“血不利則為水”理論論治心力衰竭研究

隋艷波，凌麗云，劉 莉

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040； 2.黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040)

慢性心力衰竭(Chronic heart failure,CHF)簡稱“心衰”，是由于心臟結構及功能異常導致以心輸出量減少、肺循環(huán)和(或)體循環(huán)瘀血、組織器官灌注不足等為特征的復雜臨床綜合征，是臨床上的常見病、多發(fā)病,是眾多心血管疾病常見的直接死亡原因之一[1-2]。伴隨著老齡化的加劇，我國的心力衰竭發(fā)病率死亡率也逐年上升中。中醫(yī)學傳承已久，主張從整體出發(fā)，辨證施治，在降低心衰患者的發(fā)病率和死亡率，提高其生活質量等方面有著大量臨證經驗和深厚的理論基礎，起著不可替代的作用，越來越受到人們的重視。心力衰竭病機是以氣虛為本，血瘀、水停為標，強調益氣、活血、利水結合論治的重要性。因其病因病機與氣、血、水關系密切，故本文結合仲景“血不利則為水”的理論，探討益氣活血利水法論治心衰，茲介紹如下。

1 “血不利則為水”的內涵

“血不利則為水”出自《金匱要略·水氣病脈癥并治第十四》：“寸口脈沉而遲……經為血，血不利則為水，名曰血分?！敝倬疤岢觥把焕麆t為水”理論,闡述了血水相因為病的內在聯(lián)系，血不利代表的是血瘀的多種狀態(tài)，包括血液運行不暢，流動受到阻礙或血液郁結于經脈或臟器之內的一種病理狀態(tài);“血不利則為水”是指血瘀可導致津液輸布、代謝失常而致痰飲或水腫[3]。該理論斷闡明了血瘀致水的病機。

生理狀態(tài)下，津血同源。津血都是由脾胃氣化而來，同源于水谷精微，血和津液,都屬于陰，是液態(tài)樣物質，都有濡潤的作用，生理條件下他們能相互滋生，相互轉化。津液滲于脈中,即成為血液的組成部分，《靈樞·邪客》曰:“營氣者,泌其津液,注之于脈,化以為血”，血液在脈道中從容和緩流利的運行，不溢出脈外，依賴心氣的溫煦和推動，肺氣在充沛的條件下條暢全身氣機，助心行血。脾所化生的水谷精微，上輸于肺，與吸入肺中之清氣相結合形成宗氣，宗氣盛則貫心脈行氣血，腎陽充則溫煦全身水液，共同推動血液在脈道內正常運行。正所謂“血主濡之，水主潤之”，只有血和水在生理功能正常的情況下，才能各司其職，使得五臟六腑得以充養(yǎng)，四肢百骸得到滋潤[4]。病理狀態(tài)下，瘀血內生，阻滯氣機，氣滯則水停，另一方面，瘀血阻滯脈絡，血不循經，一部分津液溢出脈外，輸布代謝異常，水液潴留，此為“病水”，日久形成有形的水腫。《靈樞·百病始生》中有云：“凝血蘊里而不散……著而不去，而積成矣”，這是在記載中對血瘀致水最早的認識。水停于內，阻滯氣血運行，進一步加重瘀血，所以血、水二者既為病理產物，也可以是致病因素，更可相因為病。如《血證論》中所主張，血病與水停密切相關，長久的血瘀狀態(tài)，必將導致水液的停聚[5]。所以在治療上活血與利水并用可事半功倍。

2 心力衰竭病因的認識

心力衰竭的病因主要是飲食不節(jié)、勞倦內傷、情志失調、感受外邪等因素導致心之氣血受損或不能通暢運行，遷延日久，發(fā)為心力衰竭?；蛴信K腑功能失調，也可傳于心，與心合病，如肺脾腎的失常都可累及心。

