雙房雙極及單房單極射頻消融術(shù)在心臟瓣膜病并發(fā)心房顫動(dòng)患者中的臨床應(yīng)用對(duì)比觀察

韋柳炎，焦國慶，李明秋

南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院心臟外科，江蘇無錫214000

心臟瓣膜病合并心房顫動(dòng)較常見，房顫損害患者心功能，可導(dǎo)致栓塞并發(fā)癥。心臟外科常用的房顫射頻消融方式有單房單極射頻消融、雙房單極射頻消融和雙房雙極射頻消融。研究結(jié)果顯示，相比雙房單極射頻消融，雙房雙極射頻消融時(shí)間縮短，術(shù)后隨訪竇性轉(zhuǎn)復(fù)率高，且不會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)［1-2］。另有研究顯示，單房單極消融術(shù)與雙房單極消融術(shù)的體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、呼吸機(jī)輔助時(shí)間、竇性恢復(fù)率無明顯差異，但單房單極消融可有效縮短消融時(shí)間［3］。目前，體外循環(huán)心臟手術(shù)同期雙房雙極房顫射頻消融和雙房單極射頻消融的對(duì)比研究文獻(xiàn)較多，而雙房雙極消融與單房單極消融術(shù)在房顫射頻消融時(shí)間、術(shù)后竇性恢復(fù)率、圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)等方面的對(duì)比研究尚未見報(bào)道。我們對(duì)比觀察了雙房雙極消融與單房單極消融術(shù)治療心臟瓣膜病并發(fā)房顫患者房顫的效果，并進(jìn)一步分析了射頻消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料2016年1月—2020年8月在無錫市人民醫(yī)院心臟外科住院治療的心臟瓣膜病并發(fā)房顫患者48例，男15例、女33例，年齡（56.7±8.5）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并病態(tài)竇房結(jié)綜合征；嚴(yán)重肝腎功能損害；合并甲狀腺功能亢進(jìn)；凝血功能障礙；二次開胸手術(shù)者?；颊呔行呐K瓣膜置換或成形術(shù)。根據(jù)術(shù)中射頻消融方式不同分為A組14例及B組34例。A組中男9例、女25例，年齡（55.1±8.4）歲，心臟瓣膜手術(shù)：單瓣6例、雙瓣28例，房顫病程（41.7±53.6）個(gè) 月，高 血 壓5例、糖 尿 病7例，NT-BNP（1 683±1 026）pg/mL，射血分?jǐn)?shù)60.2%±4.3%，左房前后徑（51.4±5.8）mm；B組男6例、女8例，年齡（59.2±8.5）歲，心臟瓣膜手術(shù)：單瓣3例、雙瓣11例，房顫病程（40.7±48.3）個(gè)月，高血壓2例、糖尿病4例，NT-BNP（1 284±1 092）pg/mL，射血分?jǐn)?shù)60.7%±4.6%，左房前后徑（50.4±3.9）mm。兩組術(shù)前上述基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 雙房雙極消融與單房單極消融術(shù)方法患者全麻成功后，取胸部正中切口，升主動(dòng)脈遠(yuǎn)端、上下腔靜脈分別插管建立體外循環(huán)，先離斷Marshall韌帶。采用Medtronic公司Cardioblate外科消融系統(tǒng)，連接雙極消融套包或單極消融套包。A組：在淺低溫并行循環(huán)下游離雙側(cè)肺靜脈及橫竇，取雙極消融鉗先完成右肺靜脈開口隔離（鉗夾相鄰2處，各透壁消融2～3次），再完成部分右房消融（右房游離壁切口至三尖瓣前瓣環(huán)、上下腔靜脈連線、下腔靜脈至冠狀靜脈竇至三尖瓣后瓣環(huán)連線）。主動(dòng)脈阻斷心臟停跳后切開房間隔，雙極鉗完成卵圓窩至上下腔消融線，左肺靜脈隔離（鉗夾相鄰2處，各透壁消融2～3次），經(jīng)左心耳及房間溝小切口完成左心耳至左上肺靜脈連線、左右肺靜脈間連線、二尖瓣峽部的消融。B組：僅行左心房單極筆消融，心臟停跳后經(jīng)房間隔完成，取單極筆完成左、右肺靜脈開口處消融，左右肺靜脈間“BOX”消融，左心耳至左上肺靜脈消融，二尖瓣峽部消融線，功率設(shè)定25～30 W，以心內(nèi)膜隆起發(fā)白為宜。術(shù)畢右心室常規(guī)放置心外膜臨時(shí)起搏導(dǎo)線。術(shù)后前2天持續(xù)靜脈微泵注入胺碘酮900～1 200 mg/d，后改為口服胺碘酮片0.2 g、3次/d；術(shù)后1周改為0.2 g、2次/d；術(shù)后2周改為0.2 g、1次/d口服，并持續(xù)6個(gè)月。

