難復性橈骨頭粉碎性骨折治療方法應用進展

張睿，雷毅豪，賈進，鄭常友，侯開宇

昆明醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院，昆明650021

難復性橈骨頭粉碎性骨折指損傷嚴重的MasonⅢ型或Ⅳ型橈骨頭骨折，由于骨折塊較多（≥3塊），且容易合并周圍結構的損傷，如肱骨小頭、尺骨冠突的骨折，內(nèi)、外側副韌帶或骨間膜撕裂等損傷，易導致肘關節(jié)的不穩(wěn)定，若處理不當可引起骨不連、創(chuàng)傷性關節(jié)炎、肘關節(jié)活動度受限、肘關節(jié)不穩(wěn)等不良結果［1-2］。所以對難復性橈骨頭粉碎性骨折的治療要求高，目前主要采用橈骨頭切除術和橈骨頭置換術治療［3］，雖然兩種傳統(tǒng)手術方式均能取得良好的治療效果，但是橈骨頭切除術術后容易產(chǎn)生較多并發(fā)癥，而橈骨頭置換術的手術費用高昂［4］。近年來，新興手術的發(fā)展及應用為難復性橈骨頭粉碎性骨折的治療帶來了更多選擇；桌面重建技術最早由國外醫(yī)師提出，而后我國外科醫(yī)師學習、借鑒其手術方式，在各地醫(yī)院逐漸開展此術式，并取得良好療效；取異位骨修復重建橈骨頭術憑借其取材容易、成本低廉的優(yōu)勢成為很多基層醫(yī)院的選擇，取得了令人滿意的療效；計算機輔助導航技術和3D打印技術是數(shù)字骨科發(fā)展的優(yōu)秀產(chǎn)物，能夠輔助手術醫(yī)師完成術中精確定位，使手術的成功率大大提高。無論傳統(tǒng)手術方式或新興治療技術，每一種手術方法都有其優(yōu)缺點，所以對于難復性橈骨頭粉碎性骨折的最佳治療方案選擇仍存在較多爭議?，F(xiàn)就難復性橈骨頭粉碎性骨折治療方法應用進展情況綜述如下。

1 橈骨頭切除術在難復性橈骨頭粉碎性骨折治療中的應用

1.1 橈骨頭切除術的適應證及禁忌證 橈骨頭切除術雖然是治療難復性橈骨頭骨折的主要方法之一，但是橈骨頭切除破壞了肘關節(jié)原有的解剖結構，后期會導致肘關節(jié)不穩(wěn)、肘關節(jié)活動受限、創(chuàng)傷性關節(jié)炎、繼發(fā)性疼痛及遲發(fā)性神經(jīng)炎等并發(fā)癥，應用時須嚴格掌握手術適應證。VL?EK等［5］為明確橈骨頭切除術的手術適應證進行了一項臨床研究，研究納入63例進行橈骨頭切除術的橈骨頭骨折患者，分為“MasonⅢ型”組、“MasonⅣ型”組和“尺骨近端骨折伴肘關節(jié)脫位”組，經(jīng)過平均17.6個月的隨訪，結果顯示“MasonⅣ型”組和“橈骨近端骨折伴肘關節(jié)脫位”組出現(xiàn)肘關節(jié)活動受限和嚴重并發(fā)癥比率較高（均為20%），最后得出結論，即應用橈骨頭切除術治療MasonⅣ型骨折和合并尺骨近端骨折的橈骨頭骨折時容易發(fā)生嚴重并發(fā)癥，即Essex-Lopresti損傷和肘部恐怖三聯(lián)征是該手術方法的禁忌證。綜合上述結果，橈骨頭切除術適應證：①難復性橈骨頭粉碎性骨折；②肘關節(jié)穩(wěn)定；③未合并側副韌帶損傷；④對肘關節(jié)功能要求低、年齡較高的患者。禁忌證：①肘關節(jié)側副韌帶損傷或肘關節(jié)不穩(wěn)定；②肘部恐怖三聯(lián)征；③Essex-Lopresti損傷。

