頂葉癲癇的研究進展

王文博，沈云娟，何文斌，徐小峰，張新定

蘭州大學第二醫(yī)院，蘭州730030

頂葉癲癇是致癇區(qū)定位于頂葉的一類局灶性癲癇，與其他腦葉的癲癇相比，頂葉癲癇發(fā)病率較低，在局灶性癲癇中只占約5%［1-2］。由于頂葉的解剖特性及與其他腦葉之間復雜的纖維聯(lián)系，使得頂葉癲癇的臨床表現(xiàn)復雜多樣；且頭皮腦電圖（EEG）間歇期及發(fā)作期缺乏特征性表現(xiàn)，導致定側(cè)或定位價值有限，甚至存在誤導性［3］，不易與其他部位的癲癇相鑒別。近年來，隨著現(xiàn)代神經(jīng)外科技術(shù)的發(fā)展，特別是立體定向腦電圖（SEEG）技術(shù)的應用，對頂葉癲癇有了更深入的認識，SEEG 作為新型癲癇外科的核心技術(shù)，在頂葉癲癇的診斷與外科干預中具有重要作用。目前國內(nèi)外對頂葉癲癇的相關研究較少，本文就頂葉皮層的解剖與生理功能、頂葉癲癇的癥狀學及相關的癲癇網(wǎng)絡、頂葉癲癇的診斷及外科治療等方面的研究進展進行綜述。

1 頂葉的解剖定位與生理功能

頂葉位于大腦背外側(cè)額顳枕交匯的位置，與額葉、顳葉、枕葉、島葉及皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)等有豐富的纖維聯(lián)系。前頂葉皮層中央后回皮質(zhì)與中央溝后壁共同構(gòu)成第一軀體感覺皮質(zhì)，頂葉覆蓋島葉的部分被稱之為頂蓋，頂蓋是參與形成第二軀體感覺皮質(zhì)的重要組成部分［4］。而后頂葉皮層的功能更加復雜，被稱為“聯(lián)合”皮質(zhì)，不僅整合了感覺、認知、運動、記憶、視覺等相關的信號，而且還整合了皮層下區(qū)域的本體感覺和前庭信號［5-6］，在感覺輸入、感覺運動整合、空間感知、意圖以及視覺運動轉(zhuǎn)換等方面具有重要作用。

研究證實，頂葉不僅參與感覺的接收與加工整合，而且與聯(lián)想、空間感知、運動、記憶等重要功能有關［7］。電刺激功能定位是研究腦皮層功能的重要方法，電刺激頂葉最常見的誘發(fā)反應是軀體感覺，定位于中央后回、頂下小葉及頂蓋；刺激楔前葉最常見的誘發(fā)反應為視錯覺與幻覺，此外還有眼球運動、眩暈等反應［8］，這是由于楔前葉與視覺空間圖像、短時記憶檢索和后處理有關［9］；刺激頂內(nèi)溝時出現(xiàn)與刺激楔前葉類似的癥狀；刺激頂葉皮層可以改善阿爾茲海默癥患者短時視覺記憶［10-12］，這是由于后頂葉皮層與短時視覺記憶的容量及精細程度相關。

2 頂葉癲癇的癥狀表現(xiàn)

2.1 頂葉癲癇的發(fā)作前癥狀 頂葉癲癇的癥狀學表現(xiàn)復雜多樣，并且部分發(fā)作前癥狀及發(fā)作癥狀是癲癇網(wǎng)絡擴散的結(jié)果，通常是癲癇發(fā)作起始時異常腦電波擴散至其他腦葉引起的相關癥狀［13］。

