原發(fā)性閉角型青光眼小梁切除術(shù)中兩種鞏膜瓣可調(diào)整縫線的療效比較

吳佐全

[關(guān)鍵詞] 小梁切除術(shù);可調(diào)整縫線;原發(fā)性閉角型青光眼;鞏膜瓣

[中圖分類號(hào)] R775.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）29-0092-04

Comparison of efficacy of two scleral flap adjustable sutures in primary angle-closure glaucoma trabeculectomy

WU Zuoquan

Department of Ophthalmology， Sanming First Hospital Affiliated to Fujian Medical University， Sanming? ?365000， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of two scleral flap adjustable sutures in primary angle-closure glaucoma trabeculectomy. Methods A total of 43 patients（60 eyes） with primary angle-closure glaucoma treated in the Department of Ophthalmology of the Sanming First Hospital from January 2018 to June 2020 were selected. They were randomly divided into the control group and the observation group， with 30 eyes in each group. The control group were treated with trabeculectomy combined with 1 pair of adjustable sutures on both sides of the scleral flap，and the observation group were treated with trabeculectomy combined with 1 pair of adjustable sutures on the nasal posterior corner and middle of the scleral flap. Both groups were followed up regularly for 3 months to compare the incidence of complications，postoperative intraocular pressure control and success rate of surgery. Results There was no significant difference in the total incidences of complications of shallow anterior chamber and choroidal detachment in the two groups after surgery（P>0.05）. 1 day，1 month and 3 months after surgery，the intraocular pressures of the observation group were lower than those of the control group， with statistically significant differences（P<0.05）.7 day and 2 weeks after surgery， the intraocular pressures in the observation group were lower than those in the control group，but without statistically significant differences （P>0.05）.3 months after surgery， the success rate in the observation group was 96.67%（29/30），which was higher than that of 73.33%（22/30） in the control group，with statistically significant difference（P<0.05）. Conclusion The combined use of modified scleral flap adjustable suture technique in primary angle-closure glaucoma trabeculectomy is safe and effective. Compared with the traditional scleral flap adjustable suture，it improves the success rate of surgery at 3 months after surgery.

[Key words] Trabeculectomy; Adjustable suture; Primary angle-closure glaucoma; Scleral flap