1.2 橈骨頭切除術的療效 橈骨頭切除術作為治療橈骨頭粉碎性骨折的經(jīng)典術式，具有手術時間短，手術操作簡單，費用低廉等優(yōu)點。GONZA'LEZ等［6］回顧了44例難復性橈骨頭骨折患者的臨床資料，所有患者均行橈骨頭切除術，平均隨訪28.5年，發(fā)現(xiàn)橈骨頭切除術治療孤立性的橈骨頭粉碎性骨折的遠期療效令人滿意，肘關節(jié)穩(wěn)定性和活動度均良好。但也有文獻報道橈骨頭切除術遠期結果并不理想，MERTER等［7］進行了一項研究為評估MasonⅢ型橈骨頭骨折行橈骨頭切除術的長期臨床和影像學結果，納入了13例患者，術后經(jīng)過平均14.7年的隨訪，結果顯示橈骨頭切除術會導致橈骨向近端移位并使提攜角平均增加了6.3°。近年對肘關節(jié)生物力學的研究［8］表明，橈骨頭作為肘關節(jié)抗外翻的第二穩(wěn)定結構（肘關節(jié)外翻應力主要由內(nèi)側副韌帶維持）。因此，當存在內(nèi)側副韌帶損傷的情況下行橈骨頭切除術，將會使肘關節(jié)穩(wěn)定性徹底喪失，造成肘關節(jié)后外側不穩(wěn)及脫位。并且橈骨頭與肱骨構成的肱橈關節(jié)還承擔著傳遞軸向負荷的作用，若切除橈骨頭，沿前臂傳導的軸向負荷將完全由肱尺關節(jié)承擔，從而導致肱尺關節(jié)炎的發(fā)生［9］。雖然短期內(nèi)可明顯改善患者肘部功能，并減輕疼痛，但遠期并發(fā)癥仍然是不可忽視的問題。

1.3 應用橈骨頭切除術的注意事項 橈骨頭切除術的手術方式?jīng)Q定了在治療粉碎性橈骨頭骨折的同時，會破壞橈骨頭本身的解剖結構，所以應用橈骨頭切除術時，應特別注意修復相應的合并損傷，否則會嚴重影響手術療效，術后極易發(fā)生骨不連、創(chuàng)傷性關節(jié)炎、異位骨化、肘關節(jié)不穩(wěn)定及功能受限等并發(fā)癥。合并損傷往往分為骨性結構損傷和韌帶損傷。骨性結構損傷常見于尺骨冠突骨折、肱骨小頭骨折及尺骨鷹嘴骨折等［10］。合并尺骨冠突骨折時，應根據(jù)O'Driscoll分型，進行及時復位及固定：Ⅰ型可用縫線固定，并修復關節(jié)囊，Ⅱ型可用螺釘固定；合并肱骨小頭骨折時，根據(jù)骨塊大小合理選用內(nèi)固定：＜0.5cm的骨折塊可用迷你螺釘、帶螺紋克氏針固定，超過0.5 cm的骨折塊需要用松質(zhì)骨螺釘固定，并做軟骨下埋頭處理，嚴重粉碎骨折需輔以鋼板固定；合并移位的尺骨鷹嘴骨折時，應積極行切開復位內(nèi)固定，方法包括張力帶鋼絲固定、鋼板固定。在常見的韌帶合并損傷中，除肘關節(jié)外側副韌帶必須予以修復，肘關節(jié)內(nèi)側副韌帶和前臂骨間膜韌帶修復與否尚存在較大爭議［11］。對肘關節(jié)的生物力學研究表明，肘關節(jié)外側副韌帶是對抗肘關節(jié)內(nèi)翻和后外側旋轉不穩(wěn)的主要結構，對于維持肘關節(jié)的穩(wěn)定性至關重要［12］。肘關節(jié)外側副韌帶通常采用骨錨錨線對其進行修復。

2 橈骨頭置換術在難復性橈骨頭粉碎性骨折治療中的應用

2.1 橈骨頭置換術的假體選擇 橈骨頭置換術能夠得到肩肘外科領域的廣泛認可，不僅是因為外科手術技術的發(fā)展，還和假體設計、制作工藝的進步密切相關。目前，臨床上使用最多的假體類型為單、雙極和解剖型組配式假體，假體的制作材料也由最早的硅膠、丙烯酸假體被現(xiàn)在的金屬假體所取代（金屬假體的材料包括鈷鉻鉬合金、鈷鉻、鈦等）。新型的熱解炭假體雖然缺乏長期的隨訪結果，但也在短期內(nèi)取得良好的療效［3］。