飲食不節(jié)，過食肥甘厚膩，或素體肥胖，則易生痰濁。痰濁阻塞于脈道，則致血行瘀滯，日久可損及心氣，心氣虧虛與血瘀相互影響，逐漸出現(xiàn)氣虛血瘀水停的心力衰竭諸證。勞倦內傷，傷及氣血，或情志失于調達，亦可導致心氣受損，無以運血養(yǎng)心發(fā)為心力衰竭。心力衰竭也可由外邪犯心誘發(fā)，《素問·痹論》言：“風寒濕三氣雜至，合而為痹……發(fā)為心痹”描述與現(xiàn)代醫(yī)學中感染所引發(fā)的心力衰竭相似。

同時，其他臟腑病變也可導致心力衰竭，如《諸病源候論》中有記載，久咳肺病不愈，可至“腹?jié)M”“頭面腫”等心力衰竭的表現(xiàn)，類似于現(xiàn)代醫(yī)學中的肺心病。由此可見，心力衰竭的病因較繁雜，不僅飲食、勞倦、外感、內傷都可導致心力衰竭，其他臟腑病變也可并發(fā)心力衰竭[6]。

3 心力衰竭病機探討

隨著對慢性心力衰竭的深入了解，中醫(yī)對其病機的認識逐漸趨于一致，但稍有側重，張軍芳等[7]提出心力衰竭的主要病機是絡瘀水停、氣陽虛乏而后絡息成積，指出HF的病情發(fā)展與營衛(wèi) “由絡以通，交會生化”關系密切，并由此創(chuàng)立了“氣、水、血同治分消”的治療原則。戴雁彥等[8]認為水飲，氣虛，血瘀三者相互作用，互相影響，都是心力衰竭的重要病理因素，而水飲的產生又與肺脾腎相互之間聯(lián)系緊密，孫靜等[9]通過體質研究發(fā)現(xiàn)體質只是相對穩(wěn)定，并非絕對，慢性心力衰竭患者的體質分布多為氣虛質和陽虛質，考慮與本病本虛的病機密切相關，是心力衰竭的始動因素，并貫穿整個病程，影響心力衰竭的進展。方顯明教授認為HF病機以心的陽氣虛損為本，陽虛是在氣虛基礎上進一步發(fā)展，是心力衰竭病機中不可或缺的因素，五臟虧虛也可與心合病，遷延至后期誕生瘀、痰、水等病理產物使心陽日衰，產生惡性循環(huán)[10]。

綜上各家所述，多數(shù)學者認為慢性心力衰竭的病機為本虛標實，本虛為氣虛可兼有陽虛、陰虛,標實為血瘀、痰飲、水停。筆者認為，其核心病機可概括為“虛”“瘀”“水”。所謂“心主血脈”，心主血、心主脈生理機能的發(fā)揮都是以心氣的充沛為基礎。心力衰竭患者多是由一些原發(fā)病對心血管系統(tǒng)的損害，如高血壓、冠心病等長期增加心臟負荷，遷延日久，必然心氣不足，心氣虛對應可出現(xiàn)心悸、喘息、氣短、乏力等癥，并于活動后明顯加重。因心力衰竭患者在心血管原發(fā)病的基礎上首先形成心氣的虧虛，而氣血津液是密切相關的，氣為血之帥，血為氣之母，心主血脈，只有心氣充盈才可推動血液在脈管中正常運行，發(fā)揮其營養(yǎng)和滋潤作用，全身的五臟六腑、四肢百骸才能得到血液的濡養(yǎng)，以維持正常的生命活動。若心氣衰竭，則不能推動血行,血運不暢,漸致脈道不利，日久成瘀。正如《醫(yī)林改錯》云：“元氣既虛……血管無氣,必停留而瘀?！彼曰颊咭部梢娦募?唇甲色澤紫暗，胸背刺痛,面色晦暗,舌有瘀斑,頸靜脈怒張等癥[10];氣虛無力統(tǒng)攝，血溢脈外也可成瘀，各種瘀血狀態(tài)即為“血不利”,血水皆屬陰，它們相互倚行，互宅互生，血不利則化為水，水津不布,流溢到脈外出現(xiàn)水飲和痰濁，表現(xiàn)為肢體水腫甚或胸腔積液，而水飲、痰濁兼雜瘀血可進一步加重氣虛，患病日久,陽損及陰,還會出現(xiàn)陰陽俱損的惡候,又使瘀血、水飲、痰濁相互為患,最終形成惡性循環(huán),導致正氣愈虛,邪氣愈實。在心力衰竭的末期,形成陰陽兩虛兼瘀血內阻、水飲內停的本虛標實、虛實夾雜之候。正如“水病累血,血病累氣”,可見心力衰竭主要循氣虛-兼有血瘀(或兼陰陽虛)-瘀血內阻兼有水飲-陽衰陰絕的發(fā)展規(guī)律[11]。

