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    文仲渝治療小兒過敏性鼻炎經(jīng)驗

    2021-01-10 07:41:49宋興興文仲渝
    實用中醫(yī)藥雜志 2021年7期
    關(guān)鍵詞:外邪宣肺素問

    宋興興,文仲渝,王 玲

    (1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院,重慶 400014;2.重慶市中醫(yī)院兒科,重慶 400021;3.重慶市璧山區(qū)婦幼保健院,重慶 402760)

    文仲渝主任醫(yī)師系全國第5批、第6批師帶徒指導(dǎo)老師,重慶市名中醫(yī),從事中醫(yī)兒科臨床40余載,學(xué)驗頗豐,尤其對小兒疑難雜癥有其獨到見解。現(xiàn)將其治療過敏性鼻炎經(jīng)驗介紹如下。

    過敏性鼻炎是指易感兒童接觸變應(yīng)原后主要由特異性IgE介導(dǎo)的鼻黏膜非感染性疾病[1]。屬中醫(yī)“鼻鼽”、“鼽水”等范疇。金元醫(yī)家劉完素《素問玄機原病式》云“鼽者,鼻出清涕也;鼻中因癢,而氣噴作于聲也。鼻為肺竅,癢為火化”[2]。故外邪侵襲,臟腑失調(diào)或臟腑虛損所致的以流涕,鼻癢、鼻塞為特征的鼻病,常伴有嗅覺減退等癥狀,若癥狀反復(fù)發(fā)作,常影響小兒生長發(fā)育及身心健康?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》[3]云“正氣存內(nèi),邪不可干”,責之于內(nèi)外兩端,于內(nèi),多由肺脾腎三臟不足,心肝有余;于外,多由于風(fēng)、寒、濕、熱、燥等邪氣侵淫。治療多從內(nèi)外兩端而治,并注重局部與整體用藥相結(jié)合。

    小兒發(fā)病的病因與成人大致相同,但是,由于小兒自身的生理特點,對本病易感程度和病情輕重與成人相較有差別。病因以外感、飲食所傷和先天因素居多。此外,不同年齡對不同病因的易感程度也不同,如年齡越小,對六淫邪氣的易感程度越高。

    1 病因病機

    肺常不足:肺開竅于鼻,小兒臟腑嬌嫩,《溫病條辨》言小兒“臟腑薄,藩籬疏,易于傳變;肌膚嫩,神氣怯,易于感觸”[4],說明小兒衛(wèi)氣常不足,易受外邪所傷。同時,小兒寒溫不知自調(diào),更易受風(fēng)、寒等外邪侵襲;外邪從口鼻入肺而發(fā)病?!端貑枴ば魑鍤狻分^“五臟化液……肺為涕”[3],肺氣充足,則鼻涕潤澤而不外流,肺氣不足,固澀不足則見清涕如注;《素問·陰陽應(yīng)象大論》謂“肺主鼻……在變動為咳,在竅為鼻”[3],外邪傷及肺衛(wèi),從口鼻而入,肺氣失宣,則見鼻阻、鼻癢、噴嚏。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)生理解剖特點而言,鼻為呼吸道的開口,小兒鼻腔短小,嬰幼兒沒有鼻毛,鼻黏膜柔弱而血管豐富,更容易受異物刺激,引起鼻黏膜水腫炎癥。

    脾常不足:脾主運化水谷,小兒脾胃之體成而未全,脾胃之氣全而未壯,稍有喂養(yǎng)不當,易積易滯,反傷脾胃。從五行關(guān)系而言,脾為肺之母,“金賴土生,土多金埋”,“肺為主氣之樞,脾為生氣之源”,脾土壅滯,生氣乏源,肺氣不足,衛(wèi)外無力。脾主運化水液,《素問·經(jīng)脈別論》謂“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺”[3],脾虛不足致使水液輸布失常,導(dǎo)致水液停滯體內(nèi),而生痰、生濕,生飲?!蹲C治匯補》有“脾為生痰之源,肺為儲痰之器”之說,痰濕水飲流滯于肺,癥見清涕如注。同時,肺之宣肅失常,衛(wèi)外失司,藩籬不固,外邪侵淫[5]?!毒霸廊珪分^“此病多由酒肉肥甘,或久用熱物,或火由寒郁,以至濕熱上熏,津汁溶溢而下,離經(jīng)腐敗”[6],小兒飲食不知饑飽,嗜食甘厚之品,易化熱生濕,濕熱上蒸鼻竅,虛實夾雜,亦為此病臨床常見病機。

    心肝常有余:明代兒科醫(yī)家萬全系統(tǒng)提出“三有余,四不足”,強調(diào)“五臟有病,或泄或補”?!端貑枴ぶ琳嬉笳摗费浴吧訇査咎?,火淫所勝,則溫氣流行……胸中熱,甚則鼽衄,病本于肺”[3]。《素問·氣厥論》謂“膽移熱于腦,則辛鼻淵,鼻淵者,濁涕下不止也”[3]。結(jié)合小兒“純陽之體”,小兒肝常有余,“心肝有余便是火”,相火淫勝于上,“木火刑金”。肝主生發(fā),肺主肅降,若肝氣生發(fā)太過,反侮肺金,必然肺之肅降不能,癥見鼻阻;肝火上炎,損傷肺絡(luò),可見鼻出血。治療過敏性鼻炎,兼見鼻血者,佐加生地、丹參、仙鶴草涼血止血之品。