2.2 橈骨頭置換術的療效 橈骨頭置換術通過人工假體替代受損橈骨頭既維持了橈骨相對長度，又能恢復肘關節(jié)解剖結構（肱橈關節(jié)及上尺橈關節(jié)），從而保證了肘關節(jié)的活動和穩(wěn)定性。TARALLO等［13］納入了經(jīng)橈骨頭置換術治療的32例MasonⅢ型和9例MasonⅣ型骨折患者，平均接受30個月隨訪，根據(jù)MAYO肘關節(jié)功能評分，77%的患者取得優(yōu)異結果，結論為橈骨頭置換術即使在肘關節(jié)嚴重不穩(wěn)定的情況下也能獲得良好療效。HAO等［14］采用橈骨頭置換術（松配式假體）治療MasonⅢ型和Ⅳ型橈骨頭粉碎性骨折8例，12～20個月隨訪結果顯示Mayo評分優(yōu)良率達100%，肘關節(jié)活動度得到較大改善，表明橈骨頭置換術是治療橈骨頭粉碎性骨折很好的治療選擇。CHEN等［15］通過Meta分析對比研究了橈骨頭置換術與橈骨頭骨折切開復位內(nèi)固定治療恐怖三聯(lián)征的療效，將115例恐怖三聯(lián)征患者分為“修復組”和“置換組”，結果表明“置換組”患者的肘關節(jié)活動度、VAS評分、DASH評分和Mayo肘關節(jié)功能評分均較好，并且“置換組”出現(xiàn)并發(fā)癥的概率較低，研究認為應用橈骨頭置換術治療恐怖三聯(lián)征是更有效的選擇，有更好的療效。近年研究表明，橈骨頭置換術相較于橈骨頭切除術似乎更適合治療復雜的肘部損傷。KIECHLE等［16］為比較不同手術方式治療橈骨頭粉碎性骨折的遠期臨床療效及影像學結果，回顧分析了87例橈骨頭粉碎性骨折患者，48例采用橈骨頭置換術，20例采用橈骨頭切除術，19例進行了二次假體移除手術，根據(jù)MEPS、DASH、Broberg、Morrey以及VAS評分系統(tǒng)評估功能結果，經(jīng)過46個月的隨訪，得出與橈骨頭切除術相比，橈骨頭置換術在治療橈骨頭粉碎性骨折有更好的療效，并且在治療不可復位的橈骨頭粉碎性骨折時推薦采用橈骨頭置換術。

2.3 橈骨頭置換術的不足 ①目前應用于臨床的假體尺寸有限，有的個體會出現(xiàn)假體與關節(jié)不相匹配的情況，容易造成肱骨小頭磨損、肘關節(jié)局部疼痛和肘關節(jié)活動度受限等并發(fā)癥。CHYTAS等［17］在尸體標本上進行了一項關于橈骨頭置換術的生物力學研究，認為橈骨頭置換術后發(fā)生關節(jié)軟骨磨損甚至喪失的風險較高。②假體在體內(nèi)的存活時間有限，經(jīng)過長時間的使用，假體耐用度會下降，最終導致假體松動、周圍結構被破壞，需要進行二次手術。CAROLINE等［18］對接受橈骨頭置換術治療的119例不可復位的橈骨頭粉碎患者進行了至少8年的長期隨訪，結果顯示30例患者進行了二次手術，3例患者進行了翻修，27例患者進行了二次手術假體切除，研究認為橈骨頭置換術治療不可重建的橈骨頭粉碎性骨折二次手術風險較高；橈骨頭置換術由于手術難度大，術中還可能造成橈神經(jīng)及骨間背神經(jīng)損傷，還會因為假體過度填充，導致肱橈關節(jié)承受應力過大，最終發(fā)生肘關節(jié)疼痛、關節(jié)僵硬、肱橈關節(jié)炎等不良結果。此外，異位骨化也是較為常見的術后并發(fā)癥［19］。③全國各地醫(yī)院的醫(yī)療水平及條件不同，有的地區(qū)無法開展該手術，并且進行橈骨頭置換術的費用較高，經(jīng)濟條件較差的患者無法承受。

