“肝苦急，急食甘以緩之”探析及用藥經(jīng)驗(yàn)

譚 躍，宮洪濤

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450000；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

五臟苦欲補(bǔ)瀉理論源于《素問·藏氣法時(shí)論》，是中醫(yī)治法的重要組成部分，對(duì)臨證遣方用藥具有指導(dǎo)意義。而相關(guān)研究多關(guān)注于“五味補(bǔ)瀉”理論研究或單一病種的治療思路，與五臟苦欲理論原理存在一定差異，臨床雖取得一定療效，但對(duì)其補(bǔ)瀉內(nèi)涵、用藥選擇鮮有波及，使得部分醫(yī)家心有所疑，臨床應(yīng)用盲從，有待更深入的研究。筆者研習(xí)《內(nèi)經(jīng)》，以“肝苦急，急食甘以緩之”為例，以“肝苦急”本義為切入點(diǎn)，簡(jiǎn)述其特性、內(nèi)涵、病苦急，淺析其治則，并結(jié)合臨床實(shí)踐進(jìn)一步探討其用藥技巧，以期為臨床提供新思路。

“肝苦急”首見于《素問·藏氣法時(shí)論》，其治則也一并給出：“急食甘以緩之”“辛補(bǔ)之”“酸瀉之”。臨床應(yīng)用這一治則，當(dāng)先了解其內(nèi)涵，熟知其病機(jī)，辨證施治。要掌握其肝之病理，首先須了解其生理特性。相對(duì)于“肝苦急”的病理狀態(tài)，我們權(quán)且將肝之生理狀態(tài)稱為“肝不急”。

1 肝之生理

肝主生發(fā)。肝法四時(shí)于春，五行屬木，象春木之生發(fā)特性?！渡袝ず榉丁费裕骸澳驹磺薄?。曲為陰為肝體，直為陽為肝用?！扒薄笔瞧x復(fù)詞，不直則曲，曲則不直。故肝主升。肝介于水火之中，其升發(fā)之用可資助心火，心火光明，血脈暢通。還可升發(fā)元?dú)?，腎中真元之氣賴于肝氣升發(fā)，疏達(dá)腎精于各臟腑組織，從而激發(fā)人體的生命活動(dòng)。

肝性條達(dá)。春之氣宣發(fā)，肝與之相應(yīng)而喜條達(dá)惡抑郁。其條達(dá)之性，不僅暢達(dá)機(jī)體情志，亦調(diào)節(jié)人體節(jié)律。人體如同一個(gè)小宇宙，有同于天地的四時(shí)運(yùn)動(dòng)。人體的四時(shí)變化調(diào)節(jié)皆由肝所主，有升陽發(fā)陰，啟陳從新的重要作用。

肝體陰用陽。體為“曲”屬陰，性(用)為“直”屬陽。肝生發(fā)為肝之用，肝藏血為肝之體。肝所藏血賴肝陽溫煦推動(dòng)，是肝生發(fā)的動(dòng)力來源。肝陽之升動(dòng)亦賴肝血之濡潤滋養(yǎng)。二者剛?cè)岵?jì)，既對(duì)立制約、又相互依存，彼此調(diào)節(jié)，從而疏泄有度，氣血調(diào)和，氣機(jī)舒暢[1]。肝主筋，主一身之筋腱韌帶。肝為罷極之本。動(dòng)作勞甚，即是罷極，肝主筋，筋主運(yùn)動(dòng)，故體力方面過勞易傷肝，筋失濡潤而肝急。肝體用失衡，影響肝的生發(fā)、條達(dá)、藏血、主筋等生理功能，致其苦惱，出現(xiàn)“肝苦急”的病理狀態(tài)。

