1例新型冠狀病毒肺炎并發(fā)急性胰腺炎的診斷及治療

李春苗，劉會(huì)領(lǐng)，羅雁

1天津市海河醫(yī)院，天津300000；2天津市呼吸疾病研究所

由嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒-2引起的2019新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）疾?。ㄐ滦凸跔畈《痉窝祝┮岩l(fā)全球健康危機(jī)，盡管我們對(duì)這種病毒的了解越來(lái)越多，但是關(guān)于新型冠狀病毒對(duì)胰腺的影響仍知之甚少。本研究回顧性分析1例新型冠狀病毒肺炎并發(fā)胰腺炎的臨床資料，總結(jié)其診斷和治療經(jīng)驗(yàn)。

1 臨床資料

患者男，57歲，主因“發(fā)熱1月，新型冠狀病毒核酸陽(yáng)性1 d”收入我院，患者1個(gè)月前于巴塞羅那與朋友（其后確診為新型冠狀病毒肺炎）聚餐后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動(dòng)在37.3℃左右，偶有鼻塞流涕，活動(dòng)后出現(xiàn)氣短，頭痛，無(wú)腹痛、腹瀉，無(wú)嗅覺及味覺減退等不適，后就診于巴塞羅那當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，考慮為新型冠狀病毒肺炎，隔離治療后癥狀好轉(zhuǎn)，多次復(fù)檢新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陰性，入院前1周間斷有鼻塞和流涕，自覺發(fā)熱，未測(cè)體溫，入院前1天行口咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性，間斷活動(dòng)后胸悶氣短，無(wú)發(fā)熱?；?yàn)血常規(guī)顯示：白細(xì)胞6.95×109/L、中性粒細(xì)胞比率53.1%、淋巴細(xì)胞百分比35.4%；C反應(yīng)蛋白0.62mg/L；新型冠病毒抗體IgM陽(yáng)性，新型冠病毒抗體IgG陽(yáng)性。胸部CT示雙肺下葉小斑片樣影及索條影，經(jīng)市專家組會(huì)診考慮為新型冠狀病毒肺炎（普通型），收入我院隔離病房，患者3天未排大便，排氣及小便正常，體質(zhì)量無(wú)變化。既往可疑慢性阻塞性肺疾病病史2年，每日使用格隆溴銨/馬來(lái)酸茚達(dá)特羅吸入（每日1吸）。吸煙40余年，20支/天，間斷少量飲酒史20余年（每月1～2次，約2兩白酒或500 mL啤酒），近1個(gè)月未飲酒。入院時(shí)查體：體溫36.5℃、脈搏86次/分、呼吸20次/分、血壓121/74 mmHg、血氧飽和度97%（未吸氧狀態(tài)），身高170 cm，體質(zhì)量55 kg，體質(zhì)量指數(shù)19.03 kg/m2，神志清楚，全身皮膚未見黃染及皮下瘀點(diǎn)、瘀斑，鞏膜無(wú)黃染，未見肝掌及蜘蛛痣，心臟查體陰性，雙肺聽診呼吸音清，未聞及明顯的干啰音或濕啰音，腹部平軟，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，肝臟未觸及腫大，脾臟未觸及腫大，雙下肢無(wú)水腫。

