腎細(xì)胞癌患者腎部分切除術(shù)后腎功能的影響因素研究進(jìn)展

何康，邱學(xué)德，馬金鵬，鐘蛟

昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科，昆明650101

腎細(xì)胞癌（RCC）是起源于腎小管上皮的惡性腫瘤，發(fā)病率呈逐年上升趨勢［1］。隨著CT等影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，早期小腎癌的檢出率明顯增高。腎部分切除術(shù)（PN）作為保留腎單位的一種手術(shù)，在局限性腎癌的治療中發(fā)揮著巨大作用。我國指南推薦只要條件適合，T1期腎癌可行PN［2］，PN相對根治性腎切除術(shù)的主要優(yōu)勢在于能更好的保存患者腎功能，降低術(shù)后腎功能不全及相關(guān)心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高生活質(zhì)量。RCC患者PN術(shù)后存在腎功能不全的風(fēng)險(xiǎn)，有患者因素影響，如年齡、術(shù)前腎功能、糖尿病、高血壓等，也有手術(shù)因素影響，如腎血管處理技術(shù)、切除的腎臟體積、縫合技術(shù)、手術(shù)入路及方式等?，F(xiàn)就RCC患者PN后腎功能的影響因素研究進(jìn)展情況綜述如下。

1 患者因素

1.1 年齡 一項(xiàng)對1 920例PN術(shù)后RCC患者長期腎小球?yàn)V過率估計(jì)值（eGFR）的隨訪研究指出，年齡是影響PN術(shù)后eGFR下降的因素［3］。TAKEDA等［4］認(rèn)為，年齡<53歲的年輕RCC患者PN術(shù)后腎功能更容易獲得保留。LEE等［5］對54例PN術(shù)后出現(xiàn)腎功能不全的RCC患者進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)年齡≥60歲是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素。NIENTIEDT等［6］發(fā)現(xiàn)，年齡≥55歲是PN術(shù)后新發(fā)慢性腎臟?。–KD）的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。諸多研究表明，高齡對PN術(shù)后患者的腎功能確有一定影響，但各研究所得出的年齡臨界值存在一定差異。綜合各學(xué)者的研究結(jié)論，我們建議在對年齡≥55歲患者行PN手術(shù)時(shí)，應(yīng)警惕術(shù)后出現(xiàn)腎功能不全的風(fēng)險(xiǎn)，告知患者積極做好術(shù)后復(fù)查工作。

1.2 術(shù)前腎功能 有研究［5］表明，術(shù)前肌酐（Cr）≥1.1 mg/mL是PN術(shù)后eGFR下降的獨(dú)立預(yù)測因素，并且術(shù)前Cr<1.1mg/mL的腎功能不全患者在術(shù)后有可能恢復(fù)腎功能。ERDEM等［7］發(fā)現(xiàn)，術(shù)前eGFR降低［<77.5 mL/（min·1.73m2）］是術(shù)后3期或更晚期CKD的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)。BERNSTEIN等［8］的一項(xiàng)隨訪研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前GFR與PN術(shù)后平均隨訪時(shí)間14個(gè)月所測得的長期GFR相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，由此提出術(shù)前GFR是PN術(shù)后長期GFR的預(yù)測因子。術(shù)前腎功能的好壞在一定程度上可以反映腎臟的代償作用，PN手術(shù)對腫瘤的切除，會造成有功能的腎臟體積的減少，良好的術(shù)前腎功能可以更好的應(yīng)對手術(shù)創(chuàng)傷，因此針對術(shù)前Cr或GFR不良的患者，術(shù)后應(yīng)多關(guān)注腎功能的變化，防止其進(jìn)一步惡化。

