劉學勤治療肝源性發(fā)熱經驗

張?zhí)烊A，趙一舉，劉靜生

（河南省開封市中醫(yī)院，河南 開封 475004）

肝源性發(fā)熱是慢性肝病所致長期性發(fā)熱，多出現(xiàn)在肝硬化、肝癌等慢性重癥肝病病程中，一般不伴有血象的升高。屬中醫(yī)“內傷發(fā)熱”范疇?！饵S帝內經·素問》謂：“肝熱病者，小便先黃，腹痛多臥，身熱。熱爭則狂言及驚，脅滿痛，手足躁，不得安臥。”

劉學勤為河南中醫(yī)藥大學附屬開封醫(yī)院（開封市中醫(yī)院）名譽院長、二級主任中醫(yī)師、教授、碩士研究生導師，中華中醫(yī)藥學會學術顧問，1994年經國務院批準享受政府特殊津貼，第2批、第4批全國中醫(yī)藥學術經驗繼承人導師，劉學勤國家級名醫(yī)傳承工作室指導老師，中醫(yī)肝病重點?？茖?。從事中醫(yī)臨床、教學、科研60余載，以善治肝膽疾患及內科疑難雜癥而享譽于中醫(yī)界?，F(xiàn)將劉老治療肝源性發(fā)熱的經驗介紹如下。

1 病因病機

肝熱病病機為肝郁脾虛，氣機失調和肝腎陰虛，相火妄動，氣虛、陰虛（血虛）、氣陰兩虛。

肝主升發(fā)疏泄，肝病日久，升發(fā)疏泄失常，氣機郁滯，進而克伐脾土，脾氣脾陽受損。即張仲景在《金匱要略》所說：“見肝之病，知肝傳脾”。肝脾功能正常，則中焦氣機通暢。肝氣左升，引領脾胃運化之水谷精微升騰于機體上部，出于諸清竅而疏布周身；肺氣右降，攜脾胃谷精微之氣下行，如霧露之灌滋養(yǎng)周身，同時將機體代謝后的產物下降于下焦，出于前后二陰而排出體外。清氣升于左，濁陰降于右，形成正常的體內氣機循環(huán)通道，維持臟腑氣機的正常運轉及其功能的正常發(fā)揮。如果肝臟病久受損，肝郁氣滯或肝氣升發(fā)太過，易克伐脾土，脾氣虛弱，氣損及陽，脾陽不足則中焦失于溫煦，陰寒內生，陰寒之氣不能收攝陽氣，則陽不內斂而浮越于外，而致發(fā)熱。發(fā)熱每因勞累而誘發(fā)或加重，一般情況下熱勢不高，多為低熱。劉老認為上午陽氣初升而未盛，如果陽氣初萌即被濁陰閉阻，正邪交爭于表，故發(fā)熱以上午常見，且勞則氣耗，陽不內斂，故勞倦后則容易復發(fā)或加重。一般發(fā)熱以上午為常見，熱勢高低不一，常呈低熱而見間歇，且發(fā)病緩慢，病程長，數(shù)周、數(shù)月以至數(shù)年，多伴有聲低氣短，倦怠乏力，飲食少味，或兼惡風自汗，舌質淡，邊尖有齒痕，舌苔薄，脈大無力等癥。

