1例腎臟混合性上皮和間質(zhì)瘤的診斷及治療

馬濤，曹貴華，葉春偉，夏成興，李卓衡，李海丹，張黃成昊，李志鵬

1昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，昆明650101；2樂山市人民醫(yī)院

腎臟混合性上皮和間質(zhì)瘤（MESTK）是一種病因不明的臨床罕見的腎臟良性腫瘤，表現(xiàn)為復(fù)雜囊性病變，其生物學(xué)行為良好，好發(fā)于圍絕經(jīng)期女性的腎臟實(shí)質(zhì)中［1-2］。近年來，國外相繼文獻(xiàn)報(bào)道了存在極少數(shù)具有復(fù)發(fā)特性及惡性轉(zhuǎn)化潛能的MESTK［3-4］。MESTK在臨床工作中極其少見，且臨床表現(xiàn)不典型，影像學(xué)表現(xiàn)不具有特異性，診斷依靠組織活檢，臨床上漏診率及誤診率高。本研究回顧性分析1例MESTK患者的臨床資料，并總結(jié)其診斷及治療方法，旨在提高臨床醫(yī)師對(duì)該疾病的診治水平。

1 臨床資料

患者女，24歲，因健康體檢（B超）發(fā)現(xiàn)左腎上極占位2周余，于2020年2月25日入院。既往于2018年6月在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行后腹腔鏡下左腎囊腫去頂減壓術(shù)。查體：雙腎區(qū)無膨隆，左肋脊點(diǎn)、肋腰點(diǎn)有壓痛，雙腎區(qū)無叩擊痛，雙側(cè)輸尿管行經(jīng)區(qū)無壓痛，恥骨上膀胱區(qū)無膨隆，無壓痛，雙側(cè)輸尿管行徑區(qū)無隆起及壓痛，膀胱區(qū)無異常，尿道口無膿性分泌物。2020年2月26日行雙腎輸尿管膀胱彩超檢查，顯示左腎上極探及一不均質(zhì)低回聲結(jié)構(gòu)，大小約5.2 cm×4.8 cm，邊界欠清，邊緣尚規(guī)整，其內(nèi)及周邊未引出明顯血流信號(hào)。2020年2月27日行中下腹、盆腔CT平掃+增強(qiáng)檢查，顯示左腎上極可見大小約5.5 cm×4.2 cm的混雜低密度腫塊影，其內(nèi)似可見條狀脂肪密度影，增強(qiáng)掃描呈輕度不均勻強(qiáng)化。2020年2月28日行放射性核素腎掃描檢查，顯示左腎腎小球?yàn)V過率（GFR）47.91 mL/min，右腎為55.99 mL/min。2020年3月2日行經(jīng)超聲引導(dǎo)下左腎包塊活檢術(shù)，對(duì)左腎實(shí)質(zhì)占位取材3次，取出組織3條，長度分別約1.0、0.8、1.0 cm。術(shù)后病理報(bào)告為未見惡性腫瘤細(xì)胞，考慮良性。2020年3月17日行腎動(dòng)脈CT平掃+增強(qiáng)+X線計(jì)算機(jī)體層成像（雙腎）檢查，顯示左腎上極類圓形稍低密度腫塊，傾向良性。

該患者術(shù)前診斷為左腎占位（傾向良性，考慮腫瘤性病變）。充分完善術(shù)前準(zhǔn)備后，于2020年3月18日在全身麻醉下行后腹腔鏡下左腎部分切除術(shù)，術(shù)中用超聲刀清理腹膜后脂肪組織，充分暴露后腹腔結(jié)構(gòu)。切開腎周筋膜、腎周脂肪，顯露左側(cè)腎臟。探查左腎上部背側(cè)一腫物突出于腎臟表面，質(zhì)硬，大小約6 cm×5 cm。充分分離顯露左腎動(dòng)脈，常溫阻斷左腎動(dòng)脈25 min，切除腫瘤及部分腎組織，縫合創(chuàng)面，患者安返病房。術(shù)后病理診斷為MESTK。術(shù)后病理見一個(gè)包膜完整的灰白紅色包塊，大小約6.5 cm×4.8 cm×4.5 cm，可見一大小為2 cm×1 cm的囊腔，囊腔內(nèi)壁呈灰黃色、略粗糙，組織多切面切開，切面灰白、灰黃、質(zhì)稍韌。病理結(jié)果顯示：該腫瘤由間葉性及上皮性成分構(gòu)成。免疫組化結(jié)果顯示：Pax-8（+），SMA（+），S-100（-），WT-1（基底+），CD56（弱+），CK（+），CD34（血管+），ER（+）、PR（+）。明確診斷為MESTK?；颊呤中g(shù)治療后恢復(fù)良好，術(shù)后1周出院。2021年4月29日（術(shù)后1 a）患者返院復(fù)查，自訴無特殊不適，行中下腹、盆腔CT平掃+增強(qiáng)檢查，未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，且術(shù)后腎功能保存良好。

2 討論

MESTK通常由囊性和實(shí)性兩部分組成，瘤體大小約為2～24 cm，通常實(shí)性腫瘤占大部分，但也有整個(gè)腫瘤全部為囊性的報(bào)道［5］。MESTK具有明顯的性別傾向，一般男女比例約1︰10，在圍絕經(jīng)期女性中最為常見，發(fā)生于男性或復(fù)發(fā)者極其罕見［6-7］。大多數(shù)MESTK患者沒有臨床癥狀，主要是患者健康體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，只有少數(shù)患者因腰腹部疼痛、不適、血尿、發(fā)熱及泌尿系其他癥狀等到醫(yī)院就診時(shí)發(fā)現(xiàn)。本例報(bào)道結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)也證實(shí)了MESTK是一種腎臟良性腫瘤，好發(fā)于女性，臨床表現(xiàn)大多無特異性，僅部分患者出現(xiàn)腰痛、肉眼血尿、無痛性腹部腫。

