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    經(jīng)方“黃連”角藥配伍特點及其臨床運用初探

    2021-01-10 16:17:56王勇力吳若霞吳泳蓉朱文豪寧迪敏田雪飛
    陜西中醫(yī) 2021年11期
    關鍵詞:角藥苦寒干姜

    王勇力,黃 振,吳若霞,吳泳蓉,朱文豪,寧迪敏,田雪飛

    (1.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院,湖南 長沙410007;2.湖南中醫(yī)藥大學中西醫(yī)結(jié)合學院,湖南 長沙 410208;3.湖南中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院,湖南 長沙 410208)

    角藥始于《傷寒論》,是基于中醫(yī)四性五味、歸經(jīng)、七情和合,以同類相須、異類相使、陰陽互根、寒熱并用、攻補同施、剛?cè)嵯酀仍瓌t的三味藥物的有機配伍,可單獨成方,或為方劑核心配伍,或為方劑次要部分的一種組方模式,其核心是“三足鼎立,互為犄角”,有組合靈巧、用途多變等特點,達到增效減毒之功,擴大藥物治療范圍[1]。角藥,以三為要,秉承“一生二,二生三,三生萬物”的道家思想,從仲景將陰陽、表里二分法轉(zhuǎn)變?yōu)殛帯㈥?、半陰半陽三分法,體現(xiàn)仲景對三的重視,以及他對角藥的運用。角藥是以《素問·至真要大論》“君一臣二,奇之制也” 的理論為基礎,在辨證論治的指導下,將單味藥進行有機結(jié)合,通過不同藥物之間四氣(性)五味的融合,形成一種相對固定的藥勢[2],從而糾正人體所表現(xiàn)的寒熱虛實的病理狀態(tài)以及水火氣血的偏性之差,正如《漢書·藝文志·方技略》言:“經(jīng)方者,本草石之寒溫,量疾病之深淺,假藥味之滋,因氣感之宜,辨五苦六辛,致水火之齊,以通閉解結(jié),反之于平”[3]。

    黃連,首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》言其:“味苦寒。主熱氣,目痛,眥傷,泣出,明目,腸澼,腹痛,下利,婦人陰中腫痛”[4]?!侗静菡x》言:“黃連大苦大寒,能泄降一切有余之濕火”[5]。《名醫(yī)別錄》:“微寒,無毒。主治五臟冷熱,久下泄、膿血,止消渴、大驚,除水,利骨,調(diào)胃,腸,益膽,治口瘡”[6]。其性寒味苦,主要的藥勢為清熱瀉火,燥濕止痢,解毒療瘡。《傷寒論》和《金匱要略》中共載黃連方劑14首,據(jù)其主治統(tǒng)計如下:寒熱錯雜在中焦胃腸之嘔、利、痞、腹痛腸鳴泄瀉、蛔厥等癥狀;熱證之煩渴汗出以及血證等癥狀[7]。黃連功效單一,而在仲景方中運用之廣,這得益于黃連角藥配伍的運用,實現(xiàn)寒熱并用、表里同調(diào)、虛實相兼,故臨床可用于多個方證。

