129 174例新生兒的RetcamⅢ數(shù)字化廣域眼底成像系統(tǒng)眼底病篩查結果

劉寶海，武玉芬，夏靜，顧振

臨沂市婦幼保健院眼科，山東臨沂276016

盲和視力損傷嚴重影響兒童身心健康和生活質量，并造成沉重的社會和經濟負擔，是重大的公共衛(wèi)生問題［1-2］。先天性眼病是導致兒童盲和視力損傷的主要原因之一，而相當部分疾病屬可防治性眼病。TITIYAL等［3］研究表明，有1/2～3/4的兒童盲是可以避免的，如未及時發(fā)現(xiàn)病因，一旦錯過治療“窗口期”和視覺發(fā)育“敏感期”，則視力很難恢復。新生兒眼病篩查可以早期發(fā)現(xiàn)干擾視覺功能正常發(fā)育的因素，發(fā)現(xiàn)常見新生兒致盲眼?。?］。給予及時干預治療，從源頭減少可避免盲和視力損傷。RetcamⅢ數(shù)字化廣域眼底成像系統(tǒng)是目前最先進的嬰幼兒眼部疾病篩查設備，該設備操作簡單，成像清晰度高，可客觀準確記錄眼部病變的程度及范圍，對新生兒眼病篩查意義重大［5-6］。本研究選取129 174例新生兒，采用RetcamⅢ數(shù)字化廣域眼底成像系統(tǒng)對其進行眼病篩查，并分析其篩查結果，以期為新生兒眼病的早期診斷和治療提供客觀有效的依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取在臨沂市婦幼保健院出生的新生兒129 174例，男71 248例，女57 926例；胎齡（38.8±1.4）周；出生體質量（3 419±472）g；足月新生兒122 063例，早產新生兒7 111例；自然分娩75 126例，剖宮產54 048例。篩查時間：足月兒為出生后3～42 d，早產兒為出生后4～6周或矯正胎齡32周。生命體征不平穩(wěn)的危重患兒待生命體征平穩(wěn)、經新生兒醫(yī)師評估后，符合做眼病篩查條件時再進行檢查。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，家長同意并簽署《新生兒眼病篩查知情同意書》后方可納入研究。

1.2 RetcamⅢ數(shù)字化廣域眼底成像系統(tǒng)篩查 篩查前告知家長篩查前半小時禁止哺乳。檢查由受過專業(yè)培訓的一名眼科醫(yī)師或技師及一名護理人員配合完成。檢查前1 h雙眼滴復方托吡卡胺滴眼液散瞳，10 min點藥1次，1次1滴，共點3～4次，間隔30 min，待瞳孔散大滿意后進行檢查。新生兒取水平仰臥位，首先觀察雙眼是否對稱、眼瞼閉合情況、有無畸形。操作前滴鹽酸奧布卡因滴眼液進行表面麻醉，按照先右眼后左眼的順序檢查，小兒專用開瞼器開瞼，使用RetcamⅢ數(shù)字化廣域眼底成像系統(tǒng)先采集眼前節(jié)、紅光反射圖像（觀察雙眼瞳孔對光反射，虹膜是否缺損、粘連，有無瞳孔殘膜，紅光反射是否均勻、有無暗點、對比雙眼是否一致），滴左氧氟沙星眼用凝膠后使用RetcamⅢ數(shù)字化廣域眼底成像系統(tǒng)探頭輕輕接觸角膜表面，按照眼底后極部、顳側、上方、鼻側和下方的順序依次采集視網膜圖像（觀察視盤大小、色澤、杯盤比大小，黃斑區(qū)形態(tài)、有無出血與滲出，視網膜血管走行、有無畸形、是否周邊化，視網膜有無色素異常、有無出血、有無脫離、是否有病灶或腫瘤等），詳細記錄檢查結果。檢查結束后將檢查報告單交予家屬，異常者復查、進一步完善其他檢查、治療或向上級醫(yī)院轉診。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