2 肝苦急內(nèi)涵

要掌握其內(nèi)涵，當(dāng)先理清“肝”“苦”“急”的含義?！案巍弊畛醺拍钍墙馄室饬x上的肝臟。后在此基礎(chǔ)上，與方位、五音等相配屬，并通過取象比類與五行對(duì)應(yīng)，增加了木的特性?！秲?nèi)經(jīng)》云：“東方生風(fēng)，風(fēng)生木，木生酸，酸生肝”，形象說明了肝象于木之條達(dá)的生理特性及肝木的五臟五行配屬?！案巍钡暮x一是實(shí)體肝臟；二是具有生發(fā)之性的肝木?！翱唷保畛跏亲涛吨?，與甘、甜相對(duì)。后引申為疾病、痛苦、苦困之義。《醫(yī)宗必讀》言：“違其性則苦。”苦，患也，困也，就是難以忍受的意思[2]。王洪圖認(rèn)為“苦”是病痛，痛苦之苦[3]。“苦”的含義一是為某種情況所苦惱；二是煩惱力不從心，自己無法解脫的狀態(tài)?！凹薄?，初為急躁、著急之義。又指事情危急、疾速、緊縮?！案慰嗉薄敝凹薄?，王洪圖認(rèn)為是拘急、不柔和，張峰認(rèn)為是過極、過度之義。“急”的含義是肝無法擺脫病理狀態(tài)而拘急、急迫的狀態(tài)。

“肝苦急”的涵義有多種解釋。有學(xué)者[4]認(rèn)為“肝苦急”是肝失條達(dá)出現(xiàn)的拘急的病理狀態(tài)。楊德平等[5]謂“肝苦急”之歸宿為肝風(fēng)，為肝剛燥發(fā)怒的狀態(tài)。銀赟[6]結(jié)合《內(nèi)經(jīng)》原文及上下文，把“肝苦急”解釋為，肝臟厭惡拘緊、拘急、收縮的病理狀態(tài)。肝體陰用陽，若肝體或肝用某一方面失調(diào)，出現(xiàn)肝苦于無法解脫的拘急的病理狀態(tài)，為“肝苦急”?？杀憩F(xiàn)為肝陽、肝血、肝筋之急。

3 肝苦急病因病機(jī)

關(guān)于“肝苦急”病機(jī)有諸多古今醫(yī)家探討。馬蒔認(rèn)為肝苦急是肝脈急躁：“然肝脈主弦，最苦在急，急則肝病也。”吳崑認(rèn)為是肝志急：“肝為將軍之官，志怒而急，急則自傷而苦之矣?！薄渡褶r(nóng)本草經(jīng)疏·五臟苦欲補(bǔ)瀉并續(xù)解五條》論述為肝為將軍之官，言行不受制約，肝急時(shí)肝受挫折，故肝苦之。張介賓指出肝之急由肝之余氣而致，“肝為將軍之官,其志怒,其氣急,急則自傷,反為所苦?！毙滦Ｕ舅埔嗍歉螝饧钡目捶??！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》認(rèn)為肝苦急是因?yàn)闅馀c血并于肝，致肝急迫，謂：“苦急者，乃氣血忽然相并于肝中，因失其常司”。于寧等[7]認(rèn)為肝苦急是肝氣急的一種病理狀態(tài)。王琦在《中醫(yī)藏象學(xué)》中指出本氣過極自傷而為苦急。趙旻[8]將“肝苦急”的病機(jī)總結(jié)為兩方面，一是肝升太過，二是肝血不充，失其所養(yǎng)，致“目目巟目巟無所見”而急，“筋痿”“筋絕”而急。任北大等[9]認(rèn)為“肝苦急”是肝之疏泄太過或肝藏血不足。也有醫(yī)家認(rèn)為肝苦急是因肝血虧虛，損傷肝體，肝失所養(yǎng)而拘急緊縮。

