陰道分娩不同助產(chǎn)方式對盆底功能的影響

周 錚，史鐵梅，王鑫璐，劉 晨，牛 旺，張原溪

(中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院超聲科，遼寧 沈陽 110004)

陰道分娩不同助產(chǎn)方式對盆底功能的影響

周 錚，史鐵梅*，王鑫璐，劉 晨，牛 旺，張原溪

(中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院超聲科，遼寧 沈陽 110004)

目的 采用經(jīng)會陰三維超聲探討陰道分娩中不同助產(chǎn)方式對婦女盆底功能的影響。方法 選取經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦84名，按助產(chǎn)方式的不同分為會陰完整組32例、會陰側(cè)切組30例、產(chǎn)鉗助產(chǎn)組22例。分別獲得靜息狀態(tài)、瓦氏動作和縮肛動作時盆隔裂孔圖像，比較3組婦女產(chǎn)后盆隔裂孔前后徑和面積的差異。結(jié)果 會陰完整組和會陰側(cè)切組于靜息狀態(tài)、瓦氏動作和縮肛動作時盆隔裂孔的前后徑、面積差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。會陰完整組和產(chǎn)鉗助產(chǎn)組在靜息狀態(tài)、瓦氏動作和縮肛動作時的盆隔裂孔前后徑、面積，靜息—瓦氏和靜息—縮肛時盆隔裂孔改變面積差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。結(jié)論 產(chǎn)鉗對盆底功能的損傷大于自然陰道分娩，陰道分娩中，是否會陰切開對盆底功能損傷無明顯差異。

盆底；超聲檢查；分娩

妊娠和分娩均會對產(chǎn)后婦女的盆底組織造成損傷[1-2]，進而引起盆底組織的肌力減低，導致盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfunction， PFD)的發(fā)生。經(jīng)會陰三維超聲可以重建生殖裂孔平面，并通過測量生殖裂孔面積評價女性產(chǎn)后盆底功能[3]。本研究采用經(jīng)會陰三維超聲觀察與分娩相關的盆底組織變化及聲像圖表現(xiàn)，評價不同助產(chǎn)方式對盆底功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年12月1日—2016年9月30日于我院分娩的單胎初產(chǎn)婦84名。分析其產(chǎn)檢時的臨床資料及產(chǎn)后42天左右復查的超聲資料，評估產(chǎn)婦盆腔脫垂癥狀(是否存在尿失禁)、膀胱活動性和盆腔器官脫垂情況，并排除產(chǎn)前存在PFD產(chǎn)婦。84名產(chǎn)婦按助產(chǎn)方式不同分為3組：會陰完整組32名，未經(jīng)人為助產(chǎn)而作為陰性參與者；會陰側(cè)切組30名，采用會陰側(cè)切助產(chǎn)；產(chǎn)鉗助產(chǎn)組22名，采用側(cè)切產(chǎn)鉗助產(chǎn)。本研究獲得所有參與者的知情同意。

1.2 儀器與方法 采用GE Voluson E8型三維超聲診斷儀，RIC5-9-D型陰式三維容積探頭，頻率5～9 MHz。超聲檢查前指導受檢者進行標準的瓦氏和縮肛動作，并排空膀胱。受檢者取平臥位，雙腿分開，探頭蘸取適量耦合劑后套上避孕套；將探頭置于患者的會陰部，以恥骨聯(lián)合和肛管直腸角作為標志，清晰顯示尿道、陰道、直腸、肛提肌圖像(圖1)；啟動三維成像分別于靜息、瓦氏動作和縮肛動作下(圖2)，獲取盆隔裂孔影像，存儲后經(jīng)后處理獲得三維體積圖像。

1.3 圖像分析 由2名有經(jīng)驗的醫(yī)師采用盲法分析圖像，處理者均不知道任何產(chǎn)科臨床信息。在靜息狀態(tài)、瓦氏、縮肛動作下的三維圖像上分別測量盆隔裂孔前后徑和面積(圖3)。盆隔裂孔前后徑為正中矢狀切面時恥骨聯(lián)合內(nèi)緣距肛管直腸角外緣的大小；盆隔裂孔面積可通過三維圖像后處理獲取；靜息—瓦氏橫隔裂孔面積變化為靜息狀態(tài)時盆隔裂孔面積與瓦氏動作時盆隔裂孔面積之差；靜息—縮肛橫隔裂孔面積變化為靜息狀態(tài)時盆隔裂孔面積與縮肛時盆隔裂孔面積之差。所有數(shù)據(jù)均為測量3次后取平均值。