由于頂葉特殊的生理功能及復雜的纖維聯(lián)系，使得頂葉癲癇的發(fā)作前癥狀較為復雜，包括［1-2，14-19］：①感覺異常。是頂葉癲癇最常見的發(fā)作前癥狀，可表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)軀體、面部、肢體的麻木感、刺痛感、發(fā)熱感、燒灼感、蟲行感、電擊感、潮濕感、發(fā)冷的感覺等，其中麻木感和刺痛感最為常見。這種感覺異常絕大多數(shù)出現(xiàn)在致癇區(qū)對側(cè)，且大部分都為單側(cè)感覺異常，僅有少部分為雙側(cè)感覺異常。②視覺癥狀。在頂葉癲癇中也較為常見，表現(xiàn)為視物變形癥、視物變大或變小、閃光、視物模糊、色彩斑斕的光點、視物顯遠、隧道視覺效果等。③體象障礙。具體表現(xiàn)為感覺某一肢體消失、肢體位置的錯覺、軀體與肢體的分離感、肢體的扭曲感、軀體旋轉(zhuǎn)感、無法移動肢體等。④眩暈。表現(xiàn)為頭暈、跌落感、旋轉(zhuǎn)性眩暈等，其中有研究［17］描述了以惡心嘔吐為先兆出現(xiàn)的病例，眩暈和惡心嘔吐是前庭反應的表現(xiàn)，而頂葉是前庭信號處理皮質(zhì)網(wǎng)絡中重要的組成部分，前庭反應多與楔前葉受累相關。⑤自主神經(jīng)癥狀。表現(xiàn)為心動過速、面色蒼白、出汗等。⑥聽覺先兆。復雜的視聽幻覺可能與癲癇活動傳播至顳葉邊緣有關。⑦疼痛。包括頭面部、肢體的疼痛。⑧精神癥狀。表現(xiàn)為恐懼感、焦慮、煩躁、感到空虛、似曾相識感、靈魂出竅感、瀕死感等。⑨與感官相關的先兆。包括味覺先兆、嗅覺先兆，比如聞到難聞的氣味或者嘗到酸味等。⑩語言障礙。

ASADOLLAHI等［18］報道了1例出現(xiàn)上腹部癥狀的頂葉癲癇患者，但沒有具體描述癥狀表現(xiàn)。腹部癥狀雖然可以出現(xiàn)在各類癲癇中，但多數(shù)出現(xiàn)在顳葉癲癇中［15］。楔前葉癲癇相關的研究［8，20］中描述了楔前葉癲癇的發(fā)作前癥狀為體象障礙、前庭癥狀、視覺癥狀，還有“心臟不適感”的非特異性癥狀的病例報道。頂蓋癲癇的發(fā)作前癥狀是特定的皮膚感覺異常，主要是麻木感、燒灼感，也有與內(nèi)臟感覺有關的描述［21］。

2.2 頂葉癲癇的發(fā)作癥狀 頂葉癲癇相關的發(fā)作癥狀如下［1-2，14，16-17，19］：①局灶性陣攣或強直。一般出現(xiàn)在致癇區(qū)的對側(cè)，對側(cè)肢體強直或陣攣定位于頂上小葉，提示癲癇活動從擴散至輔助運動區(qū)［16］。②自動癥?？沙霈F(xiàn)在手、口等部位，表現(xiàn)為無意識的咀嚼、吞咽動作，定位于角回、緣上回，考慮異常腦電活動通過角回與顳葉間的纖維聯(lián)系及相關癲癇網(wǎng)絡擴散至顳葉［13，16］。③頭眼偏斜。多數(shù)出現(xiàn)在致癇區(qū)對側(cè)。④凝視。張瑋等［13］的研究表明強迫性眼球凝視定位于頂內(nèi)溝、后扣帶回、楔前葉和頂枕溝。⑤意識喪失。僅有罕見的研究［19］報道了此癥狀。⑥語言癥狀。頂葉癲癇患者可有發(fā)聲、失語的表現(xiàn)。與頂葉癲癇相關的癲癇發(fā)作類型包括單純部分性發(fā)作、復雜部分性發(fā)作、全面強直陣攣發(fā)作，部分患者可出現(xiàn)繼發(fā)性全身強直陣攣發(fā)作。部分患者表現(xiàn)為不只一種發(fā)作類型，這可能與不同的癲癇網(wǎng)絡擴散途徑有關。

楔前葉癲癇不易與其他的頂葉癲癇相區(qū)分，發(fā)作癥狀主要為非對稱性強直陣攣和運動過多［8，20］。頂蓋癲癇的癥狀主要表現(xiàn)為運動過多、對側(cè)局灶性運動性發(fā)作，包括面部和四肢強直、強直—陣攣或肌張力障礙發(fā)作，此外還有過度換氣、流涎等癥狀［21］。頂葉癲癇可以出現(xiàn)多種類型的發(fā)作前和發(fā)作期癥狀學表現(xiàn)，其中最顯著的特征是感覺異常。因此，局灶性癲癇出現(xiàn)感覺異常的早期發(fā)作癥狀時，應高度考慮頂葉起源的可能，并在SEEG 的基礎上應用解剖—電—臨床同一性原則進行證實或排除。