1.3 雙房雙極消融與單房單極消融術(shù)應(yīng)用效果評(píng)價(jià)患者術(shù)后半年行心臟超聲及12導(dǎo)聯(lián)心電圖（必要時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖）檢查，記錄兩組術(shù)后半年左房前后徑、射血分?jǐn)?shù)。若患者房顫或房撲持續(xù)時(shí)間＞30 s即為復(fù)發(fā)。統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后竇性轉(zhuǎn)復(fù)律及復(fù)發(fā)例數(shù)。根據(jù)是否復(fù)發(fā)分為復(fù)發(fā)組及未復(fù)發(fā)組。記錄A、B組術(shù)中房顫消融時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、電除顫次數(shù)、術(shù)后呼吸機(jī)支持時(shí)間、住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)或確切概率法。進(jìn)行單因素及多因素非條件Logistic回歸分析射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 雙房雙極消融與單房單極消融術(shù)治療房顫的效果對(duì)比隨訪半年，A組、B組竇性心律轉(zhuǎn)復(fù)分別為11（78%）、16例（47%），兩組比較，χ2=3.87，P＜0.05。A組手術(shù)前及隨訪半年后左室射血分?jǐn)?shù)分別為60.7%±4.6%、60.7%±3.7%，左房前后徑分別為（50.4±3.9）、（44±3.3）mm；B組手術(shù)前及隨訪半年后左室射血分?jǐn)?shù)分別為60.2%±4.3%、59.5%±5.9%，左房前后徑分別為（51.4±5.8）、（43.9±5.4）mm。A組、B組隨訪半年時(shí)左房前后徑較術(shù)前均縮?。╰分別為4.6、5.5，P均＜0.01）。A組復(fù)發(fā)3例，均為房顫；B組復(fù)發(fā)18例，其中房撲6例。兩組均無圍手術(shù)期死亡，三度房室傳導(dǎo)阻滯。

A組消融時(shí)間（34.2±2.7）min，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間（89.2±18.2）min，體 外 循 環(huán) 時(shí) 間（116±20.2）min，電除顫（0.42±0.72）次，呼吸機(jī)支持（20.8±4.9）h，住院天數(shù)（19.9±5.3）d；B組消融時(shí)間（25.6±3.1）min，主 動(dòng) 脈 阻 斷 時(shí) 間（81.1±13.6）min，體外循環(huán)時(shí)間（110.5±13.5）min，電除顫（0.32±0.62）次，呼吸機(jī)支持（21.5±3.8）h，住院天數(shù)（18.6±4.5）d。與B組相比，A組射頻消融時(shí)間較長（t=9.0，P＜0.05）。兩組主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、術(shù)中電除顫次數(shù)、呼吸機(jī)支持時(shí)間和住院天數(shù)比較，P均＞0.05。

2.2 房顫射頻消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的影響因素復(fù)發(fā)組21例、未復(fù)發(fā)組27例。復(fù)發(fā)組男7例、女14例，年齡（55±6.7）歲，心臟瓣膜手術(shù)（單瓣16例/雙瓣5例），電除顫（0.27±0.68）次，消融時(shí)間（26.9±4.4）min，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間（82.3±11.5）min，體外循環(huán)時(shí)間（111.2±12.9）min，房顫病程（55.7±61.1）個(gè) 月，高 血 壓7例、糖 尿 病4例，NT-BNP（1 174±1 441）pg/mL，術(shù)前左室射血分?jǐn)?shù)60.3%±4.7%、左房前后徑（53.3±4.9）mm，消融方式（單極18例/雙極3例）；未復(fù)發(fā)組男8例、女19例，年齡（57.6±9.8）歲，心臟瓣膜手術(shù)（單瓣23例、雙瓣4例），電除顫（0.42±0.63）次，消融時(shí)間（29.0±5.1）min，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間（84.2±18.1）min，體外循環(huán)時(shí)間（112.8±17.9）min，房顫病程（29.3±36.5）個(gè) 月，高 血 壓4例、糖 尿 病3例，NT-BNP（1 390±952）pg/mL，術(shù)前左室射血分?jǐn)?shù)60.3%±4.2%、左房前后徑（49.3±5.0）mm，消融方式（單極16例、雙極11例）。兩組性別、年齡、手術(shù)類型、電除顫次數(shù)、消融時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、房顫病程、高血壓、糖尿病、NT-BNP及術(shù)前左室射血分?jǐn)?shù)比較，P均＞0.05。兩組左房前后徑比較，t=2.7，P＜0.05；兩組消融方式比較，χ2=4.0，P＜0.05。

Logistic回歸分析結(jié)果顯示，術(shù)前左房前后徑、房顫病程是影響房顫射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，雙房雙極射頻消融術(shù)是保護(hù)因素（P均＜0.05），見表1。

