膠圈套扎與痣動(dòng)脈結(jié)扎用于Ⅱ～Ⅲ度內(nèi)痔的療效及遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)比較

葉婷，張管平，夏虎平

中國人民解放軍新疆軍區(qū)總醫(yī)院，烏魯木齊830001

痔是由痔叢的擴(kuò)大和肛墊的病理變化引起常見肛門疾病，一般人群的發(fā)病率超過30%，且隨著年齡增加，痔的患病率呈明顯升高趨勢(shì)［1］。痔導(dǎo)致的疼痛顯著影響患者的生活和工作，是患者就診的最主要原因之一。目前已有多種無創(chuàng)和有創(chuàng)治療技術(shù)應(yīng)用于痔的治療，傳統(tǒng)的痔切除術(shù)或吻合的痔瘡固定術(shù)常伴有一定的術(shù)后不適，術(shù)后恢復(fù)緩慢［2］；膠圈套扎法（RPH）作為一種無創(chuàng)治療，具有手法簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)性和安全性高的特點(diǎn)，廣泛用于Ⅱ～Ⅲ度內(nèi)痔的治療中，但復(fù)發(fā)率較高；痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)（HAL）通過超聲引導(dǎo)下探查并識(shí)別每一個(gè)痔動(dòng)脈進(jìn)行結(jié)扎，具有較好的針對(duì)性，且創(chuàng)傷較?。?］。目前，關(guān)于HAL 與RPH 的療效、復(fù)發(fā)情況以及對(duì)患者生活質(zhì)量影響的對(duì)比尚存在一定的爭(zhēng)議［4］。本研究對(duì)88例Ⅱ～Ⅲ度內(nèi)痔患者分別采取HAL和RPH 治療，比較二者的療效、復(fù)發(fā)情況以及對(duì)患者生活質(zhì)量的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017 年1 月—11 月在我院行手術(shù)治療的Ⅱ～Ⅲ度內(nèi)痔患者88例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無法耐受相關(guān)治療而中途終止治療；②依從性較差，無法配合隨訪工作；③合并凝血功能障礙、急性心腦血管疾病和惡性腫瘤。將患者隨機(jī)分為RPH 組和HAL 組。RPH 組43 例，男24 例、女19 例，年 齡（43.63 ± 11.12）歲，病程（5.07 ± 2.04）年，BMI（26.15 ± 2.93）kg/m2，臨床分度Ⅱ度15 例、Ⅲ度28例，既往治療0次13例、1次18例、2次12例；HAL組45 例，男26 例、女19 例，年齡（45.34±10.07）歲，病程（5.23 ± 2.18）年，BMI（25.85 ± 2.72）kg/m2，臨床分度Ⅱ度18 例、Ⅲ度27 例，既往治療0 次14 例、1 次20 例、2 次11 例。兩組性別、年齡、病程、BMI、臨床分度、既往治療次數(shù)具有可比性。

1.2 治療方法 RPH 組：患者側(cè)臥，指檢擴(kuò)肛后插入肛門鏡，檢查并顯露內(nèi)痔；固定肛門鏡，消毒后以左手持自動(dòng)痔瘡套扎器，右手持痔鉗自套扎器膠圈內(nèi)伸入肛門，痔鉗鉗夾痔塊拉入套扎器膠圈內(nèi)后將膠圈推出，確認(rèn)套扎至痔塊根部后松開痔鉗，一并取出套扎器和痔鉗，觀察套扎效果后取出肛門鏡。HAL 組：患者側(cè)臥，局部麻醉后指檢擴(kuò)肛，將痔動(dòng)脈結(jié)扎超聲多普勒探頭逐步進(jìn)至齒狀線上方約2 cm，多普勒模式下尋找痔動(dòng)脈。在超聲引導(dǎo)下對(duì)所有痔動(dòng)脈使用可吸收線8 字縫合結(jié)扎法進(jìn)行逐條結(jié)扎，結(jié)扎完成后再次使用探頭檢查結(jié)扎效果，確認(rèn)結(jié)扎效果確切后退出探頭和肛門鏡。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 術(shù)前及術(shù)后1、7、30 d，采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)價(jià)疼痛程度。術(shù)前及術(shù)后1 d、30 d、6 個(gè)月、12 個(gè)月，使用歐洲五維健康量表（EQ-5D）中文版評(píng)估患者的生活質(zhì)量，包括分析行動(dòng)能力、照顧自己的能力、日?；顒?dòng)能力、疼痛或者不舒服、焦慮或抑郁5 個(gè)維度。觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括肛門水腫、肛門疼痛、出血和肛周感染。每2 個(gè)月隨訪1 次，共隨訪12 個(gè)月，終點(diǎn)事件為臨床復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)定義為原有消失的局部出血、異物脫出、肛門墜脹等癥狀和體征再次出現(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s 表示，多時(shí)間點(diǎn)的組間比較采用方差分析和LSD-t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，分類變量組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)變量的比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后VAS比較 見表1。

2.2 兩組治療前后EQ-5D評(píng)分比較 見表2。

表1 兩組治療前后VAS比較（分±s）

表1 兩組治療前后VAS比較（分±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

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表2 兩組治療前后EQ-5D評(píng)分比較（分±s）

表2 兩組治療前后EQ-5D評(píng)分比較（分±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與HAL組同時(shí)點(diǎn)比較，#P＜0.05。