患者入院第1天完善咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性，化驗(yàn)血常規(guī)：白細(xì)胞7.87×109/L、中性粒細(xì)胞比率59.1%、淋巴細(xì)胞比率29%、單核細(xì)胞比率9.1%、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.29×1012/L、血小板計(jì)數(shù)198×10/L；血 氣 分 析（未 吸 氧）：pH 7.389，PO278.6 mmHg，PCO240.2 mmHg；動(dòng) 脈 血 氧 分 壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）：374.2 mmHg；C反應(yīng)蛋白0.761mg/L；尿常規(guī)、凝血系列及B型鈉尿肽前體測(cè)定正常，降鈣素原檢測(cè)及白介素-6正常，心肌酶、肌紅蛋白、肌鈣蛋白Ⅰ及肌酸激酶同工酶正常，肝腎功能、電解質(zhì)及血糖正常，甘油三脂、膽固醇、D-二聚體及便常規(guī)正常；有創(chuàng)輸血四項(xiàng)陰性，非典型肺炎抗體（包括肺炎支原IgM抗體、肺炎衣原體抗體、嗜肺軍團(tuán)菌抗體）陰性；血型為AB型RH陽(yáng)性。胸部CT提示：雙肺下葉多發(fā)小斑片影、索條影，考慮炎性病變，雙肺氣腫，雙側(cè)胸膜增厚粘連。心電圖及腹部超聲未見異常；心臟超聲提示：三尖瓣輕度反流，肺動(dòng)脈瓣輕度反流，射血分?jǐn)?shù)為61%；雙下肢血管超聲示：雙側(cè)下肢動(dòng)脈硬化伴斑塊形成，深靜脈未見明顯血栓。初步診斷：①新型冠狀病毒肺炎（普通型），②慢性阻塞性肺疾??？給予間斷吸氧、鹽酸阿比多爾抗病毒、乙酰半胱氨酸片化痰、格隆溴銨/馬來(lái)酸茚達(dá)特羅（自備）吸入改善呼吸道癥狀、營(yíng)養(yǎng)支持及對(duì)癥等治療?；颊吲加醒矢?，無(wú)鼻塞、流涕，無(wú)腹痛、腹瀉，無(wú)發(fā)熱等不適，血氧飽和度波動(dòng)在95%～99%。入院第6天上午，抗病毒藥物阿比多爾足療程予以停用。入院第6天下午患者突然出現(xiàn)輕微上腹痛，無(wú)發(fā)熱等癥狀，查體腹部平軟，劍突下輕度壓痛，無(wú)反跳痛，予鋁碳酸鎂咀嚼片嚼服，后腹痛癥狀可緩解。入院第8天患者腹痛較前加重，疼痛呈持續(xù)性，測(cè)體溫37℃，無(wú)惡心、嘔吐，2天未排大便，排氣正常。查體：神志清楚，皮膚和鞏膜未見黃染，腹部平軟，劍突下和左上腹壓痛，有反跳痛，墨菲氏征為陰性，麥?zhǔn)宵c(diǎn)未觸及疼痛，腸鳴音弱。心電圖正常，急查血常規(guī)：白細(xì)胞11.94×109/L、中性粒細(xì)胞數(shù)