萬事都有陰陽兩種形態(tài)，五臟亦然，臟之用屬陽，體屬陰，故將“肝苦急”病因病機(jī)分為肝用、肝體兩個(gè)方面。

3.1 肝 用

3.1.1 肝用不及：肝主生發(fā)，肝用不足主要表現(xiàn)為生發(fā)之力不及，而致肝苦急。如《諸病源候論》：“肝氣不足……兩脅拘急，筋攣”，指出肝氣不足所致筋脈拘急。從節(jié)氣上晚春稱為生發(fā)不及，其因?yàn)闇囟冗^低，植物生長(zhǎng)滯緩。類比兒童發(fā)育不良。其因者，陽不足也。

3.1.2 肝用太過：肝用太過主要變現(xiàn)為生發(fā)太過，而致肝苦急。從節(jié)氣上開春過早稱為生發(fā)太過，其因?yàn)闇囟忍?，植物妄長(zhǎng)。對(duì)人來講，類比兒童早熟，而溫疫亦屬此列。經(jīng)云：“冬不藏精，春必病溫?！蓖L(zhǎng)即為當(dāng)藏不藏，其因者，精不足也。

肝生發(fā)太過之急，亦可由氣、痰、瘀致其疏泄通道不暢，肝失條達(dá)而致。肝之疏泄宣通先天之氣，輸布周身，助周身氣化，肝氣遏郁，郁則失條達(dá)，而苦太過之急。脾主生清，清陰升化陽,陽升于左為肝。肝調(diào)節(jié)周身氣機(jī)，疏導(dǎo)氣水周流。溫柔之氣不及則水不能溫化而為涕為涎為飲為痰，阻滯肝脾生發(fā)之氣，土濕木郁，抑遏肝木發(fā)達(dá)之性，而成太過之急。血喜溫惡寒，得寒則凝澀不行而成瘀。如《素問·舉痛論》：“寒氣客于脈中，則血泣脈急?！备沃餮?，惡血必歸于肝。肝藏血，亦貯各經(jīng)瘀血，瘀阻脈絡(luò)，失其條達(dá)，而致太過之急。其中，肝用太過之急與不及之急相互轉(zhuǎn)化亦多常見。

3.2 肝 體 肝體不及：肝藏血，為肝之體，肝血虛則陽無以制，甲木之陽上亢，肝病苦急?！稖夭l辨》曰：“肝主血，肝以血為自養(yǎng)，血足則柔，血虛則強(qiáng)”。筋失所養(yǎng)直而不曲亦致肝急。

4 緩肝之急

結(jié)合五味理論及臨床經(jīng)驗(yàn)，本文將緩肝用、肝體之急的治則及其藥物選擇詳述如下。

4.1 緩肝用之急

4.1.1 辛補(bǔ)之-不及之急：肝法四時(shí)于春，春之氣宣發(fā)，象于春木之生發(fā)特性，人一身生發(fā)之氣全賴少陽。少陽之氣溫煦，上升，故肝之欲為散，辛味性升散?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸澳疚恢鳌溲a(bǔ)以辛”。肝本氣溫，同氣相求之理，以辛溫助肝用。

肝氣溫，其治以辛溫補(bǔ)肝用為指導(dǎo)。溫肝陽的藥物選擇以柴胡、桂枝為代表。柴胡味苦、辛，主入肝、膽經(jīng)?！侗窘?jīng)》云其：“推陳致新”，指柴胡有能破除沉積之滯的生機(jī)。木氣生發(fā)，肝木生發(fā)不及，以柴胡助之。逍遙散之柴胡生發(fā)少陽之氣，遂肝之欲，為療肝郁之經(jīng)典方劑。肝木當(dāng)升不升之時(shí)，以柴胡于陰中提陽，扶其直，復(fù)其常。取柴胡的上升之性時(shí)宜量小，使藥力在上，一般體質(zhì)用3～6 g為宜，此時(shí)用黃芪也可以達(dá)到類似效果。理中焦氣，疏肝解郁時(shí)用中等量的醋柴胡，10 g左右，如柴胡疏肝散之柴胡，伍香附行氣行血，氣血并治。外感寒邪郁于半表半里，非柴胡不可。半表半里之少陽出于陰但未離于陰，是陽氣的萌芽狀態(tài)。柴胡生于子月，稟冬之水氣，發(fā)于春季，稟春木之生發(fā)，味薄氣升，似春之溫煦，由陰出陽，輕清疏達(dá)，入半表半里之少陽。以柴胡鼓動(dòng)陽氣，助樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，透升寒郁，汗出即愈，常用量為10～15 g。若陽氣偏勝，外感之邪郁于肌表，為太陽經(jīng)之麻黃湯的適應(yīng)證。若邪氣偏盛，邪氣趨里，為陽明經(jīng)之葛根解肌湯的適應(yīng)癥。當(dāng)初生之稚陽受病，來去不定，柴胡宜量大，10～15 g，使之沉到萌芽之處：下焦。郁而發(fā)熱，以重劑量柴胡30 g退熱。因柴胡生于水，耗腎陰，劫肝陰，故肝腎陰虛患者慎用大量柴胡。