1.3 糖尿病、高血壓 糖尿病、高血壓對PN術(shù)后腎功能有影響作用。研究［9］顯示，糖尿病是CKD的主要原因。文獻(xiàn)［10］報(bào)道，糖尿病患者患急性腎功能不全的風(fēng)險(xiǎn)也較正常人明顯增高。KIM等［11］發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者PN術(shù)后發(fā)生急性腎損傷（AKI）的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于非糖尿病患者，糖化血紅蛋白>7%是糖尿病患者發(fā)生AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在PN手術(shù)后直至最后一次隨訪，糖尿病都是腎功能喪失的預(yù)測指標(biāo)［7］。高血壓會導(dǎo)致腎小球血管出現(xiàn)動脈硬化，從而影響腎功能。一項(xiàng)對952例PN術(shù)后患者長達(dá)10年的隨訪研究顯示，高血壓是術(shù)后eGFR的影響因素［12］。NIENTIEDT等［6］發(fā)現(xiàn)，高血壓患者術(shù)后出現(xiàn)CKD的風(fēng)險(xiǎn)較正常人明顯增高，是術(shù)后CKD發(fā)生的預(yù)測指標(biāo)。所以，對于RCC合并高血壓、糖尿病患者，臨床醫(yī)師應(yīng)提高警惕，PN術(shù)后應(yīng)密切隨訪，防治患者腎功能的下降。

2 手術(shù)因素

2.1 腎血管處理技術(shù) PN術(shù)中為保證手術(shù)視野清晰，便于切除RCC腫瘤和精準(zhǔn)縫合腎實(shí)質(zhì)，常需要阻斷腎動脈控制出血。阻斷腎蒂會使腎臟處于暫時(shí)缺血狀態(tài)，其缺血時(shí)間稱為熱缺血時(shí)間（WIT）。阻斷腎蒂的每一分鐘都會對術(shù)后長期的腎功能產(chǎn)生影響［13］。目前研究建議，PN手術(shù)WIT控制在25 min以內(nèi)，可以減少術(shù)后腎功能的損傷［14］。在阻斷腎臟血供的同時(shí)，可以采用低溫保護(hù)技術(shù)，此時(shí)稱缺血時(shí)間為冷缺血時(shí)間。目前，臨床上使用的低溫保護(hù)技術(shù)有腎周冰屑低溫法、逆行輸尿管插管灌注低溫法、腎動脈灌注低溫法，低溫可降低細(xì)胞內(nèi)代謝，從而減少缺血再灌注損傷和氧化損傷。有報(bào)道［15］稱，低溫保護(hù)技術(shù)能將腎臟對缺血的耐受時(shí)間增加至45 min。也有學(xué)者［16］的研究顯示，冷缺血時(shí)間<60 min，能最大程度的保護(hù)腎功能。

隨著技術(shù)設(shè)備和手術(shù)水平的提高，許多學(xué)者開始嘗試不阻斷腎蒂的零缺血切除。CARLOS等［17］對PN手術(shù)腎蒂阻斷和無腎蒂阻斷進(jìn)行了回顧性研究，顯示腎蒂阻斷組較無腎蒂阻斷組術(shù)后出現(xiàn)Cr升高和eGFR下降，無腎蒂阻斷的零缺血切除被證明同樣安全有效，但手術(shù)時(shí)間較長，術(shù)后并發(fā)癥、腫瘤學(xué)相關(guān)治療與腎蒂阻斷組相比無明顯差異。一項(xiàng)長達(dá)8年的隨訪中，阻斷腎蒂的PN相比較零缺血切除組在隨訪期間發(fā)生嚴(yán)重慢性腎臟病的風(fēng)險(xiǎn)增加了7.3倍［18］。有研究［19］指出，零缺血PN組較阻斷腎血管組在術(shù)后12個(gè)月的腎功能保護(hù)上更具有優(yōu)勢。但也有研究［20］報(bào)告，腎蒂阻斷與不阻斷相比，術(shù)后早期GFR會出現(xiàn)下降，但在術(shù)后第一年末復(fù)查GFR，兩組的GFR測量結(jié)果相似。

目前，零缺血技術(shù)是否對患者長期腎功能有益還存在爭議，但其對患者術(shù)后短期腎功能的保護(hù)還是得到了許多研究的證實(shí)［21］。臨床上，對于患者行PN是否需要進(jìn)行腎蒂阻斷，沒有絕對的條件，應(yīng)針對患者腫瘤直徑、部位、術(shù)前腎功能情況、技術(shù)設(shè)備、術(shù)者操作水平等，進(jìn)行個(gè)體化抉擇；而進(jìn)行腎蒂阻斷的PN應(yīng)盡可能把WIT縮短在25 min以內(nèi)，當(dāng)腫瘤較復(fù)雜、預(yù)估術(shù)中腎蒂阻斷時(shí)間較長時(shí)，可考慮使用低溫保護(hù)技術(shù)進(jìn)行手術(shù)。

