超聲檢查定位與X線檢查定位在新生兒臍靜脈置管中的應(yīng)用效果比較

謝鈺雁，石豐浪，梁珍花，楊益梅，李柳青

廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院兒科，南寧530021

新生兒臍靜脈置管(UVC)可顯著減少外周靜脈穿刺次數(shù)，降低高滲溶液和藥物所致的皮下滲出發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，是新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房常用的中心靜脈通路，特別是對(duì)于早產(chǎn)嬰兒及危重新生兒[1-2]。確保UVC導(dǎo)管尖端的位置是至關(guān)重要的，理想的位置有助于避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。通常確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置的方法是傳統(tǒng)胸腹部X線檢查，但會(huì)產(chǎn)生輻射，且調(diào)整導(dǎo)管深度后需再次行X線檢查，可重復(fù)性差。隨著超聲檢查的廣泛應(yīng)用及床旁B超的發(fā)展，目前臨床已經(jīng)開始在評(píng)估導(dǎo)管尖端位置時(shí)使用簡(jiǎn)易超聲檢查定位。本研究對(duì)比了超聲檢查定位與X線檢查定位在新生兒UVC中的應(yīng)用效果，為臨床應(yīng)用UVC提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月—2019年12月在我院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房住院、完成UVC的新生兒進(jìn)入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：出生體質(zhì)量≤1 800 g或胎齡≤34周；預(yù)計(jì)需靜脈輸液時(shí)間較長(zhǎng)的患兒(一般>1周)；需要搶救的危重新生兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：臍帶干結(jié)、先天性畸形或臍帶結(jié)扎位置過低(<2 cm)的新生兒；臍炎或腹壁感染、缺損；凝血功能異常、出血性疾病或有異常出血傾向。共納入新生兒351例，胎齡27～40周，出生體質(zhì)量800～4 000 g，根據(jù)置管后不同檢查方式分為X線組237例和B超組114例。X線組胎齡(31.52±2.20)周，出生體質(zhì)量(1 492.0±388.8)g；B超組胎齡(31.39±2.65)周，出生體質(zhì)量(1 526.5±464.0)g。兩組胎齡、出生體質(zhì)量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究取得患兒家屬同意并簽署相關(guān)知情同意書，并獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查同意。

1.2 置管及定位方法 在無菌條件下，按照常規(guī)方法進(jìn)行臍靜脈置管，UVC型號(hào)1183.12，3.5 F(法國美德醫(yī)用導(dǎo)管集團(tuán))，根據(jù)不同公式計(jì)算出初步置管深度[3]。本研究置管深度按照出生體質(zhì)量計(jì)算，置入長(zhǎng)度為[出生體質(zhì)量(kg)×1.5]+5.5 cm。導(dǎo)管尖端最佳位置為右心房外和下腔靜脈的交匯處[4]，X線檢查顯示導(dǎo)管末端應(yīng)位于左心房與橫膈膜之間(膈肌上1 cm處)[5]，按椎體算，應(yīng)在T9至T8椎體之間，上不超過T7椎體、下不超過T10椎體。置入U(xiǎn)VC后，X線組在初次盲插置管固定后采用胸腹部標(biāo)準(zhǔn)X線正側(cè)位檢查定位，如需要調(diào)整導(dǎo)管尖端位置，調(diào)整后再次進(jìn)行X線檢查確定導(dǎo)管尖端位置。而B超組在置管術(shù)中采用超聲檢查定位，在B超探頭引導(dǎo)下，逐步調(diào)整導(dǎo)管插入深度到達(dá)最佳位置。

1.3 置管及定位情況評(píng)價(jià)方法 記錄初次置管后UVC尖端位置、UVC尖端異位情況、留置時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況。UVC尖端異位的定義為UVC尖端經(jīng)確認(rèn)在最佳位置后，后期導(dǎo)管尖端從最佳位置異位至非最佳位置。

2 結(jié)果

2.1 兩組初次置管后UVC尖端位置及留置時(shí)間比較 X線組初次置管一次性到達(dá)理想位置129例(54.4%)，留置時(shí)間為11 d(9～13 d)；B超組分別為83例(72.8%)、12 d(9～13 d)。B超組一次性穿刺成功率高于X線組(P<0.05)。