桂枝味辛溫。其木性強(qiáng)大，能令木枯，形成“間無雜木”的純桂樹林，故陶弘景視之為木中木藥。桂之枝調(diào)達(dá)，象疏散，取其新生嫩枝，頗具肝木之生發(fā)之象。桂枝之溫散合于春之溫煦，類于肝之溫升?！堕L(zhǎng)沙藥解》言：“肝應(yīng)春，而主生?！比松鷼獬渥銊t體健，而大多數(shù)都屬生氣不足，繼而患病。肝之生氣不足致肝氣郁滯時(shí)，桂枝助肝生發(fā)，提供動(dòng)力，達(dá)營郁之急，桂枝入血分暢血，肝木得疏，亦緩太過之急。如營衛(wèi)失調(diào)之汗證，有分不及與太過。若屬表虛之不及，以和方之祖桂枝湯理虛助陽調(diào)和之。兼氣虛者，則血寒血瘀隨后而至，加黃芪20～30 g補(bǔ)虛，走經(jīng)絡(luò)而益衛(wèi)氣，以桂枝12 g溫散，發(fā)表而汗出，佐白芍6 g滋補(bǔ)營陰，酸收陰液。兼陽虛者，以桂枝12 g，柴胡6 g扶肝，助肝陽升提，佐白芍6 g燮理陰陽。陽盛之太過者，以桂枝6 g，白芍12 g斂陰，斂表而汗止。其服法需注意，要熱服后啜熱糜粥，保暖取汗，這些手段幫助桂枝湯養(yǎng)胃氣，振奮陽氣，達(dá)邪外出以緩急。肝生發(fā)之氣郁而不暢，必然影響津、血運(yùn)行，成太過之急。

4.1.2 酸、辛補(bǔ)之-太過之急：肝用太過予以肝之體味酸味，防肝生發(fā)太過，且同氣相求，使辛味順利入肝，發(fā)揮作用[10]。對(duì)此姚止庵進(jìn)一步闡釋：“欲治肝病，必用味之酸者以為引，而后肝病可治也。是酸之為味，雖以收斂為功，而亦有宣瀉之用焉?！敝赋鲋胃尾∫运釣橐?，斂亦能瀉，有反佐之義。同時(shí)予甘味藥食。酸甘化陰，陰陽互根，“無陰則陽無以化”。且《難經(jīng)》云：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”。張錫純認(rèn)為，治肝病應(yīng)先培養(yǎng)中宮，使中宮氣化敦厚。甘入脾，以甘先安未受邪之脾。通過實(shí)脾土，達(dá)到抑木的目的。此為不治而治之法，“柔能制剛”之理。