4 心力衰竭的治療

近些年來，現(xiàn)代醫(yī)學對心力衰竭的治療方法不斷取得進步和完善，在理論研究和臨床實踐上都取得了很大的成就。同時，中醫(yī)學在心衰的治療中也在發(fā)揮更多的作用，相對于現(xiàn)代醫(yī)學，中醫(yī)的特色是整體觀與辨證施治，大多以改善癥狀及預后為導向。所以在在心衰的中醫(yī)治療上，當貼合本虛標實之病機，依據益氣活血利水法的大綱，各有側重，總結歸納其臨床治法特點如下。

4.1 益氣以治其本 《素問》記載:“百病生于氣也。”因外邪侵襲、久病體虛、過度勞累等誘因使得心衰總以氣虛為先，氣屬陽，主推動，人體正常生命活動維持的關鍵之一在于氣的充沛，氣的充沛和通暢運轉能激發(fā)和促進人體臟腑功能活動的調節(jié)，亦能推動全身血液的生成和運行，故曰“氣為血之帥”，即氣能生血、氣能行血、氣能攝血。若心氣不足則血液無以運行流動，形成血瘀的病理狀態(tài)，心的功能也會受到影響，王清任在《醫(yī)林改錯》中也提到：“元氣既虛，必不能達于血管……亦發(fā)水腫”。王清任重視元氣，提出元氣虛則心氣虛，心氣虛無力推動血行，血行遲滯，遂出現(xiàn)血瘀，瘀血化水，則出現(xiàn)水腫[12]。

由此可見益氣在心衰的治療中當屬于根本的地位，也是活血、利水法的基礎。心衰的患者病程遷延，心氣不足，此時在治療上應先益心氣，心氣足則得以行血，血行則水行，才能從源頭上治療心力衰竭[13]。

常用治療HF的益氣藥有人參、黃芪等，組方上參芪益心湯與益氣強心飲等方劑在臨床試驗中都取得了不錯的療效，臨床實際上，根據患者陰陽偏虛也可以在此基礎上增加滋陰助陽的藥物。研究指出，人參皂苷是人參中的主要有效成分，可增強SOD活性、強心、清除超氧陰離子自由基等[14],蔡鎮(zhèn)[15]證實人參煎劑可以在一定程度上改善心功能、擴血管、降低BNP水平,對慢性心力衰竭有不錯的療效。李敏等[16]用可見分光光度法測定黃芪蛋白對自由基的清除能力,證實黃芪蛋白良好的抗氧化性。此外黃芪還有強心、調節(jié)微循環(huán)、擴冠等作用,對于HF的預后及癥狀改善有明顯效果。宋婷婷等[17]采取腹主動脈縮窄法建立慢性心力衰竭大鼠模型，并分成假手術組、模型組、西藥組、中藥組，結果表明，益氣強心飲能干預模型大鼠的Ca敏感受體激活，一定程度上阻止心肌細胞凋亡，進而延緩CHF的發(fā)生發(fā)展，其療效與西藥組基本相同。劉晶梅等[18]將94例CHF患者分為中醫(yī)治療組及西醫(yī)治療組，中醫(yī)組予參芪益心湯，觀察患者治療前后心臟彩超、BNP的不同，結果得出，參芪益心湯能改善慢性心力衰竭患者的心功能、增加活動耐受力。

