短暫性腦缺血發(fā)作影響因素及其預(yù)后預(yù)測效能

張宇，劉靜，鐘聲，鮑鑫，姜一

本溪市中心醫(yī)院，遼寧本溪117000

短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）是比較常見的一種短暫神經(jīng)功能損傷，具有可恢復(fù)性、反復(fù)性等特點［1］。近年研究發(fā)現(xiàn)，TIA后腦梗死發(fā)生風(fēng)險非常高，可引起一過性缺血，導(dǎo)致患者出現(xiàn)持續(xù)性腦損傷，這可能是TIA誘發(fā)腦梗死的重要機制［2］。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，TIA發(fā)生后1周內(nèi)，繼發(fā)腦梗死占比高達8.0%～10.5%。盡早評估TIA患者病情，對改善預(yù)后至關(guān)重要［3］。目前，年齡、血壓、臨床特征和持續(xù)時間評分系統(tǒng)評分（ABCD2評分）在短期卒中病變風(fēng)險評估中應(yīng)用較多，其納入了TIA發(fā)生的主要危險因素，能為短期預(yù)后的評估提供依據(jù)。然而，ABCD2評分包含的內(nèi)容有限，單獨使用時可能致預(yù)測結(jié)果產(chǎn)生偏倚［4］。彌散加權(quán)成像（DWI）可通過平面回波反映水分子運動情況，對缺血性病灶診斷有重要意義，它能反映腦細胞功能狀態(tài)，在發(fā)生腦缺血后，可觀察到水分子從細胞外移動至細胞內(nèi)，彌散系數(shù)（ADC值）下降［5］。本研究分析了TIA的影響因素，以及ADC值聯(lián)合ABCD2評分評估TIA患者預(yù)后的預(yù)測效能。

1 資料與方法

1.1 臨床資料2018年1月—2020年1月本溪市中心醫(yī)院收治的TIA患者195例（TIA組）。TIA的診斷參照文獻［6］：①臨床癥狀為反復(fù)眩暈、單側(cè)肢體麻木、黑曚、短暫局灶性神經(jīng)功能障礙；②經(jīng)顱腦MRI/CT檢查，提示因椎—基底動脈或頸內(nèi)動脈血供不足所致的局灶性腦缺血；③癥狀具有突發(fā)性、可逆性、短暫性特點，TIA后可在30 min內(nèi)恢復(fù)正常，癥狀持續(xù)通常＜24 h，且恢復(fù)正常后未見神經(jīng)功能損害，同時排除其他結(jié)構(gòu)性腦病。納入標準：符合TIA診斷標準，首次發(fā)病，發(fā)病后24 h內(nèi)就診；未見出血，且不存在占位性責(zé)任病灶；病例資料齊全；知情同意。排除標準：患惡性腫瘤；因手術(shù)、發(fā)育變異、畸形等所致的后遺病變；脫髓鞘病變；伴有顱內(nèi)感染；有受檢禁忌，如安裝金屬義齒、心臟起搏器等；入院前近期有溶栓治療史；既往有精神病史。另選102例同期健康體檢者作對照（對照組）。納入標準：同期于我院進行體檢的健康志愿者，身體健康狀況良好；認知功能正常，精神狀態(tài)良好；能配合參與調(diào)查；對研究內(nèi)容知情同意。