表1 房顫射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

二尖瓣手術(shù)患者中50%以上合并房顫［4］。房顫可導(dǎo)致患者心悸不適，而且損害心臟功能，使腦卒中的發(fā)生率升高5～7倍，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量［5］。因此心臟瓣膜術(shù)中同期處理房顫非常必要。Cox治療房顫的經(jīng)典迷宮手術(shù)由于手術(shù)復(fù)雜，創(chuàng)傷大，已被多種消融方式所替代。目前術(shù)中沖洗單極射頻消融、雙極鉗夾射頻消融均已在臨床廣泛使用，并取得了良好的房顫治療效果。

肖晶晶等［6］認(rèn)為，單極和雙極射頻消融在風(fēng)濕性心臟病房顫治療中均有良好的效果，雙極射頻消融在消融時(shí)間和體外循環(huán)時(shí)間上短于單極消融，其單次肺靜脈隔離消融時(shí)間均＜10 s。本研究對(duì)比雙房雙極射頻消融和單房單極射頻消融術(shù)治療心臟瓣膜病并發(fā)心房顫動(dòng)患者的治療效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)雙房雙極射頻消融術(shù)消融時(shí)間長于單房單極射頻消融術(shù)，但兩者主動(dòng)脈阻斷時(shí)間和體外循環(huán)時(shí)間無差異，考慮如下因素：單房單極消融減少了右房消融時(shí)間；雙房左、右肺靜脈隔離時(shí)在相鄰位置鉗夾2處，各消融2～3次，延長了消融時(shí)間；雙房雙極射頻消融時(shí)，多數(shù)右房消融步驟和右側(cè)肺動(dòng)脈隔離均可在主動(dòng)脈阻斷前完成，可有效減少主動(dòng)脈阻斷時(shí)間。SONI等［7］研究發(fā)現(xiàn)，在單純肺靜脈隔離基礎(chǔ)上，加入左心耳消融線和二尖瓣環(huán)消融線可提高房顫消融成功率，而再行右房消融并不能進(jìn)一步提升療效，反而會(huì)增加起搏器安置率，增加手術(shù)并發(fā)癥。本研究發(fā)現(xiàn)，與單房單極射頻消融術(shù)相比，雙房雙極射頻消融并未明顯增加呼吸機(jī)支持時(shí)間和住院天數(shù)，病死率及嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生無顯著性差異。但雙房雙極射頻消融術(shù)后患者竇性維持率更高，房撲發(fā)生率更少，可能原因：單極射頻消融很難做到完全透壁，容易出現(xiàn)消融徑線不連接，消融效果與術(shù)者經(jīng)驗(yàn)有關(guān)；雙極鉗夾消融透壁性好，能達(dá)到線性消融，其連接緊密，易于消除折返路徑［8］；雙極鉗行肺靜脈開口隔離時(shí)，取相鄰兩處鉗夾并透壁消融，以防局部消融不徹底。有研究表明，部分房顫的激動(dòng)可能起源于右心系統(tǒng)，右心房消融，特別是三尖瓣峽部消融可有效控制術(shù)后房撲發(fā)作［9］。本研究顯示，術(shù)中左、右心房同時(shí)雙極射頻消融術(shù)后竇性轉(zhuǎn)復(fù)率更高，且消融術(shù)后隨訪無房撲發(fā)作；而B組房撲例數(shù)占同組復(fù)發(fā)例數(shù)的1/3，提示雙房雙極房顫消融效果更好。

于明港等［10］認(rèn)為，心臟瓣膜病并發(fā)房顫患者射頻消融術(shù)后出現(xiàn)房顫復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素有術(shù)前較大的左心房內(nèi)徑、術(shù)前較高BNP水平、術(shù)前較慢心率和術(shù)后出院前出現(xiàn)房顫心律。賀繼剛等［11］研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前左房直徑（＜60 mm）、術(shù)前房顫病史的長短（＜7年）是影響房顫治療效果的主要因素。本研究顯示，左房前后徑及房顫病程是射頻消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。左房前后徑越大，左房電、機(jī)械重構(gòu)越重，導(dǎo)致左房內(nèi)折返環(huán)變小、變多，消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)率越高［4，12］。房顫病程越長，其向慢性房顫發(fā)展，有效不應(yīng)期越短，心房折返環(huán)越多，手術(shù)難以將所有折返環(huán)消除。雙房雙極射頻術(shù)為房顫復(fù)發(fā)的保護(hù)因素，進(jìn)一步支持此術(shù)式的臨床治療效果好。

綜上所述，與單房單極射頻消融術(shù)比較，雙房雙極射頻術(shù)消融時(shí)間稍長，但術(shù)后能更有效維持竇性心律，防止房撲發(fā)生。消融術(shù)后心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素有術(shù)前左房前后徑、房顫病程，保護(hù)因素為雙房雙極射頻消融術(shù)。本研究樣本數(shù)較少，術(shù)后隨訪時(shí)間較短，可能存在統(tǒng)計(jì)偏倚，尚需大樣本數(shù)據(jù)進(jìn)一步研究。