開顱血腫清除術(shù)治療重型腦干出血12例臨床觀察

程龍陽，李韶雅，陳春雷，王娟，徐曼曼，代海濱，趙鵬來

南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院神經(jīng)外科，南京210008

原發(fā)性腦干出血屬起病急驟、病死致殘率高及留有嚴重后遺癥的神經(jīng)外科急危重癥。重型腦干出血患者出血量大，拉斯哥昏迷量表（GCS）評分低，神志深昏迷合并呼吸淺慢或循環(huán)不穩(wěn)，并伴有肢體功能障礙及腦神經(jīng)損害［1］。因腦干組織結(jié)構(gòu)精細復雜，涉及中樞神經(jīng)系統(tǒng)很多重要功能，輕微受損也可導致嚴重后果，預后不佳。以往對腦干出血的治療多采用保守治療，針對出血量少、GCS評分高及臨床癥狀輕等患者，保守治療也能取得良好的臨床效果；對于重型患者，病死率仍然很高，給家庭帶來嚴重負擔。隨著顯微外科手術(shù)技術(shù)的成熟及影像學的發(fā)展，手術(shù)治療腦干出血已成為可能［2-3］，但效果仍不明確。我們采用開顱血腫清除術(shù)治療重型腦干出血患者12例，取得較好療效。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料2018年12月-2020年1月南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院收治重型腦干出血患者12例，術(shù)前均行顱腦CT+CTA檢查，排除顱內(nèi)血管性疾病及腫瘤等引起的繼發(fā)性出血，明確為單純腦干出血。其中男9例、女3例，年齡37～66（46.75±9.33）歲。既往有高血壓病史10例，病程2個月～15年、平均（6.30±5.98）年，血壓均≥155/95 mmHg，BMI≥25 kg/m2者8例?；颊呔蛲话l(fā)意識不清入院，起病至入院時間2～18 h。入院意識均深昏迷，GCS評分3分者5例、4分者7例，伴有呼吸節(jié)律不規(guī)則者8例；雙側(cè)瞳孔不等大者4例、雙側(cè)瞳孔散大者1例、針尖樣瞳孔1例?；颊連abinski征均表現(xiàn)陽性。影像學檢查：中腦出血6例、腦橋出血5例，延髓出血1例，出血破入腦室4例，并發(fā)梗阻性腦積水2例；出血量5.1～10 mL 8例、＞10 mL 4例，血腫體積（8.81±3.45）mL。

1.2 開顱血腫清除術(shù)法患者均在入院6 h內(nèi)在全麻下行開顱血腫清除術(shù)，其中顳下入路7例、枕下入路5例、聯(lián)合腦室外引流者7例。術(shù)前均予以20%甘露醇脫水降顱壓、質(zhì)子泵抑制劑預防應(yīng)激性潰瘍、控制血壓。對于中樞性高熱普通藥物無效者予以適量冬眠合劑及冰毯對癥處理。術(shù)中嚴密監(jiān)測患者生命體征。對于并發(fā)梗阻性腦積水患者，清除血腫前行側(cè)腦室鉆孔外引流，避免腦組織進一步損害。對于腦橋和延髓背側(cè)出血且破入四腦室患者，采用枕下入路，咬骨鉗打開枕骨大孔區(qū)并咬除寰椎后弓減壓。Y形剪開硬腦膜，打開枕大池緩慢釋放腦脊液減壓，沿小腦下蚓部切開，充分探查四腦室并清除血腫，到達腦干，縱行切開或沿血腫破潰區(qū)切開腦干組織行血腫清除。對于腦橋腹外側(cè)、腦干其他部位血腫偏向一側(cè)或血腫破入環(huán)池則采用顳下入路，弧形剪開硬腦膜，打開枕大池充分釋放腦脊液，牽開小腦半球外側(cè)皮層，逐步分離小腦腳區(qū)蛛網(wǎng)膜到達腦干表面，縱行切開腦干組織，輕柔吸盡血腫；術(shù)后轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科重癥監(jiān)護室。因病情危重，短時間無法拔除氣管插管導管，入室后即行氣管切開改善通氣預防肺部感染，術(shù)后予甘露醇脫水及大劑量激素沖擊降顱壓，監(jiān)測電解質(zhì)，亞低溫腦保護治療，控制血壓及氣道管理，營養(yǎng)支持以及處理并發(fā)癥等，雙下肢氣壓及胸部振動排痰預防下肢深靜脈血栓及肺部感染。