青光眼是一種危害性大、全球第二位致盲的常見眼病，病理性眼壓增高是其主要危險(xiǎn)因素。在中國(guó)原發(fā)性閉角型青光眼是臨床上主要青光眼類型之一[1-2]，小梁切除術(shù)是臨床已廣泛應(yīng)用的主要手術(shù)方式，其通過切除的小梁使房水向外引流而降低眼內(nèi)壓。小梁切除術(shù)治療閉角型青光眼較易發(fā)生淺前房、低眼壓、脈絡(luò)膜脫離及高眼壓等早期術(shù)后并發(fā)癥[3-4]。青光眼小梁切除術(shù)中可調(diào)整縫線的應(yīng)用是于1971年由Schaffer 提出[5]，可以大大減少因?yàn)V過量過多或過少導(dǎo)致的各種手術(shù)并發(fā)癥[6-8]，而且可調(diào)整縫線不需特殊設(shè)備，經(jīng)濟(jì)簡(jiǎn)單，所以在青光眼小梁切除術(shù)中得到了廣泛的應(yīng)用[8]?，F(xiàn)就小梁切除術(shù)采用兩種不同鞏膜瓣可調(diào)整縫線技術(shù)在原發(fā)性閉角型青光眼中的臨床療效和并發(fā)癥進(jìn)行研究分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2018年1月至2020年6月我院眼科收治并隨訪的原發(fā)性閉角型青光眼患者43例（60眼），其中急性閉角型青光眼 38眼，慢性閉角型青光眼22眼，男14例，女29例，年齡46～71 歲，平均（56.4±7.3）歲;將其隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各30眼。納入標(biāo)準(zhǔn)[9]：①經(jīng)裂隙燈顯微鏡、眼壓計(jì)、前房角鏡、視野、超聲生物顯微鏡、光學(xué)相干斷層掃描、眼底鏡等檢查確診的原發(fā)性閉角型青光眼;②眼壓>25 mmHg;③視乳頭杯/盤比值≥0.7或雙眼視乳頭杯/盤比差值≥0.2;④合并有青光眼性視野損害;⑤前房角關(guān)閉粘連超過6個(gè)鐘點(diǎn)位;⑥眼軸≥21 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)[9]：①年齡<45歲;②既往有眼科手術(shù)或穿透性眼外傷史;③合并有糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜中央或分支靜脈阻塞等眼底血管性疾病者;④嚴(yán)重的心、肺等疾病原因影響隨訪者;⑤不愿意簽署知情同意書參加本研究者。兩組患者性別、年齡、青光眼類型、術(shù)前眼壓、眼軸等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組? 使用小梁切除術(shù)聯(lián)合鞏膜瓣兩側(cè)腰部縫合一對(duì)可調(diào)整縫線（經(jīng)典方法）[10]，具體如下：麻醉后做以上方穹隆為基底的結(jié)膜瓣，在上方做大小為 4.0 mm×3.0 mm四邊形鞏膜瓣，瓣厚度為1/3～1/2 鞏膜，鞏膜瓣向前剝離至透明角膜緣內(nèi)1.0 mm，將5-氟尿嘧啶原液浸濕的棉片貼敷鞏膜瓣及結(jié)膜瓣下組織4～5 min，去除棉片后用平衡鹽水100 mL沖洗創(chuàng)面及角膜表面;用15°穿刺刀于9或3點(diǎn)鐘方位角膜做穿刺口，壓后唇緩慢放出適量房水，切除角鞏膜深層組織塊 1.0 mm×2.0 mm，行周邊部虹膜切除;于鞏膜瓣兩游離角各用10-0尼龍線間斷縫合1針，并在其兩側(cè)腰部中部縫合1對(duì)可調(diào)整縫線;經(jīng)角膜穿刺口向前房注入平衡鹽水使前房成形，觀察鞏膜瓣是否水密縫合，前房是否穩(wěn)定，恢復(fù)正常眼壓后用10-0 尼龍線分層間斷縫合球筋膜及球結(jié)膜。

1.2.2 觀察組? 使用小梁切除術(shù)聯(lián)合改良鞏膜瓣可調(diào)整縫線，具體如下：麻醉后做以上方穹隆為基底的結(jié)膜瓣，在上方做大小為 4.0 mm×3.0 mm四邊形鞏膜瓣，瓣厚度為1/3～1/2 鞏膜，鞏膜瓣向前剝離至透明角膜緣內(nèi)1.0 mm，將5-氟尿嘧啶原液浸濕的棉片貼敷鞏膜瓣及結(jié)膜瓣下組織4～5 min，去除棉片后用平衡鹽水100 mL沖洗創(chuàng)面及角膜表面;用15°穿刺刀于9或3點(diǎn)鐘方位角膜做穿刺口，壓后唇緩慢放出適量房水，切除角鞏膜深層組織塊 1.0 mm×2.0 mm，行周邊部虹膜切除;用10-0 尼龍線間斷縫合鞏膜瓣顳側(cè)后角1針，在鞏膜瓣鼻側(cè)后角及鼻側(cè)邊腰部中部各縫合1針可調(diào)整縫線;經(jīng)角膜穿刺口向前房注入平衡鹽水使前房成形，觀察鞏膜瓣是否水密縫合，前房是否穩(wěn)定，恢復(fù)正常眼壓后用10-0 尼龍線分層間斷縫合球筋膜及球結(jié)膜。