129 174例新生兒中發(fā)現(xiàn)眼部疾病者10 915例（8.45%），其中眼底病10 760例、眼前節(jié)病145例。10 760例眼底病中，視網膜出血5 373例（4.16%，累及黃斑區(qū)2 031例）、眼底色素異常2 296例（1.78%）、視網膜周邊白色斑塊2 011例（1.56%）、家族性滲出性玻璃體視網膜病變366例（0.28%）、早產兒視網膜病變（ROP）274例（0.21%）、玻璃體混濁217例（0.17%）、牽?；ňC合征12例（0.009 3%）、永存原始玻璃體增生癥32例（0.024 8%）、脈絡膜缺損71例（0.055%）、視網膜母細胞瘤（RB）4例（0.003 1%）、白化病眼底15例（0.011 6%）、外層滲出性視網膜病變3例（0.002 3%）、視乳頭發(fā)育異常49例（0.037 9%）、有髓視神經纖維2例（0.001 5%）、眼底血管畸形34例（0.026 3%）、足月急進性ROP 1例（0.000 8%）；自然分娩新生兒中視網膜出血4 588例（6.11%）、剖宮產新生兒中視網膜出血者785例（1.45%），兩者比較，P<0.05。145例眼前節(jié)病中，先天性白內障96例（0.074 3%）、角膜皮樣瘤7例（0.005 4%）、虹膜粘連19例（0.014 7%）、瞳孔殘膜13例（0.010 1%）、先天性無虹膜1例（0.000 8%）、角膜白斑9例（0.007%）。

3 討論

新生兒眼病通常發(fā)病隱匿，早期不易被察覺，而新生兒時期是視覺發(fā)育的關鍵時期，新生兒眼病篩查可在早期及時發(fā)現(xiàn)干擾視功能正常發(fā)育的因素，實施早期眼病篩查、診斷和干預對預防和減少兒童盲及視力損傷具有重要意義。2003年，美國兒科學會明確提出新生兒時期就應進行系統(tǒng)的眼部檢查［7］。2013年由國家衛(wèi)生和計劃生育委員會下發(fā)的《兒童眼及視力保健等兒童保健相關技術規(guī)范》的通知，要求正常新生兒應在生后28～30 d進行首次眼病篩查，具有眼病高危因素的新生兒，應當在出生后盡早由眼科醫(yī)師進行檢查。近年來，RetcamⅢ數(shù)字化廣域眼底成像系統(tǒng)已逐步被多地綜合醫(yī)院及婦幼保健院用于新生兒眼病篩查，不僅可實時拍攝眼底圖像，并且鏡頭分辨率高，能清晰呈現(xiàn)視網膜血管及病變分期分區(qū)情況，最大視野范圍達130度，檢查范圍可達鋸齒緣，其操作簡捷快速，圖像資料可完整保存［8］，避免了間接檢眼鏡對檢查者要求高、誤診率高、不易準確記錄、隨訪困難的缺點。