8.32 ×10/L、中性粒細(xì)胞比率69.7%、淋巴細(xì)胞比率19.6%、單核細(xì)胞數(shù)0.92×109/L、單核細(xì)胞比率7.7%、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.20×1012/L、血小板計(jì)數(shù)188×109/L；C反應(yīng)蛋白15.677 mg/L；血清淀粉酶930 U/L（正常范圍30～110 U/L），尿淀粉酶3 930 U/L（正常范圍為32～641 U/L），肝腎功能血鈣及血糖正常，電解質(zhì)、凝血系列及D-二聚體正常。肝膽胰脾超聲示：可見胰頭形態(tài)飽滿，回聲不均勻，主胰管擴(kuò)張，考慮胰腺炎；泌尿系超聲未見異常；胸部CT示雙肺炎癥病變較前無(wú)明顯變化；胰腺CT示：可見胰腺形態(tài)飽滿，胰頭部密度不均和主胰管增寬，而且左側(cè)腎旁前筋膜稍增厚，考慮為胰腺炎，部分腸管內(nèi)少量積氣、積液，闌尾糞石影，前列腺鈣化。考慮患者目前新型冠狀病毒肺炎并發(fā)急性胰腺炎、并有局限性腹膜炎，予禁食水及記錄24 h出入量，并給予奧曲肽（25μg/h持續(xù)泵入）聯(lián)合烏司他丁（10萬(wàn)U，每12小時(shí)1次，靜滴）抑制胰酶分泌、艾司奧美拉唑（40 mg，每12小時(shí)1次，靜滴）抑酸、頭孢哌酮鈉舒巴坦（3 g，每8小時(shí)1次，靜滴）抗感染、口服硫酸鎂導(dǎo)瀉、腸外營(yíng)養(yǎng)支持及對(duì)癥等治療。入院第11天患者腹痛癥狀較前明顯緩解，自訴輕微上腹痛，無(wú)發(fā)熱，排成形大便1次，排氣正常，查體劍突下輕度壓痛，左上腹無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛。復(fù)查化驗(yàn)白細(xì)胞正常，C反應(yīng)蛋白為12.024 mg/L，炎癥指標(biāo)較前下降，血清淀粉酶值為315 U/L（正常范圍為30～110 U/L），尿淀粉酶值為1 790 U/L（正常范圍為32～641 U/L），血糖、肝腎功能及電解質(zhì)正常，囑患者進(jìn)食流質(zhì)飲食，減少奧曲肽劑量（0.1 mg，每8小時(shí)1次，皮下注射），停止服用硫酸鎂導(dǎo)瀉。進(jìn)食流質(zhì)飲食后患者腹痛癥狀未見加重，無(wú)發(fā)熱，無(wú)腹瀉，無(wú)惡心嘔吐等不適，復(fù)查肝膽胰脾超聲與之前比較明顯好轉(zhuǎn)。入院第13天患者無(wú)腹痛腹瀉等癥狀，劍突下壓痛較前明顯減輕，無(wú)反跳痛，復(fù)查血清淀粉酶和尿淀粉酶正常。入院第14天患者腹痛癥狀完全緩解，無(wú)壓痛及反跳痛，再次復(fù)查血尿淀粉酶正常，給予半流質(zhì)飲食。進(jìn)食半流質(zhì)飲食后患者無(wú)腹痛等不適，入院第15天再次復(fù)查胰腺CT胰腺周圍炎癥吸收，停用奧曲肽及烏司他丁?；颊哌B續(xù)兩次口咽拭子新冠病毒核酸檢測(cè)陰性，入院第16天出院，轉(zhuǎn)至定點(diǎn)隔離點(diǎn)繼續(xù)隔離觀察。后電話隨訪患者未在出現(xiàn)腹痛等癥狀。

2 討論

圖1 患者胸腹部CT圖像

急性胰腺炎是消化系統(tǒng)比較常見的疾病，屬于危重疾病，是由多種病因?qū)е碌囊让讣せ?，使胰腺局部發(fā)生炎癥反應(yīng)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)其他器官功能的改變［1］。20%～30%的患者疾病發(fā)展過(guò)程兇險(xiǎn)，其總體病死率為5%～10%［1］。自新型冠病毒肺炎大規(guī)模爆發(fā)以來(lái)，很少有新冠肺炎相關(guān)急性胰腺炎患者的報(bào)告，每個(gè)患者都表現(xiàn)出不同的癥狀，并在各自住院的不同階段被診斷為胰腺炎。關(guān)于新型冠狀病毒肺炎并發(fā)急性胰腺炎，筆者在中國(guó)知網(wǎng)上檢索到國(guó)內(nèi)外14例報(bào)道［2-13］，匯總了新型冠狀病毒肺炎并發(fā)急性胰腺炎臨床特點(diǎn)如下：①14例患者中，其中5例為男性，9例為女性，年齡在29～76歲。②臨床癥狀：8例因腹痛、食欲差或惡心等為首發(fā)癥狀，并無(wú)呼吸道癥狀或者在住院過(guò)程中出現(xiàn)呼吸道癥狀；5例因發(fā)熱、呼吸困難、咳嗽等呼吸道癥狀為首發(fā)癥狀，住院過(guò)程中出現(xiàn)腹痛、惡心嘔吐等癥狀；1例入院時(shí)發(fā)熱、干咳、腹痛、呼吸困難等呼吸道及腹部癥狀均存在。③輔助檢查：所有患者化驗(yàn)血清淀粉酶值大于正常值3倍以上，胰腺CT顯示胰腺炎征象。④誘因：10例患者除外了包括酒精、膽道梗阻/膽結(jié)石、暴飲暴食、自身免疫性疾病、腹部手術(shù)、高鈣血癥、高甘油三酯血癥、藥物及創(chuàng)傷等引起胰腺炎的原因；1例患者近期有膽囊切除病史；1例患者有少量飲酒史（10 g純酒精，每周1次）、高膽固醇血癥病史；1例患者肥胖（體質(zhì)量指數(shù)35 kg/m2）；2例患者在托昔單抗聯(lián)合洛匹那韋/利托那韋治療新型冠狀病毒肺炎期間出現(xiàn)了高甘油三酯血癥。⑤分型：7例輕癥，1例中重癥，6例重癥。⑥預(yù)后：14例患者中，3例因循環(huán)和急性腎衰竭死亡，2例出現(xiàn)了呼吸衰竭入重癥監(jiān)護(hù)室，剩下9例患者好轉(zhuǎn)出院。本文報(bào)道1例在治療新型冠狀病毒肺炎期間出現(xiàn)了急性胰腺炎的患者。