所有手術(shù)均由同一位醫(yī)師完成，所有患者術(shù)畢下方球結(jié)膜下注射地塞米松注射液，紅霉素眼膏涂眼，紗布包蓋術(shù)眼。術(shù)前均進(jìn)行眼科的檢查：驗(yàn)光、裂隙燈顯微鏡查前節(jié)、+90 D前置鏡查眼底、Goldmann 前房角鏡檢查房角、Goldmann 壓平眼壓計(jì)測(cè)量眼壓、全自動(dòng)視野計(jì)檢查視野、光學(xué)相干斷層掃描儀對(duì)視盤及視網(wǎng)膜節(jié)細(xì)胞進(jìn)行測(cè)量及分析。術(shù)前經(jīng)藥物綜合治療眼壓仍然高于40 mmHg者予行前房穿刺術(shù)降低眼壓。術(shù)前及術(shù)后氧氟沙星滴眼液滴眼每日4次，術(shù)后醋酸潑尼松龍滴眼液滴眼每日6次，持續(xù) 4～6周。術(shù)后低眼壓、淺前房或炎癥反應(yīng)較重者，給予局部加用1%硫酸阿托品眼膏或復(fù)方托吡卡胺滴眼液，具體由手術(shù)醫(yī)師視具體病情決定。拆線指征：術(shù)后3 d至3周若眼壓高于20 mmHg 即拆除可調(diào)整縫線，一般術(shù)后 7～14 d拆除第1針可調(diào)整縫線，第 2 針可調(diào)整縫線在術(shù)后3周內(nèi)拆除。術(shù)后是否進(jìn)行濾過泡指壓按摩及指壓按摩的次數(shù)亦由手術(shù)醫(yī)生根據(jù)患者病情決定。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①所有患者于術(shù)后1 d、1 周、2 周、1個(gè)月、3 個(gè)月檢查Goldmann 壓平眼壓、裂隙燈顯微鏡檢查眼前節(jié)、+90 D前置鏡檢查視神經(jīng)和黃斑。眼壓由同一醫(yī)師測(cè)量，每眼重復(fù)測(cè)量 2～3次，所得結(jié)果相差值不超過2 mmHg，并取平均值作為檢查結(jié)果。②因?yàn)V過過強(qiáng)導(dǎo)致淺前房的判定標(biāo)準(zhǔn)[11]：眼壓明顯偏低，前房變淺，濾過泡過度隆起彌散，甚至下垂。Ⅰ級(jí)：周邊部虹膜與角膜內(nèi)皮接觸，中幅部前房仍存在;Ⅱa級(jí)：僅虹膜小環(huán)內(nèi)存有極淺前房;Ⅱb級(jí)：僅瞳孔區(qū)內(nèi)有極淺前房;Ⅲ級(jí)：前房消失，虹膜、晶狀體和角膜內(nèi)皮完全接觸。③手術(shù)是否成功判定標(biāo)準(zhǔn)[12-14]：不使用降眼壓藥物眼壓在6～21 mmHg之間定為完全成功;聯(lián)合降眼壓等藥物作用下眼壓在6～21 mmHg之間定為條件成功;聯(lián)合降眼壓藥物眼壓仍高于21 mmHg或用藥后仍低于6 mmHg定為失敗。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后眼壓比較

觀察組在術(shù)后1 d、1個(gè)月、3個(gè)月眼壓均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組在術(shù)后7 d、術(shù)后2周眼壓均低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組患者術(shù)后淺前房、脈絡(luò)膜脫離的并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3兩組患者術(shù)后3個(gè)月手術(shù)成功率比較

觀察組術(shù)后3個(gè)月的手術(shù)成功率為96.67%（29/30），高于對(duì)照組的73.33%（22/30），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

小梁切除術(shù)是目前青光眼手術(shù)中最常用的濾過性手術(shù)，術(shù)后降眼壓效果由房水濾過量的多少?zèng)Q定，而濾過量的多少主要受術(shù)中鞏膜瓣縫合的松緊度和術(shù)后濾過道的瘢痕狀況影響。鞏膜瓣縫合太緊導(dǎo)致濾過太少，就不能達(dá)到降低眼壓的目的;縫合太松就易造成濾過過暢，出現(xiàn)低眼壓、淺前房、脈絡(luò)膜脫離、黃斑囊樣水腫等并發(fā)癥，應(yīng)用可調(diào)整縫線較好地解決了此矛盾。