肝失條達(dá)之急，《素問·藏氣法時(shí)論》曰：“辛補(bǔ)之”。馬蒔認(rèn)為治療肝病應(yīng)當(dāng)順其性而治，肝木喜條達(dá)惡抑郁，長(zhǎng)于脾土，水土溫暖則肝木以榮，水寒土濕則木郁風(fēng)生。郁是滯而不通的意思。肝郁得解則諸郁解。故病急之起，皆因木郁。葉桂言：“過郁者，宜辛宜涼，乘勢(shì)達(dá)之為妥”。辛的開散之性，既可開腠理之郁，調(diào)氣機(jī)升降以緩急，也可降脾肺之氣，痰飲得化，中焦得暢，助肝正常疏泄以緩急，又可行阻滯之瘀，氣血復(fù)行以緩肝急。以辛溫之品散其寒、痰、瘀之急，邪去肝氣自理。

其治以辛涼、辛開之品散其郁滯之急。藥物選擇以荊芥為代表。荊芥辛，主入肝、肺，《本經(jīng)》言：“主寒熱，鼠瘺，瘰疬生瘡，破結(jié)聚氣，下瘀血，除濕痹。”入肝經(jīng)氣分、血分，治風(fēng)兼治血，被稱“散風(fēng)清血之藥”。其性溫，輕揚(yáng)，溫上焦寒，但不燥。根據(jù)藥物配伍達(dá)不論氣分血分之郁，化合陰陽，以緩肝急。荊芥穗，偏入血分。肝血瘀滯之急，以荊芥穗9～12 g辛散疏肝氣，入血分理肝瘀，散肝血之濕滯，同時(shí)引血?dú)w經(jīng)，減少離經(jīng)之血瘀。肝郁脾濕之急，用荊芥穗6～10 g祛風(fēng)除濕，伍柴胡10 g增強(qiáng)疏肝解郁，肝木條達(dá)則脾土上騰，脾氣健運(yùn)，消散濕氣。荊芥炭，荊芥莖炒制而成，味苦澀，主入肝經(jīng)，突出功效是止血，使血靜歸經(jīng)，用量10～15 g為宜。臨床常用藥物還有枳實(shí)、香附、柴胡、細(xì)辛、川芎、吳茱萸等，以辛散肝之郁滯。需注意，理肝之藥用藥時(shí)間不宜久，中病即止。不可妄用破氣藥，悖于肝之欲，做到“理氣不破氣”。

補(bǔ)之用辛，瀉亦用辛，令人頓生疑惑。肝不及之虛以辛順肝之欲散，補(bǔ)肝用，助生發(fā)。肝太過之實(shí)，以辛達(dá)肝之郁，散陽之亢，化土之濕，行血之瘀，邪去肝氣自理。不同于一般意義上“虛則補(bǔ)之”之補(bǔ)，是以順其性為補(bǔ)。故均以辛補(bǔ)之。如《素問·藏氣法時(shí)論》曰：“辛補(bǔ)之?！?/p>

4.2 緩肝體之急

4.2.1 甘緩之：甘，五味之一，能緩急。《神農(nóng)本草經(jīng)疏》云：“緩之，是使遂其性也。甘可以緩。”張介賓言肝氣急躁，易傷肝藏，而成所苦，宜以甘緩之，以柔制剛?！渡袝ず榉丁纷畛醢迅饰杜c五行土配屬,“土爰稼穡……稼穡作甘……土性甘”。木植于土，脾土運(yùn)化，化生精微，變化為赤。肝藏血，灌注臟腑經(jīng)絡(luò)。脾失健運(yùn)，營血失源，血虛肝損，甘入中焦脾土緩其急。同時(shí)少佐辛味藥?！秲?nèi)經(jīng)》言“辛潤”，辛宣通腠理、輸津布液，從而促進(jìn)肝血輸布，濡養(yǎng)肝體。