2.4 橈骨頭置換術及其合并損傷的處理 若合并損傷為恐怖三聯(lián)征，應采用從外側入路進行橈骨頭置換術治療橈骨頭粉碎性骨折，并按照冠突—橈骨頭—外側副韌帶的順序由深至淺修復［20］；若為橈骨頭骨折合并下尺橈關節(jié)脫位（Essex-Lopresti損傷），除積極處理橈骨頭骨折外，對于遠側橈尺關節(jié)，應穿釘固定［21］。

3 桌面重建技術在難復性橈骨頭粉碎性骨折治療中的應用

3.1 桌面重建技術的手術方式及療效BUSING?ER［22］等首次應用并介紹了桌面重建技術的手術方式，即治療橈骨頭粉碎性骨折的患者時，在手術過程中選擇肘關節(jié)后外側入路（Kocher），逐層切開并分離肌肉等軟組織，直至顯露橈骨頭，因骨折塊細碎無法直接行鋼板內(nèi)固定，故取出橈骨頭骨折塊置于手術桌面并重建，利用克氏針臨時固定，恢復橈骨頭解剖結構，再采用微型螺釘、鋼板將重建完成的橈骨頭復位。術后6例患者Broberg和Morrey評分均達到優(yōu)良，肘關節(jié)功能恢復良好。EVERDING等［23］也使用桌面重建技術修復橈骨頭粉碎性骨折，研究納入了2例MasonⅢ型和7例MasonⅣ型橈骨頭粉碎性骨折患者，桌面重建技術即將無法復位的橈骨頭碎狀骨塊取出，在手術臺上根據(jù)橈骨頭原有形態(tài)先用克氏針臨時固定各骨塊，后通過螺釘完成牢靠固定，最后使用鋼板將重建后的骨塊固定于橈骨頭缺損部位，術后平均隨訪39個月，所有異位重建的橈骨頭均存活，只有1例出現(xiàn)無癥狀的骨折不愈合，骨折愈合率達88.9%，證明使用桌面重建技術治療難復性橈骨頭粉碎性骨折是可靠的選擇。吳加東等［24］對11例MasonⅢ型骨折患者采用了桌面重建技術進行治療，16例采用橈骨頭置換術，經(jīng)過（20.07±1.84）個月的隨訪，置換組在開始主動活動、負重活動時間及肘關節(jié)屈伸ROM、前臂旋轉ROM和Morrey評分均優(yōu)于桌面重建組，表明假體置換的臨床效果要優(yōu)于桌面重建技術。

3.2 桌面重建技術的不足 桌面重建技術在術中需要將骨折塊取出，這一步驟容易使骨折塊血運破壞過多，導致骨折不愈合。研究［23］發(fā)現(xiàn)，經(jīng)桌面重建技術治療的9例患者后期均出現(xiàn)創(chuàng)傷性關節(jié)炎。桌面重建技術作為新興的手術技術存在樣本病例少，隨訪時間短等問題。因此，桌面重建技術還需要更多高質(zhì)量的病例，并通過長期隨訪驗證其療效［25］。

4 異位骨移植重建橈骨頭術在難復性橈骨頭粉碎性骨折治療中的應用

4.1 骨重建橈骨頭的療效 羅柏清等［26］應用自體帶骨膜髂骨板對橈骨頭骨折合并軟骨缺損進行修復，共納入32例橈骨頭骨折患者，在術中取出難以復位的碎狀骨塊，取自體帶骨膜的內(nèi)側髂骨板按照骨折缺損部位修整、塑形，最后用微型接骨板螺釘將移植骨塊填補于缺損區(qū)，完成對橈骨頭骨折的修復，術后通過平均35.4個月的隨訪，結果顯示橈骨頭及軟骨面復位良好，內(nèi)固定牢靠，骨性愈合率達90.6%，肘關節(jié)穩(wěn)定、活動度良好，按照Broberg-Mor?rey肘關節(jié)功能評分，優(yōu)良率達87.5%，結論認為應用該手術技術修復橈骨頭骨折是可行的，值得臨床推廣。談宜等［27］通過對尸體標本的實驗研究從生物力學方面驗證了取自體髂骨重建橈骨頭的可行性。實驗將8例尸體上肢標本分為A組（取自體髂骨再造橈骨頭）和B組（橈骨頭切除），在不同條件下分別對2組標本施以壓力，利用超低壓型壓力敏感片測量標本在肘關節(jié)外翻時橈骨頭和尺骨冠突的壓力及變化并分析測量結果，最終得出結論。

