腎結(jié)石伴腎盂輸尿管扭曲患者一期行輸尿管軟鏡鈥激光碎石的療效及安全性

王忠，俞靜，丁滔，劉峰，王意涵

上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院南院，上海201499

輸尿管軟鏡是治療腎盂輸尿管交界處及腎內(nèi)結(jié)石的重要工具之一。隨著技術(shù)的進步及手術(shù)的推廣，輸尿管軟鏡碎石術(shù)逐步在基層醫(yī)院開展，特別是術(shù)前留置D-J管2周后再行輸尿管軟鏡手術(shù)使得手術(shù)成功率提高［1-2］。但分次手術(shù)不僅增加了醫(yī)療費用，同時也增加了手術(shù)風險和留置D-J管的不適癥狀［3］。對于術(shù)中未發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄的患者，我們通常采取直接置輸尿管鏡鞘后行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)；對于輸尿管狹窄患者，通常采取留置D-J管2周后再行輸尿管軟鏡手術(shù)。但對于輸尿管出現(xiàn)扭曲、置鏡鞘困難的患者，是否留置D-J管2周后再行手術(shù)，亦或術(shù)前免留置雙J管一期直接采取輸尿管軟鏡上行鈥激光碎石，其可行性目前尚無定論。本研究對15例采用輸尿管軟鏡技術(shù)一期治療成功的腎結(jié)石伴腎盂輸尿管扭曲患者進行回顧性分析，評價其有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2015年8月—2019年8月收治的15例腎結(jié)石患者，男9例、女6例，年齡27～72歲、平均48.3 歲。入選標準：術(shù)前經(jīng)CT 檢查確診并符合手術(shù)治療適應(yīng)證的腎結(jié)石患者；術(shù)前感染已控制，且無手術(shù)禁忌證；伴有腎盂輸尿管扭曲。結(jié)石直徑8～14 mm，平均10.4 mm。其中腎盂輸尿管交界處上結(jié)石6例，腎盂結(jié)石3例，腎下盞結(jié)石4例，腎上盞1例，腎中盞1例。本研究經(jīng)患者及家屬同意，并簽署知情同意書。

1.2 治療方法 術(shù)前經(jīng)CT確定結(jié)石大小及位置，并完善尿常規(guī)、中段尿培養(yǎng)、血常規(guī)、肝腎功能和凝血功能等常規(guī)實驗室檢查。術(shù)前如患者腎絞痛及感染癥狀明顯，給予解痙止痛抗炎治療。常規(guī)術(shù)前KUB 或CT定位，術(shù)前0.5 h給予抗生素靜滴預防感染。患者全麻，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾。將袋裝3 000 mL生理鹽水懸掛80 cm后，以Y型輸液管連接輸尿管鏡進水口。取WOLF Fr8/9.8硬性輸尿管鏡，直視下將輸尿管硬鏡經(jīng)尿道進入膀胱，找到患側(cè)輸尿管口，COOK或斑馬導絲引導下進入輸尿管。逐步上行，于腎盂輸尿管交界處見輸尿管扭曲，多次嘗試各角度仍無法上行輸尿管硬鏡。留置導絲，測算尿道外口至扭曲段處長度后，取Fr12/14輸尿管軟鏡鞘，在COOK或斑馬導絲引導下，按預先測算長度進鞘至扭曲下方，留置輸尿管軟鏡鞘。取輸尿管軟鏡，術(shù)者右手握持軟鏡操作桿左側(cè)把控軟鏡鏡體，助手手動注水方式保持視野清晰，沿鞘直視下進入扭曲段輸尿管下方，逐步將軟鏡通過扭曲段輸尿管，進入腎盂。找到結(jié)石后，插入200 μm鈥激光光纖，采取低能高頻工作模式，將結(jié)石逐步粉碎至3 mm以下。部分患者采取COOK套石籃套取結(jié)石。手術(shù)過程中，助手注水保持水壓低壓及腎盂水低溫，碎石過程中仔細觀察輸尿管鞘出水與注水平衡情況，間斷退出輸尿管軟鏡至輸尿管鞘內(nèi)引流液體，輸尿管常規(guī)留置Fr6號D-J管。術(shù)后給予抗感染、補液對癥治療，1～2 d后拔除導尿管，無發(fā)熱及明顯血尿患者術(shù)后2～3 d出院，術(shù)后2～4周拔除D-J管。

1.3 觀察指標 記錄患者的手術(shù)時間、碎石時間、住院時間及手術(shù)效果。術(shù)后觀察血尿顏色，有無輸尿管離斷、撕脫、腎盂撕裂等嚴重術(shù)中并發(fā)癥。術(shù)后1 h及術(shù)后第1天采集靜脈血，使用血細胞分析儀檢測白細胞計數(shù)（WBC），生物定量分析儀檢測降鈣素原。以WBC＞10×109/L、降鈣素原≥0.25 ng/mL為細菌感染的標準。術(shù)后1、2、3個月檢查腹部CT結(jié)石是否排凈、有無輸尿管狹窄及腎積水情況。