在術(shù)中應(yīng)用鞏膜瓣可調(diào)整縫線技術(shù)可人為有效地控制房水的濾過量，從而明顯減少由于濾過量原因而導(dǎo)致的手術(shù)并發(fā)癥[7-8，15]，提高手術(shù)的成功率。本研究考慮小梁切除術(shù)聯(lián)合經(jīng)典的可調(diào)整縫線技術(shù)，在鞏膜瓣后角及兩腰部均有縫線，鞏膜瓣縫線較多，鞏膜瓣縫合較緊密，達(dá)到水密狀態(tài)，導(dǎo)致房水濾過過少可能，可能影響功能性濾過泡的形成，雖然減少了術(shù)后低眼壓、淺前房等并發(fā)癥，但術(shù)后眼壓控制不佳，手術(shù)成功率較低，故采用改良的可調(diào)整縫線縫合鞏膜瓣。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后淺前房、脈絡(luò)膜脫離的并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組在術(shù)后1 d、1個(gè)月、3個(gè)月眼壓均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）?？紤]術(shù)后1 d眼壓對(duì)照組較高，是因鞏膜瓣縫合較緊，導(dǎo)致房水濾過較觀察組減少。觀察組在術(shù)后7 d、術(shù)后2周眼壓均低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）?？紤]在術(shù)后2周內(nèi)根據(jù)眼壓及濾過泡的形態(tài)決定是否將可調(diào)整縫線拆除，若術(shù)后3 d眼壓高于20 mmHg 且濾過泡較扁平，就先拆除一根可調(diào)整縫線，若拆除第1根后眼壓仍高于20 mmHg 且濾過泡無明顯變大，可再拆除另一根可調(diào)整縫線。又因術(shù)后早期濾過泡周圍未瘢痕化，同時(shí)配合濾過泡指壓按摩可以避免術(shù)后2周內(nèi)眼壓不會(huì)過高，所以兩組眼壓比較無明顯差異。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月眼壓均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），分析原因?yàn)橛^察組可調(diào)整縫線縫合在鞏膜瓣鼻側(cè)后角及腰部，可以較大幅度地調(diào)整鞏膜瓣的松緊度，從而改變房水濾過量。當(dāng)術(shù)后濾過功能較差時(shí)，可將兩根可調(diào)整縫線均拆除，配合指壓按摩，濾過功能可以得到極大提高;當(dāng)濾過功能良好時(shí)，可調(diào)整縫線在術(shù)后2～3周拆線，這時(shí)鞏膜瓣創(chuàng)口愈合良好，縫線拆除不影響濾過功能。當(dāng)術(shù)后濾過功能得以維持就能較好地控制眼壓。而對(duì)照組可調(diào)整縫線拆除后鞏膜瓣后角仍有縫線固定，鞏膜瓣松緊度調(diào)節(jié)范圍不大，且術(shù)后2周鞏膜瓣及濾過泡的瘢痕化逐漸加重，指壓按摩的作用逐漸消失，所以眼壓較高。術(shù)后3個(gè)月觀察組的手術(shù)成功率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），分析原因?yàn)橛^察組鞏膜縫線較少、鞏膜瓣縫合較松、濾過功能較好，而且鞏膜瓣松緊度可調(diào)節(jié)范圍較大，更能維持濾過功能，促進(jìn)良好的濾過泡形成。對(duì)照組若鞏膜瓣縫合過緊導(dǎo)致濾過功能不佳，隨著青光眼術(shù)后鞏膜瓣及濾過泡的瘢痕化逐漸加重，指壓按摩的作用逐漸消失，眼壓可能逐步升高，最終導(dǎo)致手術(shù)失敗。

綜上所述，在原發(fā)性閉角型青光眼小梁切除術(shù)中聯(lián)合改良的可調(diào)整縫線技術(shù)，能在術(shù)后早期更好地控制了鞏膜瓣的濾過量，術(shù)后早期前房能穩(wěn)定的恢復(fù)，術(shù)后眼壓控制更佳，提高了手術(shù)成功率，具有臨床意義。

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（收稿日期：2021-04-01）