因患者長(zhǎng)期居住在國(guó)外，自訴有肺部疾病曾在國(guó)外就醫(yī)治療，因?yàn)檎Z(yǔ)言溝通的問題理解可能為慢性阻塞性肺疾病病史，長(zhǎng)期使用格隆溴銨/馬來(lái)酸茚達(dá)特羅吸入治療，吸煙40余年，20支/天，伴有間斷發(fā)熱、鼻塞、流涕、頭痛以及活動(dòng)后氣短癥狀，胸部CT提示兩肺下葉小斑片樣影、索條影，有流行性病學(xué)史，口咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性，考慮新型冠狀病毒肺炎診斷明確，患者靜息狀態(tài)下吸空氣時(shí)指氧飽和度＞93%，PaO2/FiO2＞300 mmHg，呼吸20次/分，分型為普通型［14］?；颊咴诩膊≈委熯^(guò)程中突然出現(xiàn)了腹痛癥狀，而且癥狀逐漸加重，疼痛呈持續(xù)性，化驗(yàn)血清淀粉酶值大于正常值3倍以上，白細(xì)胞及C反應(yīng)蛋白等炎癥指標(biāo)顯著升高，結(jié)合肝膽胰脾超聲及胰腺CT提示胰腺炎，除外了比如心肌梗死、闌尾炎等其他疾病可能，根據(jù)中國(guó)的急性胰腺炎的診治指南，考慮患者目前急性胰腺炎診斷明確。在臨床上急性胰腺炎分為三類：輕癥、中度重癥、重癥［1］，該患者化驗(yàn)肝腎功能、血糖、電解質(zhì)及凝血系列等指標(biāo)正常，無(wú)器官功能衰竭，沒有合并局部或全身并發(fā)癥，考慮其為輕癥［13］。

新型冠狀病毒肺炎并發(fā)急性胰腺炎的治療，主要是以禁食、抗病毒、抑酸、抑酶及補(bǔ)液治療為主，補(bǔ)液只要補(bǔ)充每天的生理需要量即可，一般不需要進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)［1，14］。對(duì)于合并重癥胰腺炎，需要采取器官功能的維護(hù)，應(yīng)用抑制胰腺外分泌和抑酶的抑制劑、早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、合理使用抗菌藥物、處理局部及全身并發(fā)癥、鎮(zhèn)痛等措施［1］。本文病例在治療上予禁食水，使用對(duì)新型冠狀病毒肺炎有效的阿比多爾抗病毒治療，予奧曲肽聯(lián)合烏司他丁抑制胰酶分泌、艾司奧美拉唑抑酸，患者炎癥指標(biāo)升高，并合并局限性腹膜炎，聯(lián)合頭孢哌酮鈉舒巴坦抗感染，因患者禁食，加強(qiáng)腸外營(yíng)養(yǎng)，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間治療病情好轉(zhuǎn)出院。