2 結(jié)果

手術(shù)時間33～65 min、平均41.3 min，其中碎石時間11～36 min、平均24.4 min，術(shù)后住院2～5 d、平均3.4 d。15例患者一期手術(shù)碎石均獲成功，無中轉(zhuǎn)PCNL 治療。1 例術(shù)后出現(xiàn)低熱但未寒戰(zhàn)，無輸尿管離斷、撕脫、腎盂撕裂等嚴重術(shù)中并發(fā)癥。術(shù)后血尿顏色較同期輸尿管軟鏡患者更深，但尿色大多數(shù)于術(shù)后48 h轉(zhuǎn)清并拔除導尿管。

術(shù)后1 h 及術(shù)后第1 天的WBC 分別為（8.12±2.14）、（7.98±2.02）×109/L，降鈣素原分別為（0.18±0.02）、（0.21±0.03）ng/mL，均為正?；蚵愿哂谡Ｋ剑瑹o細菌感染發(fā)生。

術(shù)后隨訪復查，2例患者殘石直徑約5 mm，其余患者殘石直徑均＜3 mm。術(shù)后3個月CT 復查，未發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄及腎積水加重情況。結(jié)石排凈13例，未排凈2例，但結(jié)石較小，無需體外震波碎石或再次輸尿管鏡手術(shù)，囑門診隨訪觀察。1例術(shù)后2個月出現(xiàn)腎絞痛癥狀，給予解痙止痛抗炎對癥支持治療，配合行體外震波碎石一次后結(jié)石排出。

3 討論

對于直徑1～2 cm 腎結(jié)石或腎盂輸尿管交界處上段結(jié)石，目前一般采取輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)進行治療。該方案碎石效果確切，結(jié)石清除率高，可使患者免于行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL），由此避免PCNL手術(shù)可能出現(xiàn)的大出血、腎切除、感染性休克等并發(fā)癥風險［4-5］。但對于伴有輸尿管扭曲或狹窄的腎結(jié)石患者，輸尿管鏡難以到達腎盂輸尿管交界處，無法順利留置輸尿管軟鏡鞘，給手術(shù)造成困難。由于輸尿管狹窄或扭曲無法實現(xiàn)術(shù)前預判，目前常用的解決方法是在術(shù)中采取臨時的頭低腳高位，或托起患側(cè)腰部拉直輸尿管以通過扭曲，或經(jīng)輸尿管球囊擴張后進鏡［6］。如無法進鏡或不宜進鏡時，可放置D-J管擴張輸尿管后，二期行輸尿管軟鏡碎石術(shù)［7］。COHEN等［8］采用輸尿管軟鏡碎石處理145例直徑＞2 cm的上尿路結(jié)石，認為一期術(shù)前留置雙J管能擴張輸尿管，特別是針對兒童患者及輸尿管迂曲狹窄患者，能擴張輸尿管，提高進鏡成功率。PERLMUTTER等［9］建議，使用輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石術(shù)前常規(guī)放置D-J管，有利于擴張輸尿管，提高輸尿管軟鏡碎石的成功率。

臨床行輸尿管軟鏡手術(shù)時，常遇到輸尿管狹窄或扭曲的情況，顯著增加了手術(shù)風險和患者的經(jīng)濟負擔。輸尿管軟鏡鞘的使用可以降低腎盂壓力，減少感染性休克的發(fā)生。孫穎浩等［10］報道，輸尿管軟鏡鞘的放置成功與否對圍手術(shù)期的感染控制至關(guān)重要。因此，當輸尿管軟鏡手術(shù)面臨腎盂輸尿管交界處輸尿管扭曲，無法留置輸尿管軟鏡鞘至正常位置時，是否仍繼續(xù)一期行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)，目前尚無統(tǒng)一規(guī)范。我們結(jié)合實際情況，對未發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄患者，直接一期置輸尿管鏡鞘后行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)；對輸尿管狹窄患者，先留置D-J管2周后再行輸尿管軟鏡手術(shù)。但如患者輸尿管出現(xiàn)扭曲，置鏡鞘困難，是否留置D-J管2周后再行手術(shù)，亦或術(shù)前免留置D-J管一期直接采取輸尿管軟鏡上行鈥激光碎石，部分研究者進行了置鞘方法上的嘗試。蔡萬松等［11］報道，11例腎結(jié)石患者因輸尿管軟鏡鞘不能置入，采取直接沿親水導絲引導下將輸尿管軟鏡置入腎盂，其中6例獲得成功，5例不能放置輸尿管軟鏡而先留置雙J管，2周后成功行輸尿管軟鏡碎石。此研究證實輸尿管軟鏡鞘未能成功留置下行輸尿管軟鏡碎石的可行性，為臨床治療提供了新的思路。通過改進置鞘方式，雖然無法完全留置輸尿管鞘至最佳位置，但置于輸尿管扭曲下方即輸尿管鞘段較無鞘狀態(tài)有更好的引流和操作，此方法也能取得較為滿意的手術(shù)效果。這雖然增加了手術(shù)難度，但隨著輸尿管軟鏡手術(shù)技巧的熟練，在結(jié)石大小及感染可控的情況下，對部分腎盂輸尿管交界扭曲明顯的患者采取此方法安全、有效、可行。

