結(jié)節(jié)性筋膜炎病因?qū)W研究進(jìn)展

周潔 ，孫睿 ，2

1 山西醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，太原030001；2 山西省人民醫(yī)院

結(jié)節(jié)性筋膜炎（NF）是一種以纖維母細(xì)胞和肌纖維母細(xì)胞增生為主，具有自限性的良性軟組織瘤樣病變。1955 年Konwaller 首次描述該病為皮下假肉瘤性纖維瘤病，1961 年P(guān)rice 再次報(bào)道了這種病變，并首次命名為NF，2013 版世界衛(wèi)生組織軟組織腫瘤新分類將其歸為纖維母細(xì)胞和肌纖維母細(xì)胞性腫瘤［1］。此外NF 的幾個(gè)亞型陸續(xù)被確認(rèn)，其中最重要的是血管內(nèi)筋膜炎（IVF）和顱筋膜炎（CF）［2］。NF常表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的、生長(zhǎng)迅速的、孤立的皮下深部腫塊或結(jié)節(jié)，發(fā)病年齡20～40 歲，無明顯的性別差異，最常見的發(fā)病部位是上肢，其次為軀干、頭頸部，偶爾出現(xiàn)在一些不同尋常的部位，包括唾液腺、乳房、膝關(guān)節(jié)、外陰和血管內(nèi)等［3-6］。長(zhǎng)期以來，NF 被認(rèn)為是一種反應(yīng)性病變，直到2011 年ERICKSONJOHNSON 等［7］報(bào)道了 MYH9-USP6 復(fù)發(fā)融合基因，表明NF實(shí)際上是一種腫瘤病變。NF的病因尚不清楚，本文將從創(chuàng)傷和細(xì)胞遺傳學(xué)改變兩個(gè)方面闡述NF的病因，為其診斷和治療提供依據(jù)。

1 創(chuàng)傷因素

文獻(xiàn)報(bào)道，NF 患者的外傷發(fā)生率高達(dá)10%～15%，外傷可導(dǎo)致纖維母細(xì)胞增生形成病變［8］。纖維母細(xì)胞也稱成纖維細(xì)胞，是疏松結(jié)締組織中最常見的細(xì)胞。肌纖維母細(xì)胞也稱肌成纖維細(xì)胞，是指含有肌動(dòng)蛋白、肌球蛋白和其他肌肉蛋白的呈現(xiàn)為激活狀態(tài)的一類成纖維細(xì)胞。研究指出，肌成纖維細(xì)胞至少參與了3 種病理環(huán)境：①損傷和修復(fù)的反應(yīng)性環(huán)境；②準(zhǔn)腫瘤增生環(huán)境；③惡性腫瘤間質(zhì)環(huán)境（在腫瘤間質(zhì)微環(huán)境中，腫瘤間質(zhì)的主體——癌相關(guān)成纖維細(xì)胞由于其活化機(jī)制及生物學(xué)行為復(fù)雜，也是肌成纖維細(xì)胞的一種特殊類型）［9］。因此，成纖維細(xì)胞也構(gòu)成了癌基質(zhì)反應(yīng)的一部分，特別是在纖維組織增生和收縮的腫瘤中。