2 結(jié)果

3組產(chǎn)婦一般資料的差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05，表1)。

會陰側(cè)切組和會陰完整組于靜息狀態(tài)、瓦氏動作和縮肛動作時盆隔裂孔的前后徑、面積測量值差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05，表2)。產(chǎn)鉗組在靜息、瓦氏和縮肛動作時的盆隔裂孔前后徑、面積均大于會陰完整組(P均<0.05)；產(chǎn)鉗組靜息—瓦氏盆隔裂孔改變面積大于會陰完整組，靜息—縮肛盆隔裂孔面積的變化小于會陰完整組(P均<0.05，表3)。

3 討論

妊娠及分娩影響女性盆底組織功能，是引發(fā)各種PFD的因素[4]。妊娠期間，一方面隨著胎兒的質(zhì)量增加、胎頭逐漸壓迫盆底組織,作用于盆腔支持組織的壓力不斷增加，另一方面為使產(chǎn)道更有利于分娩,妊娠時體內(nèi)分泌的胎盤激素重塑盆底膠原蛋白結(jié)構(gòu),使骨盆韌帶更松弛[5]，從而增加了女性PFD的風險。女性分娩時的機械損傷、肌肉去神經(jīng)化、缺血-再灌注、結(jié)締組織重構(gòu)等因素均可造成盆底組織及盆底功能的損傷[6-7]。Chan等[8]研究發(fā)現(xiàn)，中國初產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩后肛提肌撕裂傷的發(fā)生率約為21.7%，經(jīng)陰道分娩是產(chǎn)后發(fā)生PFD的重要原因。經(jīng)陰道分娩胎兒過程中，盆腔組織由于過度拉伸導致其機械損傷，進而嚴重影響了婦女產(chǎn)后盆底組織功能[9]，且胎兒對產(chǎn)道的過度拉伸可壓迫陰部神經(jīng),導致周圍盆底肌肉去神經(jīng)化，對盆底功能造成進一步影響[10-11]。

表1 不同分娩方式的產(chǎn)婦一般情況±s)

圖1 二維超聲正中矢狀切面 (U:尿道；B:膀胱；V:陰道；AC；直腸肛- - 管；LA:肛提肌) 圖2 靜息狀態(tài)下三維超聲盆底圖像 (SP:恥骨聯(lián)合；U:尿道；V:陰道；AC:直腸肛管；LA:肛提肌) 圖3 標準盆膈裂孔橫斷面上測量相關參數(shù) (D:盆隔裂孔前后徑；S:面積)

組別靜息LH-D(cm)LH-S(cm2)瓦氏動作LH-D(cm)LH-S(cm2)會陰完整組(n=32)5.56±0.6515.72±2.405.93±0.7818.81±3.40會陰側(cè)切組(n=30)5.71±0.5316.84±3.596.11±0.6720.31±4.08t值-1.03-1.45-0.99-1.57P值0.3080.1520.3270.122組別縮肛動作LH-D(cm)LH-S(cm2)LH面積變化(cm2)靜息-瓦氏靜息-縮肛會陰完整組(n=32)4.66±0.6012.34±2.963.10±1.233.38±0.97會陰側(cè)切組(n=30)4.82±0.5313.71±3.023.51±1.543.13±1.36t值-1.10-1.81-1.160.85P值0.2740.0760.2500.399

注：LH-D：盆隔裂孔前后徑；LH-S：盆隔裂孔面積；LH：盆隔裂孔

表3 會陰完整組與產(chǎn)鉗組產(chǎn)婦盆底各項測量指標比較±s)

注：LH-D：盆隔裂孔前后徑；LH-S：盆隔裂孔面積；LH：盆隔裂孔

經(jīng)會陰三維超聲技術可以直接、全面地呈現(xiàn)盆底橫斷面，并且還可運用多斷層平面成像、動態(tài)成像、三維圖像重建以及圖像后處理等技術，使其在盆底檢查中的作用越來越重要[11-12]。Dietz等[13-14]發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后生殖裂孔的面積與脫垂的發(fā)生有統(tǒng)計學意義，故本研究通過測量生殖裂孔的大小評價盆底組織的功能。瓦氏動作下生殖裂孔面積>25 cm2提示可能會發(fā)生盆腔器官脫垂，故按照生殖裂孔面積劃分生殖裂孔擴張程度：>25 cm2認為輕度擴張，>30 cm2認為中度擴張，>35 cm2認為重度擴張，>40 cm2認為嚴重的氣球樣擴張。經(jīng)會陰三維超聲可量化盆底生殖裂孔的大小，從而評價盆底的功能變化[15]，具體操作為采用經(jīng)會陰超聲測量瓦氏、縮肛動作時生殖裂孔的前后徑、橫徑與面積等各項指數(shù)，并與靜息狀態(tài)下的指數(shù)對比，從而評估盆底組織的功能。