甘緩肝急以何首烏、甘草為代表藥物。何首烏味苦、甘、澀，專入肝經(jīng)，補(bǔ)腎亦由其補(bǔ)肝而兼及。有雌雄之分，纏繞而生。此生長(zhǎng)特性決定了何首烏為樞機(jī)之劑，可調(diào)少陽樞機(jī)之開合。制何首烏寒熱偏性較輕，甘潤，是補(bǔ)肝血第一要藥。肝陰血虛，肝陽不亢之急，以制何首烏入肝經(jīng)榮筋舒脈，緩肝血虛急、筋急，臨床應(yīng)用于不寐、中風(fēng)偏枯、筋病、顫病等，用量20～30 g。陽亢之急，則用烏賊、桑葉之類肅殺之，如羚角鉤藤湯中羚羊角一味咸寒之品涼肝，甘寒之鉤藤平肝息風(fēng)，苦酸之白芍瀉肝陽，余甘味以緩肝陽上亢之急。陰虛陽亢之急，則以療陰虛之味伍降逆之品，如鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯，以麥冬、白芍、玄參、甘草等酸甘之味滋肝腎之陰治其本，伍龍骨、牡蠣、龜甲等平肝潛陽治其標(biāo)。近年有何首烏致肝損傷的相關(guān)報(bào)道，故不宜超量服用，同時(shí)注意監(jiān)測(cè)肝功。制何首烏量可稍大，以盡快緩急。

甘草味甘平偏陰，始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》：“甘草,味甘,平。主五臟六腑寒熱邪氣,堅(jiān)筋骨,長(zhǎng)肌肉，倍力,金創(chuàng)尰,解毒。”生甘草味甘偏涼,長(zhǎng)于瀉火解毒[11]，如甘草湯、桑菊飲，常用量為2～10 g。療婦人臟躁之甘麥大棗湯，甘味補(bǔ)脾以緩肝急，方中甘草、小麥、大棗三藥均甘溫平和，甘緩補(bǔ)虛，均入脾經(jīng)，味專力宏。葉天士療溫邪發(fā)熱，誤用發(fā)散，而致內(nèi)風(fēng)上乘者，“姑與甘緩法”，用甘草、淮小麥緩其病勢(shì)。甘草佐制陽藥，如附子20 g常用甘草30 g佐制，作用一是解附子之毒，二是溫陽傷陰，以甘草之陰補(bǔ)，佐助陰化生陽，防陰竭陽脫。如四逆湯以甘草為君，通利氣血，引附子回陽。甘草經(jīng)蜜炙后,功效側(cè)重甘溫培土補(bǔ)虛,調(diào)和諸藥，氣陰雙補(bǔ)，養(yǎng)育四旁。常用量為6～12 g。仲景方中補(bǔ)虛緩急多炙用，如芍藥甘草湯以炙甘草充補(bǔ)肝體，緩急止痛。

臨床常用藥物的還有大棗、麥冬、地黃、小麥、阿膠等。如大定風(fēng)珠中阿膠滋養(yǎng)陰液，一貫煎中生地與枸杞柔肝養(yǎng)血，當(dāng)歸四逆湯倍用大棗滋肝血。以甘緩急的同時(shí)，佐少量辛味藥增加藥物靈動(dòng)性，防甘礙脾胃滯邪。如一貫煎中佐當(dāng)歸以養(yǎng)血活血調(diào)肝，調(diào)節(jié)肝用；酸棗仁湯中佐川芎調(diào)肝。

《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈》曰：“夫肝之病……益用甘味之藥調(diào)之……實(shí)脾”，并指出肝虛證以甘味藥調(diào)之，肝實(shí)證不用。馬蒔、張志聰、張介賓在注《素問》時(shí)均在“甘緩之”前加“宜”字，謂“宜食甘以緩之”。宜,可也非盡也。肝急法宜甘緩,又不獨(dú)主以甘緩[12]。由此可得“急食甘以緩之”屬緩兵之計(jì)，非必除致病之本，并非適合所有肝病急，更適用于肝體之急，用于肝用之急反滯邪。