2.2 切除的腎臟體積 RCC起源于腎小管上皮，PN對腫瘤的切除勢必會造成患側(cè)腎臟體積的減少，而腫瘤的復(fù)雜程度也會導(dǎo)致切除腎臟體積的增多，切除腎臟體積與術(shù)后腎功能的下降顯著相關(guān)［22］。JIANG等［23］發(fā)現(xiàn)，腎臟體積喪失是RCC患者行PN后術(shù)腎腎功能喪失的獨(dú)立影響因素。BAJALIA等［24］認(rèn)為，PN切除的腎臟體積的升高與術(shù)后1 d、1個(gè)月eGFR下降相關(guān)，但與術(shù)后6個(gè)月eGFR下降無關(guān)。出現(xiàn)該種結(jié)論的原因可能是：①術(shù)后腎功能的代償；②術(shù)后eGFR與術(shù)后總腎臟體積存在正相關(guān)；但每個(gè)個(gè)體的總腎臟體積不同，僅就切除腎臟體積對比可能會造成相應(yīng)偏倚。綜上，PN切除腎臟體積的增多與術(shù)后腎功能的下降存在密切聯(lián)系，但若能將所切腎臟體積與腎臟總體積的百分比作為變量指標(biāo)，將能更精準(zhǔn)的預(yù)測其與術(shù)后腎功能的關(guān)系。在手術(shù)過程中，確保腫瘤完全切除和切緣陰性的情況下，應(yīng)盡可能多的保留正常腎臟組織。

2.3 縫合技術(shù) PN切除RCC腫瘤后，如何進(jìn)行剩余腎臟組織的縫合與重建，會顯著影響保留的帶血管的腎臟組織數(shù)量，這是影響術(shù)后腎功能的一個(gè)決定因素。在PN手術(shù)開展的早期，腎臟縫合的重點(diǎn)是充分止血和關(guān)閉集合系統(tǒng)，以減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生；隨著技術(shù)水平、腎功能保護(hù)意識的提高，腎單位保留的腎臟修補(bǔ)術(shù)的概念被提出，目的是最大限度的保存腎臟組織，從而實(shí)現(xiàn)最終腎功能的保留。在使用縫線的縫合方式上，有學(xué)者進(jìn)行了間斷縫合和連續(xù)縫合的對比研究，結(jié)果表明兩種縫合方式對術(shù)后eGFR的影響沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［25］。倒刺縫合線的出現(xiàn)使縫合變得更加方便，其可減少打結(jié)并加快縫合速度。一項(xiàng)Meta分析［26］表明，相較普通縫線組，倒刺線縫合組可減少WIT、手術(shù)時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也明顯減少。BAHLER等［27］在機(jī)器人輔助PN中進(jìn)行了只縫合腎臟集合系統(tǒng)和血管而不進(jìn)行腎皮質(zhì)的單層縫合，結(jié)果顯示，單層縫合技術(shù)較雙層縫合具有更好的圍手術(shù)期效果，其術(shù)后并發(fā)癥未見明顯提高，而患腎的體積損失百分比顯著降低。但就目前而言，單層縫合技術(shù)的應(yīng)用量還較少，其手術(shù)效果和安全性還有待研究去進(jìn)一步證實(shí)。一項(xiàng)關(guān)于PN單層縫合術(shù)后腎體積損失的百分比與術(shù)后腎功能關(guān)系的隨機(jī)對照試驗(yàn)［25］正在進(jìn)行，試驗(yàn)結(jié)果將會為單層縫合術(shù)是否適用于PN提供更好的理論支持。除縫