ABOUMARZOUK等［12］的Meta分析顯示，對于直徑＞2 cm腎結(jié)石，輸尿管軟鏡碎石術(shù)是一種有效的、可以替代PCNL的處理方法；對于直徑2 cm左右的腎結(jié)石，特別是質(zhì)地比較疏松的腎結(jié)石，一般單次的輸尿管軟鏡碎石手術(shù)即可達到很好治療效果。本研究納入的腎結(jié)石直徑均不超過1.5 cm，對超過1.5 cm 的結(jié)石則采取留置D-J管2周后二期軟鏡手術(shù)，主要考慮輸尿管軟鏡碎石效果及扭曲患者排石難度較一般患者增加，且術(shù)中操作難度較大；加上由于輸尿管軟鏡手術(shù)超細的鈥激光承載的功率有限，大體積結(jié)石的碎石時間也相應(yīng)延長，增加了膿毒血癥及出血風險。特別是對于大體積且堅硬的腎結(jié)石，碎石手術(shù)后產(chǎn)生大量結(jié)石碎片，即使采用套石網(wǎng)籃也無法通過輸尿管徑路徹底清除；特別是當輸尿管鞘未放置到合適位置，每次網(wǎng)籃取石后反復進出，對輸尿管軟鏡及扭曲輸尿管的損傷增加；同時手術(shù)時間延長、出血增加并導致視野不清等情況影響手術(shù)效率，相應(yīng)并發(fā)癥也可能增加，術(shù)后自行排石效果較差。

不同位置結(jié)石軟鏡碎石手術(shù)的清除率也有明顯差異，下盞結(jié)石的碎石成功率顯著低于腎盂和輸尿管上段的結(jié)石［13］。本研究納入的結(jié)石患者，因結(jié)石負荷不大，采用此方法直接一期輸尿管軟鏡下鈥激光碎石短時間即可完成手術(shù)，對患者安全有效，避免二期麻醉風險及費用增加。我們采用留置輸尿管鞘于扭曲下方，其優(yōu)點在于輸尿管軟鏡可經(jīng)輸尿管鞘通過大部分輸尿管，僅需借助軟鏡的彎曲及術(shù)者的手術(shù)技巧即可達到腎盂，進一步行鈥激光碎石取石術(shù)。同時手術(shù)中注入的生理鹽水也能較好地通過扭曲的輸尿管后經(jīng)輸尿管鞘流出，有利于降低腎內(nèi)壓力，減少感染性休克的風險，減少視野不清的概率，更好地完成碎石取石手術(shù)。輸尿管軟鏡碎石術(shù)后結(jié)石排出時間與結(jié)石體積有一定關(guān)系［14］，結(jié)石體積越大，術(shù)后排石時間越長，特別是上段輸尿管存在扭曲時排石更加困難。因此我們盡量采用粉末化結(jié)石，以降低術(shù)后殘石梗阻的風險，減少取石網(wǎng)籃的使用，進而減少由此產(chǎn)生的輸尿管黏膜損傷和手術(shù)時間延長，術(shù)后隨訪顯示碎石效果明顯有效。

本研究使用將輸尿管鞘至扭曲下方后行輸尿管軟鏡碎石手術(shù)，手術(shù)難度和手術(shù)時間均有增加；同時因無法像輸尿管鞘位置正確下的進出水通暢，手術(shù)過程中腎盂內(nèi)壓力可能存在較高壓力，術(shù)中需謹慎操作，導致手術(shù)時間延長。降鈣素原在輸尿管結(jié)石繼發(fā)膿毒血癥早期診斷及評估病情具有較高的臨床價值［15］。因此，本研究通過間斷退鏡進鏡方式降低腎盂內(nèi)壓力，術(shù)后監(jiān)測血液感染指標血WBC 及降鈣素原均未出現(xiàn)明顯上升情況，提示未出現(xiàn)明顯感染加重，術(shù)后患者未出現(xiàn)感染性休克等嚴重感染情況，同時無輸尿管離斷、撕脫等嚴重并發(fā)癥。術(shù)后復查結(jié)石排出情況，結(jié)石未排凈2例，但殘石較小，無需體外震波碎石或再次輸尿管鏡手術(shù)，表明碎石效果有效。故我們認為，雖然此類手術(shù)難度增加，但隨著輸尿管軟鏡手術(shù)技巧的熟練，在結(jié)石負荷及感染可控的情況下，可做為處理腎盂輸尿管交界扭曲明顯的腎結(jié)石患者安全、有效、可行的方法之一。

綜上所述，對伴有腎盂輸尿管交界處扭曲導致輸尿管鏡及輸尿管鞘通過困難的腎結(jié)石患者，一期采用輸尿管鞘放置扭曲下方，輸尿管軟鏡通過扭曲段后行鈥激光碎石手術(shù)方式是可行的，其療效確切、安全、并發(fā)癥少。