4.2 活血利水以治其標 心力衰竭可由多種疾病發(fā)展而來，病程多遷延，久病入絡，瘀血內阻，所以活血法在心力衰竭的治療中也是該貫徹始終的，暢通血脈，可使心脈氣血調和。只有血運行的暢通，才能營養(yǎng)周身，維持生命活動。心力衰竭中瘀血可致心悸,胸悶胸痛,面色晦暗,唇甲青紫,瘀點瘀斑舌，活血法的運用可使血瘀諸證得以改善。心力衰竭后期多兼有水腫。論治心力衰竭之水腫，應結合“血不利則為水”的理論，兼用活血利水之法，在治療上，活血與利水法是相互配合相輔相成的，所以心力衰竭當益氣活血利水并用,益氣的基礎上，又加以活血利水的方法，氣為血帥，氣足則血行，血行則水利。多管齊下使氣、血、水三者各司其職、各安其位。如此，既照應了本虛，又處理了外在表現(xiàn)的實證，不但能夠使臨床癥狀好轉，減慢疾病進程，亦可以改善其生活質量[19]。

臨床常用活血與利水的藥物有川芎，丹參、三七、益母草、葶藶子等，方劑可見益氣活血利水方，它們在實際臨床中取得了較好的療效。川芎有活血行氣、祛風止痛的功效,其提取物川芎嗪,可以保護血管內皮細胞、改善血管通透性改善微循環(huán),增加心泵血輸出量,降低心臟負荷,改善心功能[20],且川芎中的阿魏酸有較強的抗氧化作用,在心臟病、關節(jié)病及婦科病中被廣泛運用。董順福等[21]通過測定丹參中抗氧化性及其清除自由基的能力,證實丹參抗氧化性及清除超氧陰離子自由基的能力最強,且丹參素鈉使心力衰竭大鼠左室射血分數(shù)提高,改變心臟超微結構[22]。益母草可以營養(yǎng)心肌、對增加冠脈血流量也有一定作用，對水腫也有療效。谷屹松[23]觀察益氣活血利水方對冠心病心力衰竭患者心功能指標的影響，發(fā)現(xiàn)益氣活血利水方組患者心功能指標改善顯著。陳青等[24]發(fā)現(xiàn)結合益氣溫陽和活血利水法中藥湯劑(黃芪、葶藶子、益母草、丹皮、澤瀉、炒棗仁、太子參等)對HF治療能夠起到輔助作用,在聯(lián)合西藥治療時可有效改善神經內分泌系統(tǒng)，降低血中AngⅡ、BNP及ET等神經內分泌因子水平。

由此可見，多項實驗研究與臨床研究也證實了在心力衰竭的治療中益氣活血利水的重要性,益氣是治其根本,活血利水為治其標。心力衰竭初期,心氣虛弱，推動無力，氣虛是主要的病理基礎。這時治療應當益氣為主，若兼有陰陽虛者，可在益氣的基礎上有所側重。隨著疾病的發(fā)展，血瘀、水停的臨床證候發(fā)生及加重，治療上也應當著重活血利水，解除患者的主要癥狀，有所偏重。補氣、活血、利水,三法并用，互相促進。同時應注意扶正與祛邪的關系，做到扶正不留邪，祛邪不傷正[25]。

5 結 語

目前我國已進入并將長期處于人口老齡化社會,心血管疾病發(fā)病率呈持續(xù)上升的趨勢,而心力衰竭是各種心血管疾病的最終階段，發(fā)病率也在持續(xù)升高[26-28]。中醫(yī)在治療心力衰竭時,有其優(yōu)勢和特色,中醫(yī)注重整體觀,注重個體差異，在提高生活質量,改善臨床癥狀等方面體現(xiàn)出了顯著的優(yōu)勢。本文從“血不利則為水”的理論入手探討心力衰竭，結合氣、血、水的關系，認為心力衰竭病機是以氣虛為本，血瘀，水停為標，強調了益氣、活血、利水結合論治的重要性，加深了對慢性心力衰竭的認識，為臨床治療和相關研究提供理論依據。