合外，也有學(xué)者進(jìn)行了不使用縫合線的零縫線PN。HIDAS等［28］較早嘗試使用生物膠進(jìn)行保留腎單位手術(shù)后的腎臟組織封閉，與使用標(biāo)準(zhǔn)縫合技術(shù)的手術(shù)對比，術(shù)后在減少腎功能喪失方面具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)優(yōu)勢。AVITAN等［29］證實(shí)了上述結(jié)論，即使用生物膠組較標(biāo)準(zhǔn)縫合組失血量少、WIT短，患腎腎臟體積損失減少近3倍。此外，凝血設(shè)備的出現(xiàn)也豐富了零縫線PN。NAKAMURA等［30］在RCC切除后使用軟凝對切面進(jìn)行止血，其手術(shù)時(shí)間、WIT較標(biāo)準(zhǔn)縫合組降低，并且術(shù)后1個(gè)月eGFR下降百分比更低，術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。YOSHI?DA等［31］在不阻斷腎動脈情況下，采用軟凝法進(jìn)行腫瘤切除和止血，證實(shí)了軟凝技術(shù)在零缺血零縫線PN中是一種安全可行的方法。綜上，縫合技術(shù)對于術(shù)后腎功能的影響的重要性逐漸被認(rèn)識到，倒刺線較普通縫線縫合能縮短WIT，理論上有利于術(shù)后腎功能的保存；間斷縫合和連續(xù)縫合不影響術(shù)后腎功能，可根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)選擇，縫合過程中應(yīng)精準(zhǔn)、適度縫合剩余腎臟組織；單層縫合技術(shù)帶來了新的縫合思路，但仍需進(jìn)一步的臨床研究；與各種縫合技術(shù)相比，零縫線PN術(shù)后能較多的保留腎臟體積，有利于術(shù)后腎功能的保留與恢復(fù)，相信在臨床中的應(yīng)用趨勢會越來越大。

2.4 手術(shù)入路及方式 PN有2種手術(shù)入路，即經(jīng)腹膜和腹膜后。經(jīng)腹膜入路有較大的手術(shù)空間和解剖標(biāo)志，易于識別和操作；腹膜后入路雖空間較小，但不需要處理腸道和腹部器官，腹膜內(nèi)干擾小，更容易分離腎臟和腎門；目前腹膜后入路應(yīng)用較多。PAULUCCI等［32］對機(jī)器人輔助PN的手術(shù)入路研究得出，腹膜后途徑較經(jīng)腹膜途徑可縮短手術(shù)時(shí)間并降低住院時(shí)間，兩者在缺血時(shí)間、失血量、切緣陽性率、并發(fā)癥和腎功能方面均無差異。PN的術(shù)式有三種，即開放性腎部分切除術(shù)（OPN）、腹腔鏡下腎部分切除術(shù)（LPN）和機(jī)器人輔助腎部分切除術(shù)（RAPN）。一項(xiàng)Meta分析顯示［33］，RAPN較LPN有更短的WIT，術(shù)后eGFR也更高。研究［34］顯示，RAPN可以幫助促進(jìn)同側(cè)GFR較OPN更早的恢復(fù)。TACHIBANA等［35］指出，RAPN的AKI發(fā)生率低于LPN，術(shù)后6個(gè)月腎功能保存率高于LPN。也有研究指出，OPN相對于LPNWIT更短，術(shù)后早期腎功能損害較小，但長期腎功能損害兩者并無明顯差異［36］。LPN臨床應(yīng)用較多，不同術(shù)者對不同術(shù)式的經(jīng)驗(yàn)不一樣，術(shù)者經(jīng)驗(yàn)也是影響手術(shù)效果的一個(gè)因素［37］。所以，我們建議臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)RCC腫瘤特征、技術(shù)設(shè)備、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)等選擇合理的手術(shù)入路和方式。

綜上所述，PN后腎功能的影響是多因素的，高齡、術(shù)前腎功能不全、伴有糖尿病或高血壓的患者應(yīng)警惕術(shù)后腎功能的下降；手術(shù)過程中，應(yīng)根據(jù)腫瘤直徑、位置，并結(jié)合術(shù)者經(jīng)驗(yàn)，制定手術(shù)入路和方式，合理選擇腎血管處理技術(shù)，完整切除腫瘤的同時(shí)最大程度保留正常腎臟組織，以及精準(zhǔn)快速縫合剩余腎臟組織，才能更大程度的保護(hù)術(shù)后腎功能。PN的應(yīng)用越來越多，除術(shù)前識別術(shù)后腎功能下降的高?；颊咄?，術(shù)中縫合剩余腎臟組織的技術(shù)仍是目前臨床的一大難點(diǎn)，縫合技術(shù)與腎血管處理技術(shù)、剩余腎臟組織的保留大小等都息息相關(guān)，縫合技術(shù)和新型縫合方式將會是未來PN的研究熱點(diǎn)。