宮頸癌精確放療中改良仰臥位固定技術(shù)的擺位誤差觀察

葛彬彬，劉于，馮進進，趙永亮，郝其潔，儲開岳

南通市腫瘤醫(yī)院南通大學附屬腫瘤醫(yī)院，江蘇南通226361

宮頸癌是全球女性第4大常見癌癥，是發(fā)展中國家女性癌癥死亡的主要原因［1］。放射治療在宮頸癌治療中占有重要地位，有80%的宮頸癌患者在治療過程中涉及放射治療［2-3］。隨著醫(yī)學影像學及計算機技術(shù)的快速發(fā)展，更多的精確放療技術(shù)用于宮頸癌的治療，尤其是圖像引導放療（IGRT）大大減小了放療的擺位誤差［4-5］。精確放療包括精確的定位、計劃設(shè)計及照射，多方面結(jié)合缺一不可。宮頸癌放射治療時，由于盆腔部位的體表骨性標記少、相對活動度大、內(nèi)部臟器多且形變大，容易導致擺位誤差大、靶區(qū)的外擴大、危及器官受照量多，從而使患者不良反應嚴重。宮頸癌放療的體位固定技術(shù)分為仰臥位（真空墊、熱塑體膜等）、俯臥位（腹板、Orfit全身泡沫體位固定器等）［6］。但在宮頸癌放療中，具體哪種體位固定技術(shù)應用效果好目前仍無定論。為了尋找進一步減小宮頸癌放療擺位誤差的體位固定方法，我們比較了改良仰臥位固定技術(shù)與常規(guī)仰臥位固定技術(shù)造成的宮頸癌放療患者的擺位誤差，并分析了膀胱充盈偏差對放療擺位誤差的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2019年10月—2020年6月接受體外放射治療的宮頸癌患者40例，均經(jīng)病理診斷確診，年齡24~69歲、中位年齡53歲，BMI＜25 kg/m2?；颊邅碜酝恢委熃M，均接受了手術(shù)治療，術(shù)后恢復良好，均無放療禁忌證。隨機分為改良組25例、常規(guī)組15例，兩組基線資料具有可比性。所有患者經(jīng)單位人體倫理委員會審查通過。

1.2 仰臥位固定術(shù)方法放療基本過程：制膜、定位、計劃、治療等。擺位穿插于整個過程中，定位、治療（30次左右）每次都要重復第一次制膜時的體位。常規(guī)組采用常規(guī)仰臥位固定術(shù)：常規(guī)制作熱塑膜，冷卻取下后于下腹部畫十字線，次日定位。改良組采用改良型仰臥位固定術(shù)：①添加參考線：底板設(shè)置盆腔輔助參考線，患者仰臥其上，移床至垂直激光線與體板盆腔參考線重合，升床至水平激光線平患者腋中線，輕輕抬起移動患者直至Z方向激光線重合于患者體中線，且與垂直激光線相交于下腹部較平坦部位（約恥骨聯(lián)合至臍中點附近）。②增加體部標記點：15 min熱塑膜完全冷卻后，在恥骨聯(lián)合上方相對固定的皮膚對應體膜表面旁開體中線一定距離用記號筆做兩個標記，取下熱塑膜后將其表面標記位置鉆兩個5 mm左右大小的圓孔，再次扣緊熱塑膜，并用皮膚墨水透過熱塑膜兩個小孔在皮膚表面進行標記。③增加體側(cè)標記線：在患者下腹部及體側(cè)對應激光線位置畫上十字定位標記線。

CT定位前常規(guī)腸道、膀胱準備?；颊咧貜椭颇r體位，常規(guī)組常規(guī)對準下腹部十字線后擺位；改良組，在底板盆腔參考線對好激光燈后，移動患者使其下腹部及體側(cè)十字線對準激光燈，對準熱塑膜小孔與體部標記點后將其扣緊，體膜表面畫定位線，貼標記點，CT掃描。基于定位圖像醫(yī)生行靶區(qū)、危及器官勾畫，物理師行計劃設(shè)計與驗證，審核通過后計劃實施治療?；颊咧委熐爸貜投ㄎ粫r擺位，并行CBCT掃描驗證體位。此后每周行一次CBCT，記錄每次擺位誤差。改良組患者CBCT圖像傳輸至放射治療計劃系統(tǒng)（TPS）勾畫膀胱。

1.3 觀察指標獲取40例宮頸癌患者共200組CBCT數(shù)據(jù)，包括TX（左右）、TY（頭腳）、TZ（腹背）三個方向線性誤差與RX（俯仰）、RY（滾動）、RZ（偏斜）三個方向旋轉(zhuǎn)誤差。記錄患者CT圖像膀胱容量值及CBCT圖像膀胱容量值，并計算兩者間偏差。以患者治療時相對于定位時的膀胱充盈偏差±20%為界，分為偏差小組（膀胱充盈絕對偏差＜20%）60例，偏差大組（膀胱充盈絕對偏差≥20%）65例。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS26.0統(tǒng)計軟件。計量資料以±s表示，比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 改良組與常規(guī)組放療擺位誤差對比共采集200組數(shù)據(jù)，其中常規(guī)組75組，改良組125組。與常規(guī)組比較，改良組放療擺位誤差中，線性誤差TY（頭腳）減少（t=4.395，P＜0.05），旋轉(zhuǎn)誤差RY（滾動）減少（t=3.363，P＜0.05）；其他方向誤差比較，P均＞0.05，見表1。