肝主藏血，血屬陰，肝體為陰，肝主疏泄，性喜調達，其用為陽，故肝臟體陰而用陽。肝臟體陰用陽，相互為用，相互影響，藏血功能正常，才能保證肝臟自身血供充分，才可發(fā)揮正常的疏泄升發(fā)功能，而不至升發(fā)太過或不及，以及肝陽上亢。即如葉天士《臨證指南醫(yī)案》言：“肝為風木之臟，因有相火內寄，體陰用陽，其性剛，主動主升，全賴腎水以涵之，血液以濡之……則剛勁之質得為柔和之體，遂其條達暢舒之性”。肝臟升發(fā)疏泄功能正常，氣機調達，肝臟才能“收攝榮氣，不使諸血妄行”，肝臟藏血功能才能夠實現(xiàn)。肝病日久，肝血暗耗，肝血不足，肝藏血功能受損，體用失常，血不養(yǎng)肝，肝陽偏亢，子病及母，進一步耗傷腎陰，肝腎陰虛，水不涵木，虛火上炎，進而出現(xiàn)肝熱病。而午后或夜間陰氣當令，陰虛不能收斂陽氣，則陽浮于外而發(fā)熱，或午后潮熱或夜間發(fā)熱，五心煩熱?！蹲C治匯補·陰虛發(fā)熱》言：“內傷真陰，陰血既傷，陽氣獨盛，發(fā)熱不止，向晚更甚?！币话惚憩F(xiàn)有晝日平穩(wěn)、日暮發(fā)熱、夜熱早涼的特點，也多以低熱為主，可伴唇口干燥、五心煩熱、渴不欲飲、舌紅苔少、脈弦細等癥狀。

劉老認為，雖然肝熱病以氣虛發(fā)熱及陰虛發(fā)熱為常，但肝病嚴重時，尤其是在肝病后期，耗氣傷陰，陽損及陰，陰損及陽，而致氣陰兩虛。氣虛的同時，往往也會伴有陰虛的表現(xiàn)，而陰虛也可出現(xiàn)氣虛的癥狀，而成氣陰兩虛癥候。癥見低熱或高熱，神疲乏力，煩躁易怒，納呆食少，頭暈耳鳴，視物昏花或雙目干澀，兩脅隱痛，腰膝酸軟，陽痿早泄或月經量少甚至閉經，失眠多夢，小便澀痛，大便干濕不調，舌紅少苔，脈細數(shù)或弦細數(shù)。因肝熱病多發(fā)生于肝硬化及肝癌患者，此類患者病情多為虛實夾雜，虛以氣虛、陰虛、血虛為主，實則以瘀血、水停、氣滯為臨床表現(xiàn)，多是虛實夾雜之候，所以臨證施治當四診合參，辨別虛實，攻補適時，切忌犯虛虛實實之戒。

2 治療方法

治療肝熱病，常規(guī)退燒藥發(fā)汗后易傷津耗液，致使陰愈虛而陽愈亢，因無明顯的體內感染指征，抗生素退熱效果同樣不理想且容易導致菌群失調，致使發(fā)熱纏綿難愈。劉老認為，治療肝熱病應當準確把握其病機，不能單憑一兩個癥狀而定治療原則，辨證是否正確直接關系著治療的成敗。朱丹溪亦主張“認癥為先，施治為后”。喻嘉言指出“醫(yī)不難于用藥，而難于認癥”。主張先認癥后用藥。劉老常將肝熱病分為氣虛發(fā)熱、陰虛發(fā)熱和氣陰兩虛辨治。

氣虛發(fā)熱。一般上午發(fā)熱，熱勢高低不一，常呈低熱而見間歇，勞倦即發(fā)或加重，伴有聲低氣短，倦怠乏力，飲食少味，或兼惡風自汗，舌質淡，邊尖有齒痕，舌苔薄，脈大無力。治以補中益氣，甘溫除熱，方用補中益氣湯加減。黃芪20～30g，太子參20～30g，炒白術8～15g，廣陳皮8～12g，升麻10～15g，軟柴胡6～9g，全當歸10～20g，嫩青蒿10～20g，粉甘草3～6g。方中黃芪補中益氣，升陽固表；焦白術、太子參甘溫益氣，補益脾胃之虛；全當歸養(yǎng)血生血和血，以補陰火所耗之血；廣陳皮調理氣機，健脾胃促飲食，化濕和中；升麻、軟柴胡兩風藥升舉清陽，調達氣機；嫩青蒿清透虛熱。因患者多虛不受補，故減小部分藥物劑量，以緩緩圖功，防止溫散太過，將人參換成太子參，做到補氣而不溫燥，益氣之中不忘生津，以克服孤氣不長之患，并給予少量滋陰的藥物。