MESTK的確診需要依靠術(shù)后組織病理學(xué)檢查及免疫組化。WHO關(guān)于MESTK的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)：大體腫瘤多發(fā)生于腎臟中央?yún)^(qū)域，邊界清楚，且呈膨脹性生長，也可息肉樣突入腎盂、輸尿管［8］。最具有診斷意義的是鏡下腫瘤組織是由增生的腺上皮細(xì)胞和不同排列方式的梭形間質(zhì)細(xì)胞混合而成，以梭形細(xì)胞間質(zhì)增生為主，構(gòu)成上皮和間質(zhì)的細(xì)胞均無明顯的異型性、核分裂象和壞死。MESTK免疫組化：腫瘤與上皮組分的抗體細(xì)胞角蛋白尤其是細(xì)胞角蛋白7呈陽性反應(yīng)；間質(zhì)成分表達(dá)彈性蛋白、平滑肌肌動(dòng)蛋白、鈣調(diào)素結(jié)合蛋白和結(jié)蛋白，鈣視網(wǎng)膜蛋白、抑制素和雌、孕激素受體也通常呈陽性。本例患者病理學(xué)檢查和免疫組化結(jié)果與既往報(bào)道相同，術(shù)后免疫組化染色示間質(zhì)細(xì)胞ER（+）及PR（+）均陽性，提示其發(fā)病機(jī)制可能與雌激素相關(guān)，但具體原因需要進(jìn)一步研究。影像學(xué)檢查例如B超、CT，雖然可以發(fā)現(xiàn)腎臟囊性或囊實(shí)性占位，但現(xiàn)階段還是很難通過術(shù)前影像學(xué)檢查鑒別MESTK。MESTK影像學(xué)特征及鑒別要點(diǎn)歸納如下：①B超提示腎臟實(shí)性或囊實(shí)性性低回聲腫塊，呈分葉狀，內(nèi)部密度不均，大多邊界清晰，囊壁光滑，分隔較厚；②CT檢查提示腫瘤多為單側(cè)、單發(fā)的囊性或囊實(shí)性腫塊，多呈圓形或橢圓形，可見完整的包膜，界限清楚；③增強(qiáng)掃描腫瘤囊性部分未強(qiáng)化，實(shí)性部分呈中等或明顯強(qiáng)化，有延遲強(qiáng)化趨勢(shì)，一般不會(huì)出現(xiàn)典型腎癌的快進(jìn)快出特征。本例患者B超、CT檢查結(jié)果與以往文獻(xiàn)報(bào)道基本相符。結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，MESTK的影像學(xué)特點(diǎn)可以總結(jié)為：B超提示囊性或囊實(shí)性占位，CT檢查提示單側(cè)、單發(fā)腎臟占位性病變，增強(qiáng)后囊性部分未強(qiáng)化，實(shí)性部分呈中等或明顯強(qiáng)化，有延遲強(qiáng)化趨勢(shì)。

手術(shù)基于完全切除腫物的原則，根據(jù)腫瘤的位置和大小進(jìn)行根治性腎切除術(shù)或保留腎單位手術(shù)均可成功治療MESTK，且術(shù)后不推薦常規(guī)進(jìn)行輔助化療或放療［5，9］。已有文獻(xiàn)［10］報(bào)道，條件成熟的單位行腹腔鏡下腎部分切除術(shù)治療MESTK是安全、可行、有效的。大多數(shù)MESTK病例預(yù)后良好，切除腫瘤后可治愈，僅有極少數(shù)出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)。一些學(xué)者指出［11］，MESTK的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移是由于最初手術(shù)時(shí)未將瘤體完全切除，之后腫瘤逐漸生長所致，而不是真正的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。此外，復(fù)發(fā)的MESTK需要警惕合并有其他類型的惡性腫瘤［12-13］。一般認(rèn)為MESTK復(fù)發(fā)后的有效治療手段仍是以手術(shù)切除為主，對(duì)于肉瘤樣癌轉(zhuǎn)化的患者可以輔助使用化療，關(guān)于腫瘤栓塞、內(nèi)分泌治療、免疫治療和靶向抗腫瘤藥物等的治療療效、遠(yuǎn)期生存率還需要進(jìn)一步的評(píng)估。本例結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，具有完整診治情況的手術(shù)患者中，術(shù)后隨訪結(jié)果均未見復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

總之，MESTK是一種臨床罕見的腎臟良性腫瘤，臨床表現(xiàn)大多無特異性，在診斷及治療上仍沒有明確的標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前誤診率高，確診主要取決于術(shù)后病理學(xué)檢查聯(lián)合免疫組化，手術(shù)切除是其主要治療方法，術(shù)后不推薦常規(guī)進(jìn)行輔助化療或放療。筆者認(rèn)為，當(dāng)發(fā)現(xiàn)邊界清楚的單側(cè)、單發(fā)腎臟占位并以囊性或囊實(shí)性成分占主導(dǎo)，增強(qiáng)后囊性部分未強(qiáng)化，實(shí)性部分呈中等或明顯強(qiáng)化，有延遲強(qiáng)化趨勢(shì)，應(yīng)考慮到MESTK的可能性。在與患者及其家屬達(dá)成共識(shí)的前提下，若條件許可，應(yīng)將腹腔鏡下腎部分切除術(shù)作為首選治療方式。鑒于少數(shù)MESTK具有一定復(fù)發(fā)和惡性組織學(xué)特征，術(shù)后仍需臨床定期隨訪觀察，以防止惡性病變及復(fù)發(fā)。