    1 單獨成方之黃連角藥

    總結(jié)經(jīng)方中以黃連為角藥獨立組成的方劑中,該方劑功效與黃連之苦寒清熱法相一致,現(xiàn)總結(jié)如下。

    1.1 苦寒瀉火法——黃連、黃芩、大黃 由黃連、黃芩、大黃組成的角藥之瀉心湯,具有清熱瀉火,涼血止血的功效?!督饏T要略》原文載:“心氣不足,吐血,衄血,瀉心湯主之”,關于如何解“心氣不足”,歷代醫(yī)家有所爭論,意見不一,《千金方》以“心氣不足”實則為“心氣不定”,氣火上逆動血所致,因心為火臟,急則救逆,故瀉心救血。氣、陽、血、津液在仲圣經(jīng)方體系中實為一體,不可割裂,如《傷寒論》27條:“太陽病,發(fā)熱惡寒,熱多寒少,脈微弱者,此無陽也,不可發(fā)汗,宜桂枝二越婢一湯”,這里的陽指的是津液,并非后世所認為的陽虛不煦;再如《金匱要略·痰飲咳嗽篇》:“以其人血虛,麻黃發(fā)其陽故也”,這里的陽氣、血、津液都是同一物質(zhì),均化生于水谷精微,只是在人體不同部位發(fā)揮著不同的作用;故原文中的心氣不足,實指津液不足,緣火邪熾盛,灼傷津血,致吐血、衄血,故用黃連、黃芩、大黃苦寒直折,清熱瀉火,大黃、黃芩兼入血分,涼血止血[8]。仲景經(jīng)方體系中血證方常用到大黃、黃芩,如下瘀血湯、桃核承氣湯、當歸散、黃土湯等方劑。

    1.2 清熱滌痰法——黃連、半夏、瓜蔞 以上三藥組成的小陷胸湯具有清熱滌痰,理氣降逆,寬胸散結(jié)的功效,首載于《傷寒論》[9]?!安“l(fā)于陽,而反下之,熱于因作結(jié)胸”“小結(jié)胸病,正在心下,按之則痛,脈浮滑”,從上述條文可見,小結(jié)胸病是因陽病誤用下法導致邪熱內(nèi)陷,結(jié)于心下,阻滯氣機,不通則痛。邪氣尚未成實,病位在中焦,浮滑皆為陽脈,主陽主熱,故藥勢應以清下理氣散結(jié)為主。黃連苦寒,善清心下之熱結(jié);半夏辛溫,《名醫(yī)別錄》謂其能“消心腹胸膈痰熱滿結(jié)”,同時能降逆氣,配伍黃連,辛開苦降,樞轉(zhuǎn)氣機;瓜蔞實,苦甘寒,甘能補益,苦寒中兼有潤下通便的作用,可加強黃連清熱瀉火之力,同時還能行氣導滯化痰,配伍半夏,治療痰氣交結(jié)于心胸,三藥合用,不可或缺。

    2 作為方劑核心配伍之黃連角藥

    黃連與其余兩位藥組成角藥,作為方劑之核心配伍,與方劑的整體功效相同,若舍此角藥,方劑的完整性將會喪失,以下對經(jīng)方中黃連為角藥作為方劑主要組成部分進行歸納整理。

    2.1 辛熱苦寒降逆法合用——黃連、半夏、干姜 以上三味為角藥是半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯和黃連湯的核心配伍。黃連苦寒清熱消痞,干姜溫中散寒,半夏降逆散結(jié)除痞;黃連配半夏,一辛一苦,辛開苦降,半夏配干姜,辛散溫中,化飲降逆,黃連配干姜,一寒一熱,水火同治[10]。

    半夏瀉心湯以中焦寒熱錯雜,氣機升降失常為主要病機,常見嘔吐、腸鳴、心下痞悶等癥狀,故以半夏干姜散為主要方根,方效以和中降逆止嘔、運轉(zhuǎn)中焦氣機為主[11];生姜瀉心湯以胃虛水停為主,故常見干噫食臭,脅下水氣,腹中雷鳴等癥候,故在半夏瀉心湯基礎上減干姜為一兩,加上生姜四兩,生姜辛寒走竄,長于宣散水邪,和胃化飲。生姜瀉心湯是以生姜甘草湯為主要方根,生姜甘草湯乃健胃補虛基礎方,同時生姜四兩兼能解表散寒,故在三瀉心湯中為唯一解表之方;甘草瀉心湯以胃虛不固,下利津傷為主,故常見下利數(shù)十行,水谷不化,心煩不安,故在半夏瀉心湯基礎上加上炙甘草一兩,是甘草干姜湯為方根。當虛急需救津液時,仲景甘草用量往往用四兩,比如《傷寒論》29 條甘草干姜湯、芍藥甘草湯,方中炙甘草皆為四兩。甘草干姜湯是補虛制下的基礎方,方中炙甘草四兩、干姜二兩,在溫中的同時,不忘增加津液,從而達到陰陽自和,病自乃愈的目的。