陰虛發(fā)熱。以晝日平穩(wěn)、日暮發(fā)熱、夜熱早涼為特點，多以低熱為主，可伴見唇口干燥、五心煩熱、渴不欲飲、舌紅苔少、脈弦細。治療以滋陰清熱為主。方用青蒿鱉甲湯合清骨散加減。嫩青蒿10～15g，制鱉甲10～15g，細生地10～15g，地骨皮10～15g，牡丹皮10～12g，銀柴胡10～20g，太子參10～30g，春砂仁3～9g（后下），粉甘草3～6g。方中嫩青蒿苦辛而寒，其氣芳香，清熱透絡，引邪外出；制鱉甲咸寒，直入陰分，滋陰退熱，入絡搜邪；兩藥相配，滋陰清熱，內清外透，使陰分伏熱宣泄而解，共為君藥。細生地甘寒，滋陰涼血，助鱉甲以養(yǎng)陰退虛熱，為臣藥。銀柴胡及地骨皮清熱涼血；牡丹皮辛、苦，性涼，泄血中伏火，為佐藥。諸藥合用，共奏養(yǎng)陰透熱之功。

氣陰兩虛發(fā)熱。相對氣虛發(fā)熱和陰虛發(fā)熱熱勢較高，或低熱或高熱，多伴神疲乏力，煩躁易怒，納呆食少，頭暈耳鳴，視物昏花或雙目干澀，兩脅隱痛，腰膝酸軟，陽痿早泄或月經量少甚至閉經，失眠多夢，小便澀痛，大便干濕不調，舌紅少苔，脈細數(shù)或弦細數(shù)為主要癥狀。方用一貫煎加減。黃芪15～30g，太子參20～30g，細生地10～20g，川楝子6～12g，全當歸10～20g，枸杞子10～30g，麥冬10～30g，北沙參10～30g，五味子6～10g，生甘草3～6g。方中黃芪、太子參、生地黃補氣養(yǎng)陰，涼血清熱為君藥，寓益氣健脾，滋水涵木之意；當歸、枸杞養(yǎng)血滋陰柔肝；北沙參、麥冬滋養(yǎng)肺胃，養(yǎng)陰生津，佐金平木，扶土制木，四藥共為臣藥；佐以少量川楝子，疏肝泄熱，理氣止痛，復其條達之性；甘草為使，調和諸藥，同時具清熱解毒之功。

3 典型病例

案1：肝硬化腹水伴發(fā)熱——氣虛發(fā)熱。張某，男，62歲，2019年10月17日初診。近半年時感腹脹、納差，在我市某院診為“肝硬化腹水”，間斷治療，癥狀減輕。近1個月來發(fā)現(xiàn)體溫偏高，體溫自上午9時左右開始上升，下午1時左右自行降至正常，體溫波動在37.1～38.6℃，無呼吸道、消化道、泌尿系感染癥狀，查腹水常規(guī)、血常規(guī)，未見感染，給予退熱治療，未見好轉。乏力氣短，腹脹納差，大便時溏，舌質淡紅邊有齒痕、苔白薄，脈弦細。中醫(yī)診斷為肝熱病（氣虛發(fā)熱）。西醫(yī)診斷為肝硬化腹水。治以補中益氣，甘溫除熱。方用補中益氣湯加減。黃芪30g，太子參30g，炒白術10g，廣陳皮10g，升麻10g，軟柴胡9g，全當歸10g，甘草6g。6劑，水煎至400mL，早晚分兩次溫服，每日1劑。連服6劑后，乏力、腹脹等癥減輕，熱峰降至37.2℃，發(fā)熱時間縮短，從上午10時到上午11時熱退。守上方太子參加至40g，繼續(xù)服用1周，腹脹、乏力大減，飲食增加，發(fā)熱基本消退，守上方加減服用1個月以鞏固療效。3個月后隨訪發(fā)熱未復發(fā)。