目前，關(guān)于新型冠狀病毒肺炎并發(fā)急性胰腺炎病例較少見，具體發(fā)病機(jī)制仍不明確。引起急性胰腺炎常見病因有膽源性、酒精性、暴飲暴食、高甘油三酯血癥和高膽固醇血癥?；颊呷朐汉箫嬍城宓?，每餐由我院營(yíng)養(yǎng)科配制，餐量固定，腹部超聲及腹部CT未提示膽石癥，雖有飲酒史，但平素飲酒量少，每次間隔時(shí)間較長(zhǎng)，每次約2兩白酒或500 mL啤酒，近1個(gè)月未飲酒，化驗(yàn)血脂正常，體質(zhì)量指數(shù)為19.03kg/m2（正常范圍為18.5～23.9 kg/m2），該患者暫無(wú)誘發(fā)急性胰腺炎的常見因素。急性胰腺炎其他不常見原因有壺腹乳頭括約肌功能不良、壺腹部及胰腺腫瘤，藥物和毒物，逆行性胰膽管造影術(shù)后，高鈣血癥，外傷，腹部手術(shù)及自身免疫性疾病等。患者化驗(yàn)血鈣正常，無(wú)外傷及腹部手術(shù)史，未發(fā)現(xiàn)壺腹部及胰腺腫瘤，無(wú)自身免疫性疾病病史，這些病因大致可除外?；颊唛L(zhǎng)期吸入的格隆溴銨/馬來(lái)酸茚達(dá)特羅、住院期間口服的阿比多爾和乙酰半胱氨酸片，相關(guān)藥品說(shuō)明書未提示有引起胰腺炎的不良反應(yīng)，并且沒有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，而且在病情加重前已經(jīng)停用阿比多爾及乙酰半胱氨酸片。新型冠狀病毒肺炎或其病原體2019新型冠狀病毒（2019-nCov）是否為誘發(fā)急性胰腺炎的因素尚不明確。相關(guān)研究顯示，在對(duì)重癥急性呼吸綜合征（SARS）的進(jìn)行尸檢后，發(fā)現(xiàn)胰腺組織中有SARS-CoV病毒的感染［15］。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶Ⅱ已經(jīng)被證實(shí)為SARS-CoV刺突蛋白與組織結(jié)合的關(guān)鍵受體［16］。SARS-CoV-2與sars-cov在基因上有80%的相似性，SARS-CoV-2通過(guò)病毒刺突蛋白與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶Ⅱ結(jié)合進(jìn)入細(xì)胞［17］，所以SARS-CoV-2有誘發(fā)急性胰腺炎的可能。研究［18］顯示，人的胰腺中存在血管緊張素轉(zhuǎn)化酶Ⅱ，比在肺組織中表達(dá)高，主要位于胰腺的導(dǎo)管系統(tǒng)，說(shuō)明胰腺可能是潛在的冠狀病毒靶器官。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道SARSCoV以血管緊張素轉(zhuǎn)化酶Ⅱ?yàn)槭荏w進(jìn)入胰島細(xì)胞并破壞胰腺，導(dǎo)致急性糖尿病［3］。LIU等［19］發(fā)現(xiàn)，急性胰腺炎時(shí)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶Ⅱ在胰腺和其他組織上的表達(dá)上調(diào)。我們推測(cè)，2019-nCov病毒可能與血管緊張素轉(zhuǎn)化酶Ⅱ進(jìn)行結(jié)合損傷胰腺細(xì)胞，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)酶的泄漏或加速細(xì)胞死亡過(guò)程，或者激活免疫系統(tǒng)引起全身炎癥反應(yīng)［5］。新型冠狀病毒肺炎的直接細(xì)胞病變效應(yīng)或免疫介導(dǎo)的間接全身炎癥反應(yīng)可能是胰腺損傷的機(jī)制。

總之，新型冠狀病毒肺炎有并發(fā)急性胰腺炎可能，病程中出現(xiàn)腹痛等胃腸道癥狀時(shí)，警惕急性胰腺炎發(fā)生。當(dāng)新型冠狀病毒肺炎在治療過(guò)程中出現(xiàn)急性胰腺炎時(shí)，應(yīng)及時(shí)分析誘發(fā)急性胰腺炎的原因，需除外藥物、膽囊結(jié)石、酗酒、腹部手術(shù)及自身免疫性疾病等常見因素，結(jié)合患者癥狀、血清淀粉酶指標(biāo)及胰腺CT明確診斷，既要注重新型冠狀病毒肺炎的抗病毒治療，同時(shí)需重視禁食、抑酸、抑制胰酶分泌、補(bǔ)液及抗感染等治療，使病情得到更好的控制。