    黃連湯雖然在組成上與三瀉心湯類似,以桂枝易黃芩,但于理法上卻迥然不同[12]。該方見于《傷寒論》173 條:“傷寒,胸中有熱,胃中有邪氣,腹中痛,欲嘔吐者,黃連湯主之”。從黃連湯和三瀉心湯條文,可窺探出其中之玄機:半夏瀉心湯——傷寒五六日,甘草瀉心湯——傷寒中風,醫(yī)反下之,生姜瀉心湯——傷寒汗出解之后,黃連湯——傷寒,三瀉心湯均發(fā)生在傷寒表邪已解或者已經(jīng)邪陷于里,故病勢在中焦為主,而黃連湯的表邪仍未解,故言傷寒。黃連湯證的病理基礎是素體胃中虛寒,陽明沒有結(jié)實的基礎,胃虛不運,容易泛生水濕,太陽客熱入里,停滯于上焦(胸中有熱),至中下焦,與胃中水飲交雜,形成了(客)邪(水)氣腹痛。因表邪困束,人體之津液水邪,向外向上沖逆,故常欲嘔吐,而一般不會出現(xiàn)下利,只是腹痛明顯。故治療應解表和補胃化飲清熱并重。黃連湯亦為桂枝湯的化裁,因為里虛,去芍藥,加上人參甘草大棗健胃補虛,因為里寒,易生姜為干姜溫中散寒,因里熱較甚,加黃連至三兩苦寒清熱,因嘔吐重,加半夏降逆止嘔。因此,黃連湯不同于三瀉心湯的地方是太陽病未解,必須有頭面或上焦表位出現(xiàn)疼痛如肢體不利或頭暈目?;蚣缢岜惩椿驉汉異猴L。黃連湯以解表邪為主,三瀉心湯則以治里邪為主。

    2.2 苦寒法與溫里救逆法合用——黃連、干姜、附子 黃連苦寒清熱,干姜、附子溫里救逆,合用可冷熱同調(diào),溫里清熱而重溫,見于烏梅丸[13]。烏梅丸乃蛔厥證的主方,寒熱并用,理同瀉心湯,但烏梅丸用作厥證。此方前一條言:凡厥者,陰陽氣不相順接,便為厥。厥者,手足逆冷者是也。此句言,陰陽不相順接乃所有厥癥病機,陰陽不順接自當分辨陰陽誰病在重,而手足逆冷乃厥證主癥見。此處蛔厥有言脈微膚冷在前,躁在后,故其病在陰,以寒為重和久利,半夏瀉心湯與烏梅丸同為寒熱互用、虛實兼顧、陰陽并見的方劑,一者虛實寒熱錯雜以寒為主,一者以虛實寒熱錯雜以虛為主,其主要鑒別點在于烏梅丸,重用桂、附、椒、姜、細辛,更善驅(qū)寒,同時桂枝、附子、細辛均能辛散解表,而瀉心湯用作胃虛痞,用大量的大棗、炙甘草、人參以健胃補虛,故更善健胃化飲,且無解表之功[14]。

    2.3 苦寒法與溫下法合用——黃連、大黃、附子 《傷寒論》第155條言:“心下痞,而復惡寒、汗出者,附子瀉心湯主之。”黃連合大黃清熱燥濕、瀉火解毒,附子溫陽救逆,三藥合之寒熱并用,溫真陽而清里熱。附子瀉心湯此方用作真陽不足并見里熱內(nèi)積,為典型少陰陽明合病[15],故除惡寒汗出等陽虛不能溫煦之外,必兼口干苦,心下滿悶等實熱之象。此處痞與三瀉心湯之痞不同,非為胃虛,乃實熱之痞,故以瀉心湯瀉熱除痞,加附子固護真陽。值得注意的是,本方屬于仲景特殊煎法,很有意義:三黃用麻沸湯浸漬,取其輕清之氣;另煎附子,取其醇厚之味[16]。俾寒熱異其氣,生熟異其性,藥雖同行,而功則各奏,一舉兼收補泄之效,此乃仲景之妙用。