本研究收集了129 174例新生兒眼病篩查數(shù)據，結果顯示異常率達8.45%，提示目前新生兒眼部疾病的現(xiàn)狀相當嚴峻。本研究相較于TANG等［9］報告的9.11%的篩查異常率略低，由于其研究覆蓋了中國不同地區(qū)的多個中心，可能各地普篩率、篩查標準不一。另外，本研究普篩對象未納入因早產、顱內出血、窒息、黃疸、感染等原因入住NICU的患兒，也可能是導致篩查異常率偏低的原因。本研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)病率最高的新生兒眼病為視網膜出血，占所有異常者的49.23%，通過對視網膜出血患兒復查隨訪，出血吸收時間一般為4～6周，重度的黃斑區(qū)出血吸收需要6～8周，最終大部分出血可完全吸收并對視功能無影響。對部分出血范圍大、視網膜深層出血的新生兒應行顱腦CT檢查排除顱內出血，并及時予維生素K1等止血藥物治療。新生兒視網膜出血的長期影響，特別是黃斑長期出血，目前尚不清楚。視覺發(fā)育關鍵時期的視覺通路遮擋被認為是導致形覺剝奪性弱視的原因［10］，也可能導致局部視網膜結構的細微改變，比如會影響黃斑錐體細胞的成熟。本研究累及黃斑區(qū)出血新生兒達2 031例，因此這組新生兒視功能是否受影響有待進一步觀察，本研究團隊將會對患兒視力、屈光狀態(tài)、眼底情況進行后續(xù)長期的隨訪和追蹤。與其他研究結果［11-12］相似，我們發(fā)現(xiàn)自然分娩新生兒視網膜出血的發(fā)生率明顯高于剖宮產新生兒，由于胎兒經陰道分娩時胎頭受到擠壓，可造成顱內靜脈壓升高，導致靜脈回流受阻，最終末梢血管淤血擴張破裂出血。而WATTS等［13］認為，頭部擠壓并不是導致視網膜出血的主要危險因素，而快速的壓力變化才可能是引起出血的主要危險因素。另外有研究表明，新生兒窒息、母體患有妊高癥等內科疾病時，新生兒視網膜出血發(fā)生率明顯增加［14］。由于本研究為回顧性研究，前期未將高危因素記錄，所以未分析此類因素對視網膜出血的影響。ROP是發(fā)生在早產兒和低體質量兒的視網膜血管增生性疾病，隨著我國圍產醫(yī)學和新生兒學突飛猛進的發(fā)展，早產兒、低體質量兒的存活率顯著提高，ROP的發(fā)病有上升趨勢［15］。ROP嚴重時可導致失明，是目前兒童盲的首位原因，與早產、視網膜血管發(fā)育不成熟有關，出生后高氧飽和度被認為是發(fā)生ROP的重要原因，用氧是搶救的重要措施，又是致病的危險因素［15-16］。本研究早產兒共7 111例，發(fā)生ROP 274例，由于本研究未將因早產住進NICU的患兒納入普篩范圍內，所以ROP發(fā)病率低于國內其他研究［17］。但并非只有早產兒會發(fā)生ROP改變，有相當?shù)捅壤淖阍聝汉徒阍聝阂部赡艹霈F(xiàn)類似ROP的眼底改變。本研究在7年篩查中只發(fā)現(xiàn)1例足月ROP患兒，并屬于急進型ROP，這在足月新生兒中極為罕見。RATRA等［18］研究表明，導致足月兒發(fā)生ROP樣病變的因素與早產兒類似，即給氧、低出生體質量、多胞胎、缺氧、敗血癥等，可導致永久性視力損害，所以對給氧、呼吸窘迫綜合征、多胞胎和低體質量等有危險因素的新生兒進行眼底篩查是更加必要的。

對于大部分新生兒眼病，早期發(fā)現(xiàn)和及時治療通?？墒够純韩@得良好預后，避免不可逆的視力損害。像先天性白內障具有良好治療效果的眼病早期給予及時治療，可阻止病程進一步發(fā)展，防止發(fā)生形覺剝奪，改善患兒的視功能，避免造成永久性視力損傷［19］。本研究中篩查的先天性白內障患兒部分轉診至上級醫(yī)院，其中3例患兒于3月齡左右時在我院行白內障超聲乳化吸除聯(lián)合雙撕囊和前部玻璃體切除術，目前仍在定期隨訪，隨訪過程中根據個體情況行二期人工晶體植入手術、戴鏡、弱視訓練及視覺重建等治療。本研究所有ROP患兒均滿足以下條件之一終止檢查：①視網膜血管化；②矯正胎齡45周，無閾值前病變或閾值病變，視網膜血管已發(fā)育到Ⅲ區(qū)；③視網膜病變退行［15］。確診為閾值病變或閾值前病變的患兒，采取激光光凝治療、玻璃體內注射血管內皮生長因子拮抗劑的方法進行治療［20］。本研究未發(fā)現(xiàn)4、5期病變患兒。4例RB患兒中，其中1例為足月順產患兒，雙眼發(fā)病，及時轉診至上級醫(yī)院進行化療，3歲時來院復查右眼視力0.1，左眼視力0.6，其余3例轉診后未能進一步隨訪。對于先天性眼球震顫、牽?；ňC合征、先天性小眼球等治療意義不大的先天性眼病，及時告知家長，必要時可進行視功能訓練，盡可能挽救有限的視力。

總之，新生兒眼病以眼底病和眼前節(jié)病為主，眼底病中視網膜出血較多，RetcamⅢ數(shù)字化廣域眼底成像系統(tǒng)可在早期及時發(fā)現(xiàn)新生兒各種眼病，為新生兒眼病的早期診斷和治療提供了客觀有效的依據。