1.2 研究方法 收集患者的臨床資料，包括性別、年齡、高血壓史（舒張壓≥140 mmHg，收縮壓≥90 mmHg）［7］、糖尿病史（空腹血糖高于7.0 mmol/L，餐后2 h血糖高于11.1 mmol/L）［8］、吸煙史、飲酒史。ADC值：TIA組在發(fā)病后24 h內(nèi)進行DWI檢查，體檢者在體檢當日檢查，儀器為超導(dǎo)型MRI檢測儀（西門子公司3.0T），首先行常規(guī)MRI檢查，軸位包括冠狀位、橫斷位、矢狀位掃描，序列包括自旋回波序列T1WI、液體反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列、快速自旋回波序列T2WI，視野=（230×208）mm，矩陣=256×256，層厚、間隔分別為5、1.5 mm。在行DWI掃描時，其層面與T2WI相同；分別在b值為0、1 000 s/mm2時，對信號進行采集，獲取DWI影像。利用配套工作站對圖像進行后處理，通過密度投影、曲面重組等方式，對頭頸部動脈予以觀察，分析血管供血區(qū)域的信號情況；觀察成像結(jié)果，若血管供血區(qū)呈局灶性高信號，則表明伴有急性缺血灶，記錄表觀彌散系數(shù)（ADC值）。ABCD2評分：①年齡≥60歲記1分；②血壓：舒張壓≥90 mmHg，或收縮壓≥140 mmHg記1分；③臨床表現(xiàn)：單肢無力記2分，無單肢無力但伴有語言障礙記1分，無上述癥狀記0分；④癥狀持續(xù)超過60 min記2分，10～59 min記1分，不超過10 min記0分；⑤患有糖尿病則記1分，0～3、4～5分、6～7分分別視為低危、中危、高危［9］。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件。計量資料以±s表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；經(jīng)Logistic回歸性分析TIA的影響因素；繪制受試者工作特征曲線（ROC）分析DWI、ABCD2評分單獨與聯(lián)合評估TIA患者預(yù)后的曲線下面積（AUC）。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TIA影響因素TIA組男106例、女89例，年齡（60.59±9.13）歲，有高血壓史31例，有糖尿病史37例，吸煙史17例，飲酒史23例，ADC值（573.14±90.86）×10-6mm2/s，ABCD2評分（3.39±1.92）分；對照組男67例、女35例，年齡（50.62±10.97）歲，有高血壓史5例，有糖尿病史11例，吸煙史10例，飲酒史13例，ADC值（763.43±102.13）×10-6mm2/s，ABCD2評分（0.85±0.23）分；兩組高血壓史、年齡、ABCD2評分、ADC值比較，P均＜0.05。經(jīng)Logistic回歸性分析模型對相關(guān)變量行量化賦值，以是否出現(xiàn)TIA作為因變量Y，以高血壓史、年齡、ABCD2評分、ADC值作為自變量X（計算TIA組、對照組各指標的均值，以此為界賦值），結(jié)果提示年齡≥57歲（95%CI=1.499～9.371，P=0.005）、高 血 壓 史（95%CI=1.314～6.699，P=0.009）、ABCD2評 分≥2.52分（95%CI=1.632～7.622，P=0.001）是TIA風(fēng)險增高的危險因素，而ADC值≥638.49×10-6mm2/s對預(yù) 防TIA有 保 護 作 用（95%CI=0.887～0.965，P=0.000）。

表1 TIA影響因素多因素Logistic回歸分析結(jié)果

2.2 ADC值、ABCD2評 分 預(yù) 測TIA預(yù) 后 的 效能195例TIA患者患者隨訪3個月，將仍有TIA以及進展為腦梗死［10］者納入預(yù)后不良組（62例，仍有TIA 21例、進展為腦梗死41例），將TIA緩解者納入預(yù)后良好組（133例）。預(yù)后不良組ADC值（489.53±56.75）×10-6mm2/s、ABCD2評分（5.14±0.25）分，預(yù)后 良 好 組 分 別 為（612.11±68.93）×10-6mm2/s、（2.58±0.87）分，兩組比較，P均＜0.05。ADC值評估TIA患者預(yù)后的ROC AUC為0.721，最佳界值為539.340×10-6mm2/s，靈敏度為72.60%，特異度為65.90%；ABCD2評分評估TIA患者預(yù)后的ROC AUC為0.782，最佳界值為4.105分，靈敏度為73.40%，特異度為72.40%；ADC值聯(lián)合ABCD2評分評估TIA患者預(yù)后的ROC AUC為0.857靈敏度為92.00，特異度為79.30。

3 討論

TIA是神經(jīng)科比較常見的急癥，該病發(fā)作后盡早干預(yù)能預(yù)防其進展成腦梗死。研究認為，TIA后不僅腦梗死發(fā)生率高，而且可引起猝死、心肌梗死等不良事件［11-12］。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，在TIA后90 d內(nèi)，其復(fù)發(fā)、死亡、心梗等事件總發(fā)生率達25%［13］。由此可見，TIA預(yù)后非常差，盡早明確TIA的危險因素，并對發(fā)作后短期預(yù)后進行合理評估，是預(yù)防TIA或改善預(yù)后的關(guān)鍵。既往有學(xué)者采用ABCD2評分法對患者病情進行評估，雖然它能明確病情的危險分層，但整體使用效果仍欠佳［14］。有研究指出無論何種評分方式，均缺乏輔助檢查對TIA進展情況進行評估，且評分系統(tǒng)存在一定主觀性，單純使用時，可能導(dǎo)致研究結(jié)果出現(xiàn)較大偏倚［15］。另有研究發(fā)現(xiàn)，在腦缺血后幾分鐘內(nèi)，經(jīng)DWI檢查可觀察到水分子的異常運動情況，如ADC值下降，病變部位的DWI信號明顯增強［16-17］。這表明DWI對腦缺血病情的評估有一定價值，能為缺血病灶診斷提供更多信息。