    腎常不足:腎為先天之本,生長發(fā)育之所系,所謂“過敏性”疾病,多責先天不足,亦可從腎論治?!端貑枴つ嬲{(diào)論》謂“腎者水臟,主津液”[3],腎主氣化,主一身之陽氣,是津液輸布之關(guān)鍵;肺為華蓋,立于高位,故謂之“水之上源”。過敏性鼻炎,病位在肺,久病及腎,或自身先天不足,生后體弱多病,責之病初在腎。小兒“氣血未充,腎氣未固”,御邪之力較弱,反復(fù)易感,發(fā)為痼疾?!督饏T要略·痰飲咳嗽》云“病痰飲者,當以溫藥和之”[7],“鼽水”亦是飲邪,故在臨證中多用溫腎之品,鼓動元陽,蒸騰氣化,溫化寒飲。小兒鼻鼽其病位在肺,同時認為其關(guān)鍵在于腎之元陽不固。針對肺腎虛寒者,尤重視腎陽虛衰對本病預(yù)后的轉(zhuǎn)歸。

    2 癥候特點

    肺氣不足者,見清水樣鼻涕、鼻癢、鼻阻、噴嚏,喜聳鼻,舌色淡紅苔多水滑,針對此類證型,治則予以“宣肺固表,溫化水飲”。脾常不足者,除鼻部癥狀,兼見納差,面黃體瘦,倦怠,大便多溏,輔之以“健脾益氣”;若濕郁化熱,則見口氣重,大便黏膩,舌苔白黃膩,輔之以“運脾清熱除濕”。心肝有余者,除鼻部癥狀,兼見性情急躁易怒,五心煩熱,輔之以“清心涼肝”。腎氣不足者,除鼻部癥狀,兼見體弱畏寒,面白神疲,自汗,遺尿,舌淡脈沉,輔之以“溫腎助陽”。

    3 自擬方化裁

    辨證強調(diào)虛實,注重扶正與祛邪兼顧,寒熱并調(diào)。自擬宣肺通竅湯(麻黃、杏仁、細辛、白芷、桑葉、菊花、半夏、蒼耳子、辛夷、黃芩、羌活、防風(fēng)、蟬蛻、僵蠶、刺蒺藜)。方中麻黃宣發(fā)肺氣,杏仁肅降肺氣,細辛、白芷溫肺化飲、通鼻竅,蒼耳子、辛夷疏散宣通,為治鼻病常用藥,桑葉長于散風(fēng),菊花長于清熱,祛風(fēng)熱之邪外出,少佐黃芩清上焦之火郁,蟬蛻其體輕浮,疏散風(fēng)熱,僵蠶輕浮散風(fēng)除熱。諸藥合用,共奏宣肺通竅之功。若水濕郁久,化熱上泛,鼻涕多而黃濁加藁本、皂角刺;若肺熱甚,加丹皮、知母;若咳嗽有痰,加紫菀、百部等;若涕中帶血絲,加生地、仙鶴草、赤芍、丹參等;脾虛夾滯,加太子參、南北沙參、焦三仙等;肝火旺者,加龍膽草;心火甚,加梔子、黃連;疾病后期,兼腎虛不足,加枸杞子、菟絲子等。

    4 醫(yī)案舉隅

    程某,男,7歲5月,2019年5月22日初診。1年余前夜間受涼后出現(xiàn)流清涕,鼻癢,鼻阻等癥狀,自服“感冒藥”等未見好轉(zhuǎn),病情纏綿半月,就診于當?shù)蒯t(yī)院,診斷為“過敏性鼻炎”,經(jīng)西替利嗪抗過敏等治療后癥狀有緩解,但每遇天氣變化或汗出受涼后反復(fù)發(fā)作。3天前因游泳后出現(xiàn)流涕、清涕如注,鼻阻,晨起噴嚏明顯,稍有咳嗽,痰白質(zhì)黏,不易咯出,納食尚可,睡中張嘴呼吸,呼吸聲重,偶打鼾,大便日1次,稍干,入睡后汗出較多,舌淡紅苔白稍水滑,脈浮。中醫(yī)診斷為鼻鼽,證屬肺氣失宣。治以疏風(fēng)散寒,宣肺通竅。藥用炙麻黃5g,杏仁9g,細辛3g,白芷10g,銀花10g,連翹10g,桑葉10g,菊花10g,蒼耳子10g,辛夷10g,蟬蛻8g,僵蠶8g,黃芩8g,防風(fēng)6g,羌活6g,法半夏8g,赤芍8g,皂角刺12g,甘草5g。中藥配方顆粒,7劑,日1劑,60mL開水沖服,分3次溫服。囑家長適時加減衣物,減少劇烈運動,避免汗出受涼。2020年6月1日二診,清涕及鼻阻較前明顯緩解,晨起噴嚏亦減少,少量鼻涕,無咳嗽,舌淡紅苔薄白,脈浮緩。繼續(xù)治以疏風(fēng)宣肺通竅,兼益氣養(yǎng)陰。在疏風(fēng)宣肺方基礎(chǔ)上加太子參15g,中藥配方顆粒,7劑,日1劑,60mL開水沖服,分3次溫服。1個月后隨訪諸癥消失,半年未復(fù)發(fā)。

    按:遇天氣變化或汗出受涼后出現(xiàn)鼻阻、鼻癢、清涕、噴嚏連連,此為肺氣不足,為“正氣虛損”,易感外邪,致使肺失宣降。小兒臟腑薄弱,形氣未充,抵御邪氣能力較差,常見“肺常不足”,“脾常不足”?;純翰〕倘站?,每遇天氣變化病情易反復(fù),耗氣傷陰,肺臟本虛,宣肅失職,則外邪留戀,病程纏綿。治療以宣肺散寒為主。初診在基礎(chǔ)方上加半夏化痰燥濕,病程久入絡(luò),加赤芍涼血活血。二診時鼻阻、流涕諸癥明顯好轉(zhuǎn),故繼續(xù)以前方加益氣固表之品,加太子參、南北沙參益氣養(yǎng)陰,培土生金。

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