會陰側(cè)切術已成為我國臨床常用的助產(chǎn)手段，通過降低分娩過程中陰道的阻力來保護產(chǎn)道和胎兒的安全。目前比較普遍的觀點[16]認為正確使用會陰側(cè)切術，不僅可保護會陰，也可減少產(chǎn)后盆底功能的損傷。本研究顯示會陰側(cè)切組和會陰完整組各項測量指標差異無統(tǒng)計學意義，提示會陰切開對盆底功能無明顯影響，多數(shù)會陰側(cè)切的產(chǎn)后婦女并未發(fā)生盆底功能損傷。

產(chǎn)鉗助產(chǎn)是目前常用的器械助產(chǎn)方式，多數(shù)學者認為，器械助產(chǎn)更易引起盆底功能損傷，導致各種PFD包括產(chǎn)后盆腔器官脫垂、壓力性尿失禁及糞失禁等。較為公認的觀點是與正常經(jīng)陰道分娩相比，器械助產(chǎn)對盆底組織的損害更大，其中包括直接的機械損害及位于肛門括約肌陰部神經(jīng)的損傷導致周圍盆底肌肉去神經(jīng)化，對盆底功能造成進一步影響。研究發(fā)現(xiàn)[17]，產(chǎn)鉗助產(chǎn)主要損傷進行等位收縮、起到支撐作用的Ⅰ類肌纖維，進而導致盆底功能出現(xiàn)障礙。本研究表明，與會陰完整組相比，產(chǎn)鉗組肛提肌收縮閉合盆隔裂孔的能力下降。提示與自然分娩相比，產(chǎn)鉗助產(chǎn)對盆底功能的損害更大。

本研究采用盲法，圖像處理者不了解任何參與者的產(chǎn)科資料，提高了研究的可靠性。且只有經(jīng)醫(yī)療記錄證實的產(chǎn)科資料才被承認并納入研究，保證了研究的真實性。

雖然在產(chǎn)科和人口因素方面，本研究3組間差異無統(tǒng)計學意義，但其他不可測量的混雜因素的影響不能被消除。如第二產(chǎn)程困難時，臨床選擇產(chǎn)鉗助產(chǎn)還是會陰側(cè)切可能反映不可測的因素；還有患者強烈的自身愿望也可能存在影響。

總之，與自然分娩相比，產(chǎn)鉗助產(chǎn)造成肛提肌、盆底功能損傷的可能更大。由于剖宮產(chǎn)手術量的增加，產(chǎn)鉗助產(chǎn)的整體使用率減少，然而，美國婦產(chǎn)科學院最近的聲明[18]認為，產(chǎn)鉗助產(chǎn)安全、有效，且可減少剖宮產(chǎn)率。

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Prenatal ultrasound in diagnosis of fetal unilateral polycystic kidney disease

DAIChenyan,RUTong*,GUYan,YANGYan,XUYan

(PrenatalDiagnosisCenter,theAffiliatedDrumTowerHospitalofNanjingUniversityMedicalCollege,Nanjing210008,China)

Objective To investigate the value of ultrasound in diagnosis of fetal simple unilateral multicystic dysplastic kidney (MCDK) disease. Methods Pregnant women who underwent prenatal ultrasound screening and follow-up were analyzed retrospectively, and 29 fetues with MCDK were found. After exclusion of pregnancy syndrome, other structural abnormalities and chromosomal abnormalities, 15 fetues willing to continue pregnancy and accepting the follow-up tracking observation were observed to postpartum. Ipsilateral renal ultrasonographic characteristics, contralateral renal morphology and size, growth and development of children and the renal function were analyzed. Results The minimum follow-up time of the 15 fetus was pregnancy to 7 months after birth, the maximum follow-up time was pregnancy to 5 years of age in children. Ultrasound showed that ipsilateral kidney volume became large in fetal period, reduced gradually in late pregnancy, and atrophy in 5—6 months after birth, even could not displayed with untrasound. The shape, size, and sonographic characteristics of the healthy kidney were similar to the normal gestational age kidney. Prenatal fetal growth indicators and amniotic fluid volume were normal. After birth, except for 1 child with overweight, other children's growth and development indicators were almost normal. Conclusion Fetus with simple unilateral MCDK has a good prognosis. Ultrasound has important value in the examination and follow-up. It can provide reliable basis for prenatal diagnosis and consultation.

Ultrasonography， prenatel； Multicystic dysplastic kidney

周錚(1992—)，女，河北遷安人，在讀碩士。研究方向：婦科超聲診斷。E-mail： 949843568@qq.com

史鐵梅，中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院超聲科，110004。

E-mail： shitm@sj-hospital.org

2016-10-20

2016-12-06

R711.2; R445.1

A

1003-3289(2017)03-0433-04

10.13929/j.1003-3289.201610036