4.2 自體肱骨外上髁重建橈骨頭的療效 楊頗等［28］采用切取肱骨外上髁骨移植重建難復性橈骨頭粉碎性骨折11例（MasonⅢ型9例、MasonⅣ型2例），手術方法均為用骨刀鑿取肱骨外上髁骨塊，并按照橈骨頭缺損區(qū)域的大小和形狀進行修整，后用Herbert螺釘或者鋼板固定移植骨塊，同時修復合并損傷，術后經(jīng)過平均10.2個月的隨訪，根據(jù)Mayo肘關節(jié)功能評分，優(yōu)良率為90.9%，橈骨頭無缺血壞死、外形滿意，骨折愈合率達100%，研究表明取肱骨外上髁骨移植重建難復性橈骨頭骨折的療效滿意。

4.3 自體骨修復重建橈骨頭粉碎性骨折的不足 雖然取自體骨修復橈骨頭具有取材方便、生物相容性好等優(yōu)勢，并在有限的報道中展現(xiàn)出良好的治療效果，但是應用該技術需要在術中修整取下的骨塊以適配橈骨頭缺損部位，常常由于修復后的橈骨頭關節(jié)面不平整導致創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生，并且和桌面重建技術一樣，作為新興手術技術病例數(shù)較少，缺乏遠期療效觀察，仍需進一步探究該手術技術的可行性及安全性。

5 計算機輔助導航技術及3D打印技術在橈骨頭人工假體置換術中的應用

計算機輔助導航技術的應用使得橈骨頭人工假體置換術變得更加高效便捷，精準可靠，而3D打印技術的發(fā)展使得定制個性化假體成為可能。個性化假體能夠高度匹配對應關節(jié)，力學傳導良好，能減少假體對關節(jié)軟骨的磨損，延長假體存活期限，有效防止假體松動和周圍骨折的發(fā)生。文獻［29］報道了1例利用3D打印技術定制的個性化假體治療不可復位的橈骨頭粉碎性骨折，術前通過CT掃描獲得數(shù)據(jù)，用計算機輔助設計并通過SLA 3D打印技術制作出樹脂模型，經(jīng)過一系列加工處理，完成個性化假體的定制化，最后通過橈骨頭置換術用個性化假體替代損傷橈骨頭。經(jīng)過24個月的隨訪，患者肘關節(jié)恢復穩(wěn)定，Mayo肘關節(jié)功能評分由術前的20分提高至85分，DASH評分從88.33分降低到28.33分。結論認為應用該手術技術治療橈骨頭粉碎性骨折可獲得滿意療效。

綜上所述，橈骨頭切除術和橈骨頭置換術是目前治療難復性橈骨頭粉碎性骨折的主要方式。對于橈骨頭粉碎性骨折同時合并有尺骨冠突骨折、肘關節(jié)脫位、嚴重的側副韌帶損傷、骨間膜廣泛撕裂者，橈骨頭置換術應作為首選方案［16，30］；而對于身體條件較差、對患肢功能要求不高的老年人，以及受醫(yī)療條件和醫(yī)療水平限制的基層醫(yī)院，在嚴格掌握手術適應證的基礎上，橈骨頭切除術輔以早期功能鍛煉仍然是簡單、低廉、可靠的治療選擇。取自體髂骨或肱骨外上髁骨對粉碎嚴重的橈骨頭進行修復重建及應用桌面重建技術治療橈骨頭粉碎性骨折也獲得了良好療效，但術后骨折不愈合、創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生率較高，需要更多高質(zhì)量病例及長期的隨訪來評估其遠期療效。我們有理由相信，隨著外科手術技術及數(shù)字骨科技術的發(fā)展，計算機輔助導航技術和3D打印技術定制個性化假體將會成為未來治療難復性橈骨頭骨折的重要手段，不斷滿足患者更高的功能需求。