術(shù)后復查顱腦CT，依照術(shù)前CT，了解血腫清除情況；術(shù)后6個月隨訪，采用格拉斯哥預后量表（GOS）評分評判患者的預后。

2 結(jié)果

術(shù)后12 h顱腦CT顯示，8例血腫接近完全清除（＞95%）、4例大部分清除（85%～95%）。術(shù)后留置腦室外引流管時間長并發(fā)顱內(nèi)感染者3例，后予抗感染治療、腰大池置管引流后，均治愈。

術(shù)后隨訪6個月，GOS 1分5例（死亡）、GOS 2分2例（植物狀態(tài)）、GOS 3分4例（嚴重殘疾者）、GOS 4分1例（中度殘疾者），其中血腫量≥10 mL者均死亡。

3 討論

腦干出血為神經(jīng)外科急危重癥，占所有腦出血的5%～10%。出血原因多為供應(yīng)腦干穿支動脈破裂所致［4-5］，血腫可因占位效應(yīng)造成腦干扭曲或縱向移位等直接損傷，也可因壓迫血管造成缺血、水腫及阻礙腦脊液回流等引起顱內(nèi)壓增高或因血腫對腦干組織產(chǎn)生炎性反應(yīng)等造成繼發(fā)性損害。因腦干包括上行網(wǎng)狀系統(tǒng)，可迅速導致患者意識障礙，嚴重者可導致患者死亡［6］。臨床表現(xiàn)為突發(fā)頭痛頭暈，隨即出現(xiàn)意識障礙或呼吸循環(huán)不穩(wěn)。因腦干結(jié)構(gòu)精細，涉及中樞神經(jīng)系統(tǒng)很多重要功能，包括呼吸、心跳、體溫、血壓等生命體征中樞，一旦受損，則表現(xiàn)為較高致死致殘率［7-8］，且解剖位置深，血腫清除手術(shù)難度大。臨床上對于出血量不多，意識障礙輕的患者多采用保守治療。對于出血量大、GCS評分較低的重型腦干出血，保守治療如腦保護及脫水降顱壓等，可在一定程度上減輕血腫對于腦干的繼發(fā)性損害，但短時間內(nèi)無法解除壓迫而降低原發(fā)性損害。

目前隨著影像學技術(shù)及顯微外科手術(shù)發(fā)展，對于重型腦干出血，及早手術(shù)清除血腫在最大程度上減輕對腦干組織的損傷，可提高生存率［9］。因為出血6 h左右血腫周圍可出現(xiàn)水腫和壞死，因此對于重型腦干出血，應(yīng)盡早行手術(shù)治療解除占位效應(yīng)。李健等［10-11］研究發(fā)現(xiàn)，對于腦干出血早期（6 h內(nèi)）行手術(shù)治療的效果優(yōu)于出血12 h后的手術(shù)效果。手術(shù)入路臨床上主要包括顳下入路及枕下入路，可根據(jù)出血部位及特點綜合評估采取最佳手術(shù)方式，如腦橋腹外側(cè)、腦干其他部位血腫偏向一側(cè)或血腫破入環(huán)池，采用顳下入路較為合適；對于腦橋和延髓背側(cè)出血且破入四腦室者，則采用枕下入路。歐陽偉等［12-13］認為，腦干出血量在5～10 mL患者病死率＞75%，出血量＞10 mL接近100%，本組患者4例患者出血量≥10 mL，其中1例入院雙瞳孔已散大，雖積極手術(shù)行血腫清除，但術(shù)后呼吸循環(huán)不穩(wěn)，家屬要求自動出院，其余3例出院3個月內(nèi)均死亡，與報道一致。對于8例出血量在5～10 mL的患者，病死僅1例（14.3%），遠低于以往報道；但GOS≥4分僅1例，說明對于重型腦干出血患者，雖然手術(shù)可提高生存率，但致殘率仍然很高。