2.2 兩組UVC尖端異位情況比較 X線組發(fā)生異位11例(4.6%)、B超組33例(28.9%)，B超組導(dǎo)管尖端異位發(fā)生率高于X線組(P<0.05)。

2.3 兩組UVC并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組并發(fā)癥均以感染多見。X線組發(fā)生感染18例、血栓2例、腹脹4例、腹腔/肝臟積液3例、胸腔/心包積液3例，并發(fā)癥發(fā)生率為12.7%(30/237)；B超組分別為13、3、0、2、5例和20.2%(23/114)，兩組并發(fā)癥發(fā)生情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

UVC是使用一次性中心靜脈導(dǎo)管插入臍靜脈，再置入下腔靜脈的新生兒常規(guī)技術(shù)，操作簡(jiǎn)捷、安全，同時(shí)避免反復(fù)外周靜脈穿刺，有助于減少患兒痛苦及感染發(fā)生率，已成為救治早產(chǎn)兒、超/極低出生體質(zhì)量?jī)旱闹匾侄巍Ｔ谥霉苓^程中，確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置的評(píng)估至關(guān)重要，目前常用方法為床旁胸腹部正側(cè)位X線及超聲定位引導(dǎo)。本研究通過比較超聲檢查定位與X線檢查定位在新生兒UVC中的應(yīng)用情況，發(fā)現(xiàn)患兒在超聲檢查定位下UVC一次性穿刺成功率為72.8%，高于X線檢查(54.4%)，而在留置時(shí)間、發(fā)生并發(fā)癥等方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示超聲檢查定位可提高導(dǎo)管置入成功率和準(zhǔn)確性。但是X線組是在初次盲插固定后進(jìn)行檢查，而B超組是在置管術(shù)中監(jiān)測(cè)導(dǎo)管尖端且進(jìn)行調(diào)整后進(jìn)行檢查；前者是被動(dòng)追蹤檢查，后者是主動(dòng)介入引導(dǎo)，可能會(huì)對(duì)結(jié)果造成影響。分析臍靜脈置管失敗的原因：一方面，靜脈導(dǎo)管入口處狹窄且與臍靜脈存在夾角，若一次置管不成功，反復(fù)穿刺會(huì)刺激靜脈括約肌收縮，容易使導(dǎo)管右拐進(jìn)入肝內(nèi)；另一方面，導(dǎo)管途經(jīng)臍部、臍靜脈、門靜脈左支、靜脈導(dǎo)管、下腔靜脈，最后到達(dá)下腔靜脈和右心房交匯處，路徑長(zhǎng)，若血管走向發(fā)生變異、導(dǎo)管彎折、操作不熟練，則可導(dǎo)致置管不順利。

GUIMARAES等[6]研究表明，導(dǎo)管尖端的最前端可能在矢狀面上運(yùn)行，因此在側(cè)位片中能更容易識(shí)別出其尖端情況，故采用胸部正側(cè)位X線檢查能提高發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管尖端位置的準(zhǔn)確性，與我國指南推薦的正側(cè)位胸腹X線定位相一致[7]。但是X線側(cè)位片在預(yù)測(cè)導(dǎo)管尖端位置的同時(shí)，也會(huì)使新生兒過多暴露于輻射中。MICHEL等[8]研究發(fā)現(xiàn)，X線檢查判斷UVC尖端位置的敏感度和特異度分別為66.7%和63.0%，而超聲檢查的敏感度和特異度高達(dá)96.4%和93.9%。GERDINA等[9]同時(shí)用X線檢查和B超檢查評(píng)估UVC置管后導(dǎo)管尖端位置，發(fā)現(xiàn)兩者有23%的患者結(jié)果不一致，其中B超檢查提示導(dǎo)管尖端異常，只有11%的患者X線檢查提示異常。亦有研究發(fā)現(xiàn)，根據(jù)椎體判斷，X線檢查提示UVC尖端位置是合適的，但B超證實(shí)UVC尖端位于肝門靜脈、左心房、右心房[10]。因此認(rèn)為B超檢查在確定UVC導(dǎo)管尖端位置方面優(yōu)于X線檢查。本研究結(jié)果同相關(guān)研究結(jié)果一致[11]。