3 頂葉癲癇的癲癇網(wǎng)絡

癲癇網(wǎng)絡的定義為癲癇在放電起始和傳播過程中所累及的腦區(qū)，包括癲癇網(wǎng)絡、傳播網(wǎng)絡和非受累網(wǎng)絡。過去關于癲癇網(wǎng)絡的研究大部分致力于對癲癇發(fā)作期進行分析，而相關研究證實在癲癇發(fā)作間期癲癇網(wǎng)絡與傳播網(wǎng)絡之間的功能連接也得到了加強［22］，藥物難治性癲癇是與發(fā)作間期和發(fā)作期功能連接性改變相關的網(wǎng)絡性疾病。通過破壞或抑制癲癇網(wǎng)絡，為治療難治性癲癇開創(chuàng)了新的方法。研究癲癇網(wǎng)絡可以更好地在描述癲癇發(fā)作過程中的時空動態(tài)演變過程并對癲癇的診斷與治療予以指導。

頂葉是全腦癲癇網(wǎng)絡的重要組成部分。目前國內(nèi)外關于頂葉癲癇網(wǎng)絡的研究較少，BARTOLOMEI等［19］通過計算致癇指數(shù)（EI）以最大致癇性定位對頂葉癲癇進行分類，闡述了頂葉亞結(jié)構(gòu)相關的癲癇網(wǎng)絡，包括：①頂上小葉BA 7 區(qū)向遠端皮質(zhì)（額葉、顳葉、枕葉）傳播，這一部分的癲癇網(wǎng)絡十分復雜，可能與后頂葉皮層尤其是楔前葉復雜的纖維聯(lián)系有關。②頂上小葉BA 5 區(qū)癲癇網(wǎng)絡局限于該區(qū)域并與中央溝區(qū)域有關。③頂下小葉—顳葉。④頂蓋—輔助運動區(qū)域。YANG 等［20］對5 例楔前葉癲癇患者行腦深部電極植入，指出楔前葉癲癇網(wǎng)絡傳播至輔助運動區(qū)、中央小葉、中央后回、中央前回時出現(xiàn)非對稱性強直陣攣，傳播至中扣帶回、后扣帶回時出現(xiàn)運動過多。WANG 等［21］提出頂蓋癲癇的癲癇網(wǎng)絡包括：①額葉—扣帶回通路，異常放電源于頂蓋通過輔助運動區(qū)和扣帶回傳播至額葉從而表現(xiàn)出額葉癲癇相關的癥狀。②外側(cè)裂通路，主要是向島葉及額葉傳播引起對側(cè)面部或手部感覺異常。

4 頂葉癲癇的診斷

頂葉的生理功能和纖維聯(lián)系復雜，因此頂葉癲癇的癥狀學往往具有誤導性，異常癲癇電活動快速傳播到頂葉外結(jié)構(gòu)如額葉或顳葉時，可表現(xiàn)出與頂葉外癲癇類似的癥狀學特征［2］，且頂葉癲癇的頭皮EEG 的間歇期及發(fā)作期缺乏特征性表現(xiàn)，從而導致頂葉癲癇的診斷及致癇區(qū)定位有很大的困難。

4.1 EEG EEG 是癲癇診斷及分類最客觀的指標，對定位致癇區(qū)有很大的參考價值。然而由于致癇區(qū)及癲癇網(wǎng)絡使得起源于頂葉的異常放電不僅局限于頂葉而且可通過纖維聯(lián)系迅速傳播到其他腦區(qū)產(chǎn)生癥狀，頂葉癲癇的頭皮EEG 定位價值有限，因此頂葉癲癇患者的癥狀學和EEG 演變表現(xiàn)可能不一致甚至具有誤導性［3，16，18］。

4.2 影像學檢查 磁共振成像（MRI）可以發(fā)現(xiàn)腦組織結(jié)構(gòu)的異常，對于癲癇的定位診斷有很大的價值，是診斷頂葉癲癇重要的無創(chuàng)輔助檢查方式。近年來，結(jié)構(gòu)和代謝神經(jīng)影像的發(fā)展為癲癇的診斷與定位帶來了新的檢查方式，18 氟-脫氧葡萄糖（18FFDG）正電子發(fā)射斷層計算機掃描/計算機斷層掃描（PET/CT）、單光子發(fā)射計算機斷層掃描（SPECT）在癲癇的定位診斷中發(fā)揮重要作用。KIM等［14］比較了多種頂葉癲癇輔助檢查的敏感性，結(jié)果顯示，MRI對定位頂葉癲癇致癇區(qū)的敏感性最高，為64.3%，PET定位的敏感性為50.0%，發(fā)作期SPECT為45.5%，而發(fā)作期頭皮EEG 的敏感性最差，僅35.7%。郝珊瑚等［23］報道，18F-FDG PET/CT 在顳葉癲癇的定位及定側(cè)準確性均高于顳外癲癇，這可能會限制PET/CT在頂葉癲癇診斷中的應用。