按：患者肝病日久，肝損及脾，脾氣虛弱，陽虛則陰火內生，故見上午發(fā)熱。李東元《脾胃論》指出“脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位”發(fā)熱。方以黃芪、太子參、炒白術等益氣之品，補其“脾胃氣虛”，可謂治本。以當歸和血養(yǎng)陰，以補陰火所耗之血，更用升麻、柴胡兩風藥升舉陽氣，脾氣得升，中焦氣機調達。東垣云：“升麻引胃氣上騰而復其本位，柴胡引清氣行少陽之氣上升?！?，兩藥合用，可助脾升舉陽氣，截斷“陰火”產生的途徑，且具“火郁發(fā)之”之意。諸藥合用，共奏補中益氣、甘溫除熱的作用，本病即除。

案2：肝硬化腹水伴發(fā)熱——陰虛發(fā)熱。羅某，男，56歲，2020年4月6日初診。既往有肝硬化腹水2年，近2個月來每天晚上8時左右開始出現(xiàn)體溫升高，到早上6時左右體溫降至正常，體溫在37.5～38.3℃之間波動，無頭痛、咳嗽及腹痛、腹瀉等癥狀，到我市多家醫(yī)院治療，查腹水常規(guī)、血常規(guī)，未見感染，給予對癥治療，未見好轉。舌質紅少苔，脈弦細。中醫(yī)診斷為肝熱病，陰虛發(fā)熱。西醫(yī)診斷為肝硬化腹水。治以滋補肝腎，養(yǎng)陰透熱。方用青蒿鱉甲湯加減。青蒿15g，制鱉甲15g，生地15g，地骨皮10g，牡丹皮12g，銀柴胡10g，太子參30g，砂仁9g（后下），粉甘草6g。6劑，水煎至400mL，早晚分兩次溫服，每日1劑。連服6劑后最高體溫降至37.6℃，發(fā)熱時間縮短，體溫多從晚上8時上升，到晚上12時左右降至正常。守上方太子參加至40g，繼續(xù)服用1周，發(fā)熱好轉，守上方加減服用2周以鞏固療效。3個月后隨訪未再復發(fā)。

按：患者肝病日久，肝血暗耗，肝陰不足，夜間陽氣內潛而陰不斂陽，虛陽外越，則夜間發(fā)熱。晨起陽氣漸盛，且借助于自然之陽氣使陽氣得以內斂，營衛(wèi)相對調和而體溫正常，故出現(xiàn)夜熱早涼的病理現(xiàn)象。正如吳鞠通所說：“夜行陰分而熱，日行陽分而涼，邪氣深伏陰分可知，熱退無汗，邪不出表，而仍歸陰分，更可知矣。故曰熱自陰分而來，非上中焦之陽熱也。”方中制鱉甲咸寒，直入陰分，滋陰退熱，入絡搜邪；青蒿苦辛而寒，其氣芳香，清熱透絡，引邪外出。兩藥相配，滋陰清熱，內清外透，使陰分伏熱宣泄而解，共為君藥。即如吳瑭自釋：“此方有先入后出之妙，青蒿不能直入陰分，有制鱉甲領之入也；制鱉甲不能獨出陽分，有青蒿領之出也?！奔毶馗屎?，滋陰涼血；助制鱉甲以養(yǎng)陰退虛熱，為臣藥。銀柴胡及地骨皮清熱涼血，牡丹皮辛苦性涼，泄血中伏火，為佐藥。諸藥合用，共奏養(yǎng)陰透熱之功。患者以陰虛為主，兼有氣虛，方中太子參健脾益氣，以助養(yǎng)陰生津之功，能增強上方養(yǎng)陰清熱的作用。