多項(xiàng)研究表明，半數(shù)以上的臍靜脈置管會(huì)發(fā)生導(dǎo)管尖端異位，往往是先向內(nèi)異位，然后再向外異位[9,12-13]。臍靜脈導(dǎo)管尖端異位包括導(dǎo)管進(jìn)入肝門靜脈、肝實(shí)質(zhì)、右心房等，臍靜脈導(dǎo)管發(fā)生異位后容易引起相關(guān)并發(fā)癥如血栓形成、胸腔積液/心包積液、腹水、肝實(shí)質(zhì)液體外滲、肝膿腫等，嚴(yán)重者甚至危及生命。黃向紅等[14]置管術(shù)后將心臟、心包、胸腔、肝臟、腹腔等列入術(shù)后超聲常規(guī)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)尖端異位并減少因?qū)Ч墚愇凰碌牟l(fā)癥。林創(chuàng)廷等[15]通過采用超聲檢查定位和標(biāo)準(zhǔn)X線檢查評(píng)估UVC初次置管后、置管后幾天內(nèi)置管尖端位置的變化，發(fā)現(xiàn)超聲檢查定位在評(píng)估導(dǎo)管尖端位置方面更加準(zhǔn)確；同時(shí)發(fā)現(xiàn)，隨著置管時(shí)間延長(zhǎng)，UVC尖端異位發(fā)生率亦逐漸增加，這與FRANTA等[16]的研究結(jié)果一致。尖端位置異位受到多種因素影響，如胎齡、體質(zhì)量、分娩方式、置管時(shí)間、置管位置與深度、腸內(nèi)營養(yǎng)方式及先天性疾病等患兒自身原因[17]，還有臍殘端收縮、腹圍改變[16]、檢查時(shí)雙下肢伸曲情況[18]、醫(yī)護(hù)人員對(duì)導(dǎo)管的常規(guī)沖洗與護(hù)理等。本研究亦發(fā)現(xiàn)B超組導(dǎo)管尖端異位發(fā)生率高于X線組，但是更規(guī)范的超聲檢查仍需要定義，包括B超的項(xiàng)目?jī)?nèi)容、頻次、時(shí)機(jī)等，目前仍需更多隨機(jī)雙盲大樣本研究進(jìn)行驗(yàn)證。

本研究觀察UVC后并發(fā)癥最容易出現(xiàn)的是感染，遠(yuǎn)超其他并發(fā)癥，這可能與新生兒未健全的皮膚屏障功能和未成熟的免疫系統(tǒng)有關(guān)。在國內(nèi)研究中，臍靜脈置管導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率在5.6%～6.7%，感染發(fā)生率為7.4～8.0例/千導(dǎo)管日[19]。本研究中總感染率為8.8%，在X線組及B超組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本文中考慮為并發(fā)癥感染的情況包括：血培養(yǎng)和導(dǎo)管培養(yǎng)結(jié)果證實(shí)的中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染、不明原因的感染、臍部局部紅腫感染等，故感染率較只觀察單純導(dǎo)管相關(guān)血流感染的相關(guān)研究稍高。有研究發(fā)現(xiàn)，2 017例接受UVC的新生兒中，導(dǎo)管相關(guān)血流感染的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)在UVC置入第14天為3.6%，到第18天則為16.5%[20]。而實(shí)際的臨床工作中，面對(duì)低體質(zhì)量早產(chǎn)兒，UVC多數(shù)情況下在出現(xiàn)感染等相關(guān)并發(fā)癥后才拔除的概率極大。為了避免置管后的多種并發(fā)癥，需做到操作過程嚴(yán)格無菌、準(zhǔn)確定位，術(shù)后及導(dǎo)管使用過程中加強(qiáng)護(hù)理、密切監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)異常時(shí)適時(shí)拔管，才能更好地發(fā)揮UVC的應(yīng)用效果。

總而言之，新生兒UVC中超聲檢查定位可反映導(dǎo)管位置與組織解剖位置關(guān)系，相對(duì)于傳統(tǒng)X線檢查定位，能更安全、準(zhǔn)確地定位導(dǎo)管末端位置，提高穿刺成功率，且可重復(fù)性強(qiáng)，利于術(shù)后及導(dǎo)管使用過程中加強(qiáng)護(hù)理、密切監(jiān)測(cè)，值得在有條件的新生兒病區(qū)推廣。