4.2.2 酸補(bǔ)之：《尚書·洪范》曰：“曲直作酸?！鼻鸀殛帲睘殛?，陰中有陽而后作酸[13]?！扒薄奔础扒臁保扒蛔銊t伸不利”[14]。故宜使肝血充體盛，肝有所養(yǎng)，不為之急。酸入所喜之肝，化生精微補(bǔ)養(yǎng)本臟，為肝之體味。《金匱要略》：“夫肝之病，補(bǔ)用酸?！币灶愊鄰闹硎且?。酸能斂。酸性藥食，滋潤肝血，充益肝體，養(yǎng)血潤筋脈，緩肝之急?！案翁摽捎么朔?，實(shí)則不可再用之”，表明以酸補(bǔ)肝適用于肝體虛之急。

酸補(bǔ)肝體以芍藥為代表藥物。芍藥味酸、苦，益肝中之血，肝血虧則肝體失養(yǎng)。以芍藥補(bǔ)肝血，柔肝體，利肝氣，肝木得養(yǎng)，木旺得平。如芍藥甘草湯，以芍藥充肝體清木火，柔肝止痛，收斂陰血，炙甘草健脾益氣，緩急止痛，兩藥合用氣血雙補(bǔ)，且酸甘化陰滋養(yǎng)陰液，二者用量宜相等。對(duì)于兼生血乏源之苦急加黃芪、黨參等。新加湯以芍藥補(bǔ)肝中營血，清風(fēng)木苦燥。桂枝湯中白芍伍桂枝，一收一散，一瀉一補(bǔ)，祛邪調(diào)營衛(wèi)，斂汗充營陰，共行調(diào)和營衛(wèi)之功。以桂枝湯療不寐亦有佳效。陰陽相交則寐，陰虛、陽虛均導(dǎo)致目不暝。陰虛不寐者，入睡困難，眠淺易醒，予白芍12 g，使陽有所藏。陽虛不寐者，入睡困難，寐后不易醒，則予白芍12 g，桂枝6 g，行引陽入陰之效。陰虛兼火旺之急，宜炒白芍，有平肝、斂肝之效。婦人臟躁常用。婦人更年期似如四季之秋，陽消陰長(zhǎng)，若陰陽運(yùn)動(dòng)失衡，則人體未行金之肅降，燥擾不寧。炒白芍猶如一場(chǎng)秋雨，助人體轉(zhuǎn)為涼爽的環(huán)境，同時(shí)炒白芍助肝，調(diào)節(jié)肝之疏泄，調(diào)整人體節(jié)律。白芍炭斂肝，收性較強(qiáng)，多用于血證。

4.2.3 酸瀉之：《素問·至真要大論》：“木位之主，其瀉以酸?！奔啄局柋╅L(zhǎng)，其傳化千變不窮，而五味之酸能收，收即斂收，以逆其性為瀉，故云“酸瀉之”。王冰注：“酸味收故瀉?！彼嶂误w，體盛則陽有所藏，肝火得緩。肝火偏上宜清之，偏下宜瀉之，以苦寒之品折其勢(shì)。酌佐疏肝、滋陰、調(diào)胃等法。

以酸瀉肝常用酸棗仁。酸棗仁味酸入肝，皮赤內(nèi)黃入心脾。生酸棗仁以疏通陰氣為主，熟酸棗仁補(bǔ)陰虛為主。不論生熟對(duì)不寐、心悸等均有較好療效。廖希雍認(rèn)為補(bǔ)血無如酸棗仁也。能補(bǔ)心肝脾之血，肝血不足之不寐選用酸棗仁奏效奇快，使陰血足則陽入于陰，陰陽相交而寐。如療虛勞不得眠之要方酸棗仁湯，以酸棗仁甘酸入肝，合甘草酸甘化陰，補(bǔ)肝血，滋肝陰，助心陰，心陰血足則心有所養(yǎng)，亦療驚悸怔忡[15]。酸棗仁還能主“邪結(jié)氣聚”，陰結(jié)得散則陽氣出陰而療多寐，常用量9～20 g。常用的藥物還有梔子、芍藥等。