表1 改良組與常規(guī)組放療擺位誤差結(jié)果（±s）

表1 改良組與常規(guī)組放療擺位誤差結(jié)果（±s）

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2.2 改良組中不同膀胱充盈偏差時放療擺位誤差的對比與偏差大組比較，偏差小組患者放療擺位誤差中，線性誤差TY（頭腳）?。╰=-7.135，P＜0.05）；TZ（腹 背）?。╰=-2.167，P＜0.05）；兩組旋轉(zhuǎn)誤差比較，P均＞0.05，見表2。

表2 改良組中不同膀胱充盈偏差時放療擺位誤差結(jié)果（±s）

表2 改良組中不同膀胱充盈偏差時放療擺位誤差結(jié)果（±s）

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3 討論

系統(tǒng)誤差以及隨機誤差是放射治療中擺位誤差的主要來源。系統(tǒng)誤差主要取決于固定、擺位技術(shù)以及各個環(huán)節(jié)的硬件、軟件，而隨機誤差來源于分次治療間的一些不可控情況［4-5］。隨著影像以及計算機技術(shù)的快速發(fā)展，電子射野影像系統(tǒng)（EPID）、CBCT等擺位引導技術(shù)已經(jīng)日趨成熟，能夠有效控制由體位導致的擺位誤差，在臨床中已經(jīng)得到廣泛運用［7-9］。弓形尺標記法［10］、電子門靜脈成像［11］、帶腿分離器的固定技術(shù)［12］等也用于盆腔腫瘤放療患者的體位固定，也取得一定成效，但是臨床應用中不夠便捷。調(diào)強放射治療已經(jīng)成為目前最主流的宮頸癌體外放療手段，但是由于腹盆器官的特殊性，如直腸、膀胱的充盈與否，腸道的蠕動等等，導致盆腔擺位誤差較大。自適應放療［13］被研究用于膀胱不確定性患者，但無法實現(xiàn)日常使用。

為了提高宮頸癌的局部控制率，關(guān)鍵在于減小放療的擺位誤差，而盆腔器官特殊性的存在，一方面要求我們持續(xù)改進放療的固定技術(shù)，另一方面要求外部干預來改善體內(nèi)組織的不確定性。放療中會在定位時確定一個坐標點，作為治療原點。對于剛性物體來講，此原點位置不會有變化，但是人體體位難重復、體表皮膚牽拉、組織運動等的不確定性導致了治療時位置的偏差。對于左右、面背方向誤差，標記線加體膜控制效果已經(jīng)很好，而對于頭腳方向誤差，由于患者無意識的拉伸、呼吸運動影響，膀胱充盈的改變等原因，導致其結(jié)果偏大。本研究結(jié)果顯示，改良型固定技術(shù)能夠有效減小TY（頭腳）方向線性誤差以及RY（滾動）方向旋轉(zhuǎn)誤差，說明患者下腹部加了標記點后，治療時對好患者體表標記線，扣緊熱塑膜前先對照膜表面孔與標記點的位置，一定程度上減少了皮膚牽拉的影響，可有效減小人體與膜之間的相對位移，從而減少了患者頭腳方向的移動；另一方面添加患者體側(cè)水平線后，扣膜之前先對照激光線擺位，可減小患者滾動方向的旋轉(zhuǎn)。有研究顯示，膀胱充盈差異不僅造成靶區(qū)、危及器官的劑量改變，還會對患者體表參考線的位置產(chǎn)生影響，會導致放療擺位誤差的增加［14］。本研究對于行改良固定術(shù)的宮頸癌患者分組分析，以膀胱充盈偏差20%為界，結(jié)果可見膀胱充盈偏差小的患者，頭腳方向及腹背方向的誤差小于膀胱充盈偏差大的患者。說明膀胱充盈的不同影響了患者治療位置的變化，主要原因在于膀胱位于恥骨聯(lián)合上方，膀胱充盈容量的不同影響了患者下腹部標記線及標記點的位移，尤其引起橫線的上下移動以及標記點的上下移動，導致患者頭腳方向的偏差加大，再者膀胱充盈差異引起下腹部凸起或者凹陷，導致源皮距的變化，使得患者腹背方向誤差加大。

綜上所述，改良仰臥位固定技術(shù)能夠有效減小宮頸癌放療的擺位誤差，包括TY（頭腳）方向線性誤差以及RY（滾動）方向旋轉(zhuǎn)誤差；在保證宮頸癌患者治療時膀胱充盈偏差不大（＜20%）的前提下，可以獲得更好的擺位效果。