)行醫(yī)囑后漏簽名率明顯低于對照組(P＜0.05)，差異有統(tǒng)計學意義，見表1。

2.3 中夜班干預前后漏簽名情況比較

雖然P＞0.05，差異無統(tǒng)計學意義，但是實驗組在漏簽名數(shù)量上仍然低于對照組，說明綜合干預措施還是起到了一些作用，見表2。

表1 綜合干預前后醫(yī)囑漏簽名率的比較

表2 綜合干預前后中夜班醫(yī)囑漏簽名率的比較

3 討論

3.1 綜合干預措施可以降低醫(yī)囑執(zhí)行后漏簽名率。本調(diào)查中表1 表明綜合干預措施后護士總體的醫(yī)囑漏簽名率低于干預前，說明了綜合干預措施在臨床上是行之有效的，可以降低護士的執(zhí)行醫(yī)囑后漏簽名現(xiàn)象。表2 中夜班醫(yī)囑漏簽名率的比較差異雖然無統(tǒng)計學意義，但是在干預后漏簽名數(shù)量上是有所降低的。綜合干預措施在中夜班漏簽名率未得到顯著降低，可能一方面原因是因為護士人力資源有限，中夜班通常只有1 名護士當班，管理約45 位患兒，所以充實護理人力資源是一項任重道遠的事情。其次可能是中夜班較多的護士大都是年輕的護士，在執(zhí)行醫(yī)囑簽名制度上還沒有形成良好的工作習慣法律知識和意識缺乏，責任心不足、自我保護意識不強。

3.2 醫(yī)囑執(zhí)行后簽名率的保證是一個需要醫(yī)護共同協(xié)調(diào)的工作。醫(yī)生方面。由于體制和工作環(huán)境的客觀性，醫(yī)生人力不足以及醫(yī)療硬件的不充足，在很多特殊時候無法做到醫(yī)囑的隨開隨打印，如查房時很少能做到專門安排一人打印醫(yī)囑，所以后續(xù)的展望是擁有移動的電子設備并和醫(yī)囑班護士的電腦連接，醫(yī)生查房當場可以在移動的電子設備[10]上開具醫(yī)囑，方便快捷，省去了很多重復勞動的步驟，也可以提高工作效率和安全性。部分醫(yī)生的法律法規(guī)意識及工作責任意識欠缺，要在護士提醒和跟進下才會完成醫(yī)囑單的打印工作，一旦護士沒有及時跟進，醫(yī)生往往會忘記打印當班醫(yī)囑，導致護士漏簽名現(xiàn)象嚴重。所以一方面要加強全體醫(yī)護法律法規(guī)的培訓和學習，增強證據(jù)意識，同時加強醫(yī)護之間有效溝通，進一步完善了護理質(zhì)量管理體系和護理質(zhì)量監(jiān)督與評價機制, 強化各級護理人員的管理意識 ，層層負責，層層把關，實施基礎管理，有效控制薄弱環(huán)節(jié)[11]。護士方面。查房后醫(yī)生根據(jù)患者病情調(diào)整醫(yī)囑，從而導致醫(yī)囑單數(shù)量增加，護士工作忙碌瑣碎，為了完成當班眾多的治療任務而沒有時間精力及時在執(zhí)行醫(yī)囑后完成醫(yī)囑簽名工作。部分護士缺乏應有的法律敏感性，上班往往只重視解決患者的實際問題，沒有把執(zhí)行醫(yī)囑與自己擔負的法律責任聯(lián)系在一起， 缺乏自我保護意識[12]。所以要個別溝通交流，強化個體的法律及責任意識，引起這部分護士心理上的重視，從而降低法律風險隱患。

3.3 護理管理者在出現(xiàn)問題后要不斷地進行反饋和追根溯源，護士執(zhí)行醫(yī)囑漏簽名除了主觀原因外，還有說明他們在執(zhí)行醫(yī)囑簽名過程中遇到了困難、阻力，提示管理者要及時發(fā)現(xiàn)并解決他們在執(zhí)行的過程中存在的由于制度、體制方面造成的困難、阻力，同時對護士的法律教育要反復強化，對漏簽名行為進行全面監(jiān)督，強化她們在執(zhí)行醫(yī)囑后及時簽名的意識和行為。

總之，對于醫(yī)囑漏簽名現(xiàn)象，護理管理者不但要追根溯源，查找環(huán)環(huán)相扣的原因并加強質(zhì)控小組和管理者自身對問題的監(jiān)督和重視，并營造良好的氛圍，提高團隊合作意識，充分發(fā)揮團隊的力量和智慧，使得醫(yī)囑執(zhí)行后及時簽名這一行為從被動、刻板變成主動、習慣。同時管理者要不斷強化強化，提高護士的責任意識和自我保護意識的意識，讓每個護士從自己做起，杜絕不良行為，真正自覺、自愿形成的工作習慣，培養(yǎng)護理人員嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L，增強了團隊合作能力[13]，最終也可以提高護理工作的安全性，啟發(fā)大家去發(fā)現(xiàn)護理工作中看似不起眼，卻至關重要的問題，引導大家用智慧和思考去解決問題，保證護理質(zhì)量的持續(xù)發(fā)展。