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2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 RPH 組發(fā)生感染1例、迷走神經(jīng)興奮2例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.98%；HAL 組發(fā)生出血1例、感染1例、迷走神經(jīng)興奮2例，并發(fā)癥發(fā)生率為8.89%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 兩組術(shù)后復(fù)發(fā)情況比較 RPH 組和HAL 組術(shù)后6個(gè)月的復(fù)發(fā)率分別為27.91%（12/43）和11.11%（5/45），HAL 組的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低于對(duì)照組（P＜0.05）。兩組術(shù)后12個(gè)月的復(fù)發(fā)率分別為46.51%（20/43）和26.67%（12/45），HAL 組的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低于對(duì)照組（P＜0.05）。

3 討論

痔通常表現(xiàn)為局部的肛門及肛周瘙癢疼痛、墜痛和突出物，以及出血、潰瘍、血栓形成等并發(fā)癥。根據(jù)痔相對(duì)于齒狀線的起源，臨床上將痔復(fù)合體分為內(nèi)痔、外痔、混合痔，其中外痔一般不需要特殊治療，Ⅰ～Ⅱ度內(nèi)痔通常采用藥物和非手術(shù)措施，Ⅲ～Ⅳ度內(nèi)痔通常選擇手術(shù)［5］。隨著對(duì)痔形成機(jī)制和肛周組織特點(diǎn)的研究深入，HAL 等新的痔治療方法被應(yīng)用于臨床，在有效緩解疼痛、消除局部癥狀的同時(shí)，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、提高治療經(jīng)濟(jì)性成為這一領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)［6］。

RPH 是治療痔最常用的非手術(shù)治療方式，采用膠圈結(jié)扎痔組織，使脫垂的黏膜組織缺血壞死并形成瘢痕，對(duì)周圍組織起到固定作用。HAL 通過多普勒引導(dǎo)，選擇性結(jié)扎上痔動(dòng)脈的末端分支，使結(jié)扎組織的血液供應(yīng)減少（但不完全阻塞），導(dǎo)致痔瘡墊逐步萎縮和后纖維化，從而將痔組織和周圍黏膜保持在其自然位置，減少復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)［7］。與常規(guī)手術(shù)切除相比，HAL 不需要對(duì)組織進(jìn)行有創(chuàng)性操作，一般不會(huì)引起持續(xù)性疼痛、出血、直腸穿孔、復(fù)雜瘺管、腹膜炎、大便失禁等嚴(yán)重并發(fā)癥，具有良好的安全性［8-9］。前瞻性研究表明，HAL 具有很好的短期療效。LEHUR 等［10］對(duì)28 項(xiàng)研究共2 904 例痔患者進(jìn)行薈萃分析，結(jié)果顯示，HAL 手術(shù)時(shí)間較短，手術(shù)療效與其他手術(shù)和非手術(shù)治療相當(dāng)，僅8%的患者需要術(shù)后鎮(zhèn)痛，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和再次干預(yù)率均較低。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS 均顯著低于術(shù)前，但術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)兩組間VAS 無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。表明兩種手術(shù)方式對(duì)減輕疼痛都有明顯的療效；而由于RPH 和HAL 均為無創(chuàng)治療，術(shù)后兩組患者也未出現(xiàn)明顯的疼痛。RPH 組術(shù)后1 d 的EQ-5D評(píng)分高于HAL組，術(shù)后6、12個(gè)月的EQ-5D評(píng)分低于HAL 組，這表明RPH 在術(shù)后早期的生活質(zhì)量較好，而HAL 在術(shù)后遠(yuǎn)期的生活質(zhì)量較好，這可能與RPH組的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率較高降低了患者的生活質(zhì)量有關(guān)；而得益于HAL 較低的術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，HAL 組在術(shù)后6、12 個(gè)月的生活質(zhì)量評(píng)分均明顯高于RPH 組。兩組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率均較低，且組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明兩種術(shù)式治療Ⅱ～Ⅲ度痔的并發(fā)癥發(fā)生率均較低，較為安全。

痔是黏膜下纖維血管和動(dòng)靜脈竇的集合體，具有進(jìn)行性發(fā)展趨勢(shì)，而動(dòng)靜脈竇增生不僅是痔的發(fā)生機(jī)制，也是其復(fù)發(fā)的重要因素。較高的復(fù)發(fā)率嚴(yán)重影響痔的療效，增加患者的痛苦，降低患者的生活質(zhì)量。本研究對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后12個(gè)月隨訪，結(jié)果顯示HAL組復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組，表明HAL對(duì)降低術(shù)后遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)具有明顯優(yōu)勢(shì)。SONG 等［11］的8項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究的薈萃分析顯示，HAL 術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)與其他手術(shù)方式類似，且創(chuàng)傷更小。其可能原因?yàn)樵诙嗥绽找龑?dǎo)下HAL 能夠探查識(shí)別每一個(gè)痔動(dòng)脈并予以結(jié)扎，可以在處理癥狀相關(guān)痔動(dòng)脈的同時(shí)，對(duì)其他部位的潛在病灶動(dòng)脈進(jìn)行結(jié)扎，降低了整體復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)［12］；在HAL 對(duì)痔動(dòng)脈進(jìn)行結(jié)扎的同時(shí)，也起到了對(duì)黏膜固定的作用，對(duì)于有脫垂癥狀的患者具有更為明顯的作用［13］。

綜上所述，痣動(dòng)脈結(jié)扎與膠圈套扎治療Ⅱ～Ⅲ度痔的療效和安全性相似，但痣動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較低，生活質(zhì)量較高，更值得臨床應(yīng)用。