在組織病理學(xué)上，NF與肉芽組織的病理結(jié)構(gòu)非常相似。鏡下可見肌成纖維細(xì)胞增生，血管從含有殘余纖維蛋白凝塊的中心區(qū)域呈放射狀發(fā)出，這可能是由局部損傷或者炎癥過程引起的，該發(fā)現(xiàn)有力地支持了創(chuàng)傷引發(fā)反應(yīng)性增生這一觀點(diǎn)［10］。創(chuàng)傷恢復(fù)的正常過程包括凝血、炎癥反應(yīng)、肉芽組織生長(zhǎng)和重塑。肉芽組織由損傷組織周圍的結(jié)締組織衍生而來，包括血管炎性組織、成纖維細(xì)胞和肌成纖維細(xì)胞，其中肌成纖維細(xì)胞在組織損傷過程中具有重要作用。損傷發(fā)生后，傷口的正常修復(fù)是一個(gè)復(fù)雜而有序的調(diào)節(jié)過程，包括成纖維細(xì)胞的激活與增殖，一些成纖維細(xì)胞在增殖過程通過轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1（TGF-β1）/Smad 通路分化為肌成纖維細(xì)胞。此外，損傷發(fā)生時(shí)創(chuàng)面可分泌大量整合素連接激酶，該激酶可活化PI3K/AKT 信號(hào)通路，調(diào)節(jié)成纖維細(xì)胞向創(chuàng)面遷移，并分化成肌成纖維細(xì)胞，從而促進(jìn)傷口收縮，隨后被引發(fā)組織重塑的第二波成纖維細(xì)胞取代。因此，正常組織中幾乎沒有肌成纖維細(xì)胞。但是在病理過程中，多種前體細(xì)胞經(jīng)外界因素刺激激活形成肌成纖維細(xì)胞，但隨后的凋亡或溶解過程遭到破壞，導(dǎo)致其持續(xù)存在，從而促進(jìn)腫瘤生成［11-12］。

值得注意的是，高創(chuàng)傷率和低NF發(fā)生率之間的鮮明對(duì)比表明單純創(chuàng)傷不足以導(dǎo)致腫瘤形成，由此推測(cè)創(chuàng)傷刺激了原本存在遺傳異常但不增殖的間充質(zhì)細(xì)胞，即創(chuàng)傷及其引起的炎癥和修復(fù)過程可能是促進(jìn)腫瘤發(fā)生的相關(guān)因素。

2 細(xì)胞遺傳學(xué)改變

2.1 17 號(hào)染色體易位

2.1.1 USP6 重排 2011 年，ERICKSON-JOHNSON等［7］在 NF 中發(fā)現(xiàn) USP6 基因重排的染色體易位，并證實(shí)65%的NF 患者存在t（17p13；22q12.3）MYH9-USP6 染色體易位。2013 年 AMARY 等［13］也有類似的發(fā)現(xiàn)。泛素特異性蛋白酶6（USP6）基因（也稱TRE17）是由 TBC1D3 和 USP32 嵌合衍生的一種古人類特異性基因，位于第17 號(hào)染色體p13 位點(diǎn)上，1992 年被鑒定為原癌基因，正常情況下僅在睪丸組織中表達(dá)。USP6基因編碼一種功能性去泛素酶，該酶在細(xì)胞運(yùn)輸中具有多種作用，包括細(xì)胞內(nèi)運(yùn)輸、蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)化和炎癥信號(hào)等［14］。非肌性肌球蛋白重鏈9（MYH9）基因位于染色體22q12.3-13.1，是一種結(jié)構(gòu)性細(xì)胞骨架非肌球編碼蛋白，在細(xì)胞質(zhì)分裂、細(xì)胞運(yùn)動(dòng)、細(xì)胞形態(tài)維持等方面發(fā)揮重要作用，在成纖維細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、白細(xì)胞和腎細(xì)胞亞群中表達(dá)相對(duì)較高［7］。

USP6 基因重排首次由 OLIVEIRA 等［14］在動(dòng)脈瘤性骨囊腫中發(fā)現(xiàn)，之后有學(xué)者發(fā)現(xiàn)NF 病灶中的USP6 mRNA 表達(dá)顯著升高，進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)約92%的患者存在 USP6 基因重排［7，13］。有學(xué)者認(rèn)為，動(dòng)脈瘤性骨囊腫和NF位于USP6誘導(dǎo)腫瘤的同一生物學(xué)光譜中，具有許多相同的生物學(xué)特征。MYH9-USP6是NF 中最常見的基因融合，USP6 的整個(gè)編碼區(qū)與MYH9 啟動(dòng)子區(qū)融合，驅(qū)動(dòng)USP6 轉(zhuǎn)錄