案3：肝癌發(fā)熱—氣陰兩虛發(fā)熱。王某，男，49歲，2019年7月15日初診。1個月前漸出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動在37.1℃～38.8℃，呈持續(xù)性發(fā)熱，發(fā)熱無明顯規(guī)律，應用退燒藥及抗生素后體溫可下降至37.1℃，后漸升高。血常規(guī)正常。既往有乙肝病史20余年，2年前因肝癌在上海某醫(yī)院行“肝癌切除術”。1年前彩超提示“肝癌切除術后、肝硬化、膽囊炎、膽結石”。近1個月漸出現(xiàn)發(fā)熱，伴見神疲乏力，煩躁易怒，頭暈耳鳴，兩目干澀，右脅隱痛，腰膝酸軟，納呆食少，口干欲飲而飲水不多，小便偏黃，大便稍干，左脈弦細，右脈沉弱，舌質偏紅，舌尖紅，少苔，舌下脈絡增粗紫暗。中醫(yī)診斷為肝熱?。怅巸商摪l(fā)熱）。西醫(yī)診斷為肝癌切除術后。治以益氣養(yǎng)陰，補益肝腎。方用一貫煎加減。太子參30g，黃芪20g，細生地20g，川楝子10g，全當歸12g，枸杞子20g，麥門冬15g，北沙參30g，廣郁金16g，冬葵子15g，炒梔子10g。6劑，水煎400mL，每日1劑，分2次溫服。2013年7月22日二診，仍有發(fā)熱，但用退燒藥后體溫可以降至37℃以下，最高體溫38.5℃，仍然乏力明顯，煩躁易怒，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，口干欲飲而飲水不多，右脅隱痛及兩目干澀減輕，食欲少增，小便偏黃，大便正常。效不更方，守上方加太子參10g，黃芪10g，細生地5g，南沙參30g。6劑，水煎400mL，每日1劑，分2次溫服。2013年7月29日三診，體溫最高37.8℃，白天體溫大部分時間在37℃以下，夜間9時以后體溫逐漸上升至37℃以上。乏力減輕，情緒漸趨平穩(wěn)，頭暈耳鳴減輕，腰膝酸軟，口干欲飲而飲水不多，仍有右脅隱痛，兩目干澀大減，食欲差，小便偏黃，大便稍溏。上方去冬葵子、炒梔子，加廣郁金4g。6劑，水煎400mL，每日1劑，分2次溫服。2013年8月5日四診，體溫37.2℃以下，夜間12時左右體溫逐漸上升至37.2℃，凌晨3時左右逐漸下降至37℃以下。情緒平穩(wěn)，兩目干澀消失，仍覺乏力，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，口干欲飲而飲水不多，右脅隱痛輕微，食欲一般，小便偏黃，大便稍溏。太子參40g，黃芪30g，細生地25g，川楝子12g，全當歸12g，枸杞子20g，麥門冬15g，天門冬15g，北沙參30g，南沙參30g，廣郁金20g，生甘草6g。 6劑，水煎400mL，每日1劑，分2次溫服。

按：肝病后期，久病耗氣傷陰，陽損及陰，陰損及陽，而致氣陰兩虛。氣虛不能固攝，陰不斂陽，陽浮于外而出現(xiàn)發(fā)熱。方中黃芪、太子參、生地黃補氣養(yǎng)陰，滋陰涼血，生黃芪、太子參甘平稍溫，補而不燥，補脾肺之氣，增強氣的固攝作用，使陽氣不至外浮，生地甘寒，補腎滋水涵木，收攝浮越之肝陽，同時清瀉肝火。當歸、枸杞補血活血，滋陰柔肝，補肝體助肝用，使肝升發(fā)疏泄功能趨于正常；南北沙參、麥冬滋養(yǎng)肺胃，養(yǎng)陰生津，佐金平木，扶土制木；川楝子、疏肝泄熱，理氣止痛，復其條達之性；廣郁金、冬葵子行氣化瘀、清心除煩、潤腸通便、利膽退黃；炒梔子清心瀉火，防止子盜母氣，同時有涼血安神之功；甘草為使，調和諸藥，同時清熱解毒之功。諸藥合用，共奏益氣養(yǎng)陰、疏肝理氣、清熱除煩之效。