本 研 究12例 患 者 中，BMI≥25 kg/m2者8例（66.7%），8例中，術(shù)后6個月，GOS 1～2分者5例（62.5%）；12例 患 者 中 合 并 高 血 壓 病10例（83.3%），10例中，術(shù)后6個月GOS在1～2分，占60%（6/10）；說明肥胖及合并高血壓病可能是導致重型腦干出血預后的影響因素。研究報道，術(shù)前存在原發(fā)性高血壓、低GCS評分、血腫量大、合并腦室出血及腦積水、高血糖水平及高BMI的重型腦干出血患者生存率低［5］。既往文獻證實，BMI≥25 kg/m2可明顯增加原發(fā)性腦干出血患者的致死、致殘率［14］。因此既往高血壓病史及過度肥胖均可對重型腦干出血患者預后產(chǎn)生影響。

本組患者術(shù)后管理主要包括亞低溫治療、監(jiān)測生命體征、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、血壓及氣道管理、營養(yǎng)支持以及并發(fā)癥的處理等。依據(jù)影像學結(jié)果予以甘露醇、人血白蛋白及短期大劑量甲強龍沖擊減輕腦水腫，監(jiān)測肝腎功能、電解質(zhì)及血糖。因術(shù)后血糖偏高是神經(jīng)重癥患者應(yīng)激反應(yīng)表現(xiàn)之一，可通過消耗營養(yǎng)底物、誘發(fā)氧化應(yīng)激等途徑加重腦水腫，促進神經(jīng)元凋亡［15-16］，本組患者術(shù)后均不同程度出現(xiàn)血糖偏高，均予以胰島素泵對癥處理。

因重型腦干出血表現(xiàn)為昏迷，涉及腦干呼吸中樞致功能失常、咳嗽反射減弱甚至消失等，可致氣道分泌物排出障礙，嚴重者可堵塞氣道引起呼吸衰竭和肺部炎癥，也可因缺氧而引發(fā)腦組織水腫或梗死［17］，本組患者術(shù)后均即刻行氣管切開、呼吸機輔助通氣。患者術(shù)后均留置鼻胃管、鼻腸管及中心靜脈置管（盡量采用鎖骨下靜脈置管），充分評估營養(yǎng)后行腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合靜脈營養(yǎng)，合理安排腸內(nèi)營養(yǎng)與靜脈營養(yǎng)，既滿足了患者營養(yǎng)需求，促進神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復，又可以維持胃腸道原來結(jié)構(gòu)功能，從而避免機體代謝紊亂與臟器功能的損害［18-19］。治療期間關(guān)注胃腸功能，如胃腸功能恢復可逐漸減少靜脈營養(yǎng)降低心臟負荷。本組患者術(shù)后均存在不同程度的肺部感染。南瓊等［20］研究發(fā)現(xiàn)，對于重型顱腦損傷發(fā)生肺部感染與氣管導管留置時間長、術(shù)前BMI高、入院時GCS評分低等有關(guān)。因此本組患者均術(shù)后即刻行氣管切開，并行胸部振動排痰聯(lián)合霧化及靜脈化痰藥物對癥處理。對于痰液過多予纖支鏡輔助吸痰，定期留置痰培養(yǎng)，依據(jù)培養(yǎng)結(jié)果行抗感染治療，經(jīng)積極治療后患者肺部感染均得到很好的改善。

本組患者中聯(lián)合腦室外引流者7例，術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染3例（42.9%），感染率較高，因此對于行腦室外引流長期帶管的患者需加強引流管口的管理，必要時聯(lián)合抗生素預防顱內(nèi)感染。對于出現(xiàn)顱內(nèi)感染的患者，如顱內(nèi)情況允許需盡早拔除腦室外引流管，可輔以腰大池穿刺置管引流，同時予以抗生物抗感染治療。對于中樞性高熱普通藥物無效者，予以適量冬眠合劑及冰毯對癥處理，可降低腦代謝及腦損傷。患者長期臥床，可行雙下肢氣壓治療預防血栓形成，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)康復醫(yī)院進一步行高壓氧治療。

綜上所述，盡早行手術(shù)治療可提高重型腦干出血患者的生存率。但本組患者因入室時間2～18 h不等，無法滿足全部6 h內(nèi)行手術(shù)治療。對于超過6 h行手術(shù)治療的患者及發(fā)病時間窗的把控還需要進一步研究；同時本研究樣本量少，后期還需加大樣本量進一步探討。