    2.4 苦寒法與養(yǎng)陰法合用——黃連、黃芩、白芍 黃芩、黃連燥濕解毒和白芍養(yǎng)血斂陰,可用作里熱傷血,陰液不足之證。黃連阿膠湯在角藥基礎上加予阿膠、雞子黃,以增加血肉有情之品養(yǎng)陰血的力度,用以少陰病的血虛里熱,主癥見:脈細數(shù),心中煩,不得臥[17]。黃連之苦寒可清熱燥濕且寧心火,在經(jīng)方中黃連用量最大——四兩。黃連素有苦燥傷陰之說,與阿膠、雞子黃養(yǎng)陰精之品相配,剛?cè)嵯酀儡诉B苦燥陰傷之弊。仲景認為有火則苦寒堅陰,無火則苦寒傷陰,體現(xiàn)經(jīng)方理論圓融。

    2.5 苦寒法與涼血止痢法合用——黃連、黃柏、白頭翁 黃連、黃柏苦寒清熱燥濕,而黃柏又較黃芩更善走下焦,合白頭翁清熱解毒、涼血止痢,共奏清熱解毒涼血止泄之效。黃連、黃柏能燥濕止痢而厚腸,取寒能勝熱,苦能堅陰,加之秦皮,增加白頭翁的清熱止瀉之效,用以熱利下重,癥見肛門灼熱,里急后重等;還可見于《金匱要略》白頭翁加甘草阿膠湯,用治婦人產(chǎn)后熱利或赤利,以婦人產(chǎn)后血虛,故用白頭翁湯清熱止痢;阿膠養(yǎng)血益陰,甘草緩急止利,并能緩解白頭翁湯之苦寒,使清熱不傷陰,養(yǎng)陰不戀邪[18]。

    2.6 苦寒法與辛涼止瀉法合用——黃連、黃芩、葛根 葛根,甘辛而涼,主入陽明經(jīng),外解肌表之邪,內(nèi)清陽明之熱,又可升發(fā)脾胃清陽而止瀉生津,可治表證未解;里熱伴邪氣下陷之下利尤佳,予以配伍苦寒之芩連,寒以清胃腸之熱,苦以燥胃腸之濕,使腸中熱清濕除,厚腸止利??梢娪诟鸶诉B湯,治療利下不止,喘而汗出,脈促等癥,該方在上述角藥的基礎上,加炙甘草緩急救里止利。此方通過辛涼升散之葛根與苦寒清熱之黃芩、黃連清降共施,以成“清熱升陽堅陰厚腸”之法[19]。

    3 小 結(jié)

    對于經(jīng)方中黃連角藥配伍規(guī)律的探討,可以解決黃連苦寒之性傷陰敗胃之說。黃連苦寒,燥濕力強則損營傷陰,與養(yǎng)陰之藥如白芍、阿膠形成角藥配伍時,濕熱之邪已去而化燥傷陰之勢[20];因其清熱力大則中傷胃陽,亦有傷胃之嫌,陽傷則脾胃運化功能受損,因此黃連常與溫胃之藥如干姜、法半夏形成角藥配伍,使之寒熱同調(diào),溫清并治,而無傷胃之嫌。若熱極津虧之證或胃陽衰敗之體出現(xiàn)(假)熱象,誤用重劑黃連,犯“虛虛實實”之戒,出現(xiàn)傷陰敗胃之癥,若與黃連角藥配伍,全方共奏寒熱平調(diào)、虛實并治,則疴疾不起,此乃正治之道也[21]。

    “黃連苦寒,治熱證為主”,對于中藥書中固有印象使黃連的具體應用局限。仲景開創(chuàng)角藥組方思路并以精準的藥量配伍,讓單味藥作用更為廣泛和準確運用,臨證處方中可多學仲景角藥辨證思維,擴大主治,減少藥味,提高療效。

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