4.3 SEEG 在頂葉癲癇的診斷中，非侵入性的檢查在很大程度上有助于診斷，然而在許多情況下，特別是對MRI 未發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)異常時，常常需要使用侵入性檢查手段如腦深部電極植入術(shù)行進一步檢查與驗證。SEEG 是一種侵入性方法，能夠可靠地識別腦深部的解剖結(jié)構(gòu)，對癲癇的起始和傳播過程進行解剖—電—臨床三維時空動態(tài)描述［24］。SEEG 對癲癇電信號進行采集分析并通過電刺激進行功能定位，是研究癲癇網(wǎng)絡的重要工具。采用SEEG 指導頂葉癲癇的外科治療可以獲得更好的預后。FRANCIONE 等［2］對22 例頂葉癲癇患者進行了SEEG 檢查并實施了手術(shù)治療，16 例患者獲得了EngleⅠ級的預后。表明侵入性神經(jīng)檢查評估對指導頂葉癲癇手術(shù)治療有積極的作用，可以獲得滿意療效。

SEEG 的相關電生理指標對頂葉癲癇的診斷及癲癇網(wǎng)絡分析有很高的價值，致癇指數(shù)、低波幅快節(jié)律（LFD）、高頻振蕩（HFO）等在致癇區(qū)的定位中有重要的作用。HFO 與癲癇起始區(qū)有著密切的聯(lián)系，反映腦組織的致癇性，是確定癲癇起始與反映癲癇嚴重程度的重要指標［25］。致癇指數(shù)通過分析顱內(nèi)腦電信號的頻譜特征與時間演變特征，旨在量化癲癇活動過程中信號能量的重新分布和時間演變過程，通過計算顱內(nèi)不同結(jié)構(gòu)的致癇指數(shù)值，從0（無致癇性）到1（最大致癇性），由此確定癲癇發(fā)作起始區(qū)和傳播網(wǎng)絡［26］。因此，基于SEEG 的電生理指標是研究頂葉癲癇癲癇網(wǎng)絡的重要研究方法。

5 頂葉癲癇的外科治療

外科手術(shù)是治療難治性癲癇的主要方式。頂葉癲癇的外科手術(shù)治療方式主要包括［1-2，14，16-17］：①頂葉皮質(zhì)切除術(shù)。切除致癇病灶，停止癲癇異常腦電信號的發(fā)放。②軟膜下橫斷術(shù)。切斷癲癇的傳播網(wǎng)絡，達到停止癲癇發(fā)作的目的。③單純病灶切除及擴大切除。術(shù)中使用皮層腦電圖（ECoG）描記皮層腦電，有助于確定致癇區(qū)和手術(shù)切除范圍。

多數(shù)頂葉癲癇患者經(jīng)手術(shù)治療可獲得良好的預后。PILIPOVI?-DRAGOVI? 等［27］對253 例接受手術(shù)治療的頂葉癲癇患者的預后進行Meta 分析，結(jié)果顯示，預后達到EngelⅠ級者占62.4%，認為高分辨率的神經(jīng)影像學檢查和侵入性神經(jīng)性檢查用于術(shù)前評估可使患者獲得良好的預后。研究證實，以SEEG為基礎指導的頂葉癲癇患者行外科干預治療能獲得滿意的手術(shù)療效。相比傳統(tǒng)開顱手術(shù)，SEEG 引導的射頻熱凝毀損術(shù)具有創(chuàng)傷小、可靈活針對干預致癇區(qū)、術(shù)后并發(fā)癥少、無需麻醉等優(yōu)點，對于致癇區(qū)局限和多病灶無法手術(shù)干預治療的癲癇患者來說是一種安全有效的方法［28］。

綜上所述，由于對頂葉癲癇的認識不足及被診斷的病例數(shù)較少，目前國內(nèi)外關于頂葉癲癇和相關的癲癇網(wǎng)絡研究較少，雖然在相關研究的基礎上對頂葉癲癇以及其相關的癲癇網(wǎng)絡都有了一定的認識，但關于頂葉癲癇網(wǎng)絡的具體傳播路徑缺少詳細系統(tǒng)的描述。因此，我們期望結(jié)合基于SEEG 的電生理指標和臨床表現(xiàn)形式，以及影像學檢查與影像后處理技術(shù)，構(gòu)建解剖—電—臨床的研究框架，進一步探究頂葉癲癇相關的癲癇網(wǎng)絡與傳播網(wǎng)絡，作為確定癲癇發(fā)作起始區(qū)的重要輔助手段和指導手術(shù)治療的重要參考，使得癲癇患者盡可能的得到較好的療效，并推動全腦的癲癇網(wǎng)絡的研究。