補(bǔ)瀉一味，皆酸?！端貑枴费裕骸八崛敫巍?，滋肝血而益肝體，以酸滋陰抑陽，肝體虛之急得制，故“補(bǔ)用酸”。肝欲散，酸味收，逆肝之性散，以逆其性為瀉，且酸助肝體，陰盛抑陽，肝火得緩，肝用得瀉。故“酸瀉之”。酸補(bǔ)或?yàn)a，把握藥物本性，調(diào)節(jié)用量，統(tǒng)籌補(bǔ)瀉之度。

4.3 典型病例 冷某，女，38歲。于2019年4月“間斷癲癇發(fā)作10余年”為主訴來診?；颊哂?0余年前無明顯誘因出現(xiàn)間斷癲癇發(fā)作，每次發(fā)作時(shí)左眼變小，眼眶黑青，左頸部攣急，伴意識(shí)喪失，發(fā)作持續(xù)3 min，清醒后頭部昏沉，周身疲倦乏力，自行休息數(shù)天后緩解，每于春夏月初、月末易發(fā)，長(zhǎng)期口服拉莫三嗪片100 mg，每日1次，效差，平素情緒急躁，咯少量白黏痰，偶有咽部異物感，納眠尚可，二便可，舌暗淡，苔薄白膩，脈弦。證屬肝失疏泄、夾寒夾痰，處方予桂枝、茯苓、白術(shù)各20 g，柴胡9 g，吳茱萸3 g，干姜6 g，制首烏、炙甘草各12 g，煎加生姜2片，大棗1枚。

按：患者癲癇發(fā)作時(shí)以眼眶黑青、左頸部攣急癥狀為主，且月初、月末易發(fā)，提示此病與肝有密切聯(lián)系，由肝用不及，生發(fā)不及，疏泄失調(diào)，氣血不和，內(nèi)動(dòng)生風(fēng)而致。平素伴有頭昏、咯少量白黏痰、咽部異物感等癥狀，是由脾虛生痰，痰氣交阻而致。肝風(fēng)內(nèi)生誘動(dòng)癲癇發(fā)作，有形之痰上蒙神竅加重癲癇發(fā)生，結(jié)合舌脈，故以溫肝陽、散寒凝、健脾化痰為治則。方中桂枝辛溫補(bǔ)肝陽、甘潤陰精為君，柴胡溫肝陽，吳茱萸溫肝寒，佐助制首烏以防溫陽傷陰，白術(shù)、茯苓健脾化痰。服10劑后正值月末，癲癇未發(fā)作。貫續(xù)調(diào)理3月，至今未再發(fā)。方藥對(duì)證，立獲佳效，可見其辨證擅藥之精妙。

5 小 結(jié)

肝苦急由肝之體用陰陽失調(diào)而致，其治不均以甘緩。肝用之急循辛補(bǔ)、酸補(bǔ)之法，如柴胡、桂枝、荊芥等，肝體之急宜甘緩、酸補(bǔ)、酸瀉之治，如芍藥、何首烏、甘草、大棗、地黃、麥冬等，辨其不及與太過，細(xì)思用量，配伍恰當(dāng)，以藥之性味遂肝之苦欲補(bǔ)瀉，調(diào)其體用陰陽，使肝體用平衡，正常發(fā)揮其生發(fā)、條達(dá)、藏血、主筋等生理功能，不為所苦。五臟苦欲補(bǔ)瀉理論是根據(jù)五臟的生理功能進(jìn)行遣方用藥的理論，具有重要的研究和實(shí)踐意義。假借中藥之性味，以藥之本性復(fù)臟之特性。其根本觀念為天人相應(yīng)。加深這一理解，有助于進(jìn)一步地學(xué)習(xí)《內(nèi)經(jīng)》五臟苦欲補(bǔ)瀉理論內(nèi)涵，對(duì)藥物配伍及臨床診療思路具有重要指導(dǎo)意義。臨證需醫(yī)者明辨秋毫，辨別病機(jī)，審因論治，深諳藥性，辨別陰陽，以不變應(yīng)萬變，萬變不離其宗。