本研究顯示，TIA的影響因素包括年齡、高血壓史、ABCD2評分、ADC值。隨著年齡增長，機體的內(nèi)分泌、代謝功能均發(fā)生變化，可引起血脂紊亂，增加纖維組織、內(nèi)膜、動脈壁等病變風(fēng)險，促進TIA發(fā)生［18］。若血壓長期處于較高水平，則可誘發(fā)小動脈中層受損，促進管腔擴張，引起動脈內(nèi)膜纖維化，促使小動脈或微動脈壞死，從而導(dǎo)致TIA與進展［19］。ADC值異常是腦缺血的一種標記物，對組織內(nèi)水分子變化非常敏感，它可反映水分子擴散能力，該值越大，表明擴散能力越強［20］。在缺血性腦血管病患者的DWI檢測中，發(fā)現(xiàn)其ADC值明顯下降，表明患者腦組織可能出現(xiàn)細胞毒性水腫，其下降幅度越大，提示細胞毒性水腫進展越嚴重［21］。因此，ADC值下降可能會增加腦損害風(fēng)險。ABCD2評分能反映患者血壓、癥狀持續(xù)時間、臨床表現(xiàn)等情況，與TIA密切相關(guān)，分值越高提示機體狀態(tài)越差。TIA進展成腦梗死在臨床比較常見，發(fā)生機制比較復(fù)雜，如對伴有頸動脈斑塊的患者而言，可增加動脈管腔狹窄風(fēng)險，導(dǎo)致血流動力學(xué)出現(xiàn)異常變化，或伴有斑塊脫落，從而誘發(fā)腦梗死，導(dǎo)致預(yù)后不良［22］。本研究采用DWI聯(lián)合ABCD2評分對患者病情進行評估，發(fā)現(xiàn)預(yù)后不良組的ABCD2評分明顯增高，ADC值下降。ADC值評估TIA預(yù)后的機制可能在于，當ADC值大幅度降低時，提示病人的腦組織細胞毒性水腫越嚴重，TIA癥狀無改善，可能有梗死病灶形成，逆轉(zhuǎn)難度大，如果未能及時糾正，則會加重神經(jīng)元受損程度，導(dǎo)致預(yù)后不良。有研究發(fā)現(xiàn)，腦梗死患者患側(cè)的ADC值較健側(cè)明顯降低［23］。這表明ADC值明顯下降者預(yù)后不良風(fēng)險更高，與本次結(jié)論吻合。因此，臨床醫(yī)師可通過分析患者ADC值的變化，對預(yù)后進行預(yù)測。ABCD2評分已在TIA后進展成腦梗死的評估中應(yīng)用廣泛，該評分系統(tǒng)以0～3分視作低危者，4～5分即中危者，6～7分視作高危者。本研究顯示，與預(yù)后良好者相比，預(yù)后不良者的ABCD2評分增高，以中、高?；颊呔佣啵@進一步證實中、高?；颊哳A(yù)后不良風(fēng)險更高，這類患者往往病情更重，身體狀況差，腦組織損傷嚴重，腦梗死風(fēng)險更高，導(dǎo)致預(yù)后不良。本研究最終繪制ROC曲線分析了ADC值、ABCD2評分對TIA預(yù)后的評估價值，結(jié)果提示二者單獨評估TIA患者預(yù)后時均有一定價值。因考慮到單純采用ABCD2評分對TIA預(yù)后進行評估可能受主觀因素影響，導(dǎo)致存在偏倚，故本次將ADC值與ABCD2評分聯(lián)合用于TIA預(yù)后評價中，結(jié)果顯示二者聯(lián)合評估TIA患者預(yù)后的AUC高達0.857。且本次研究確定了ADC值與ABCD2評分的最佳界值，臨床可以此為依據(jù)，對TIA后腦梗死的發(fā)生進行預(yù)測。

總之，TIA主要與年齡、高血壓史、ABCD2評分、ADC值有關(guān)，且DWI聯(lián)合ABCD2評分可能成為評估TIA患者預(yù)后的重要依據(jù)，臨床需引起重視，本研究局限性為僅分析短期預(yù)后，未來還將延長觀察時間，對長期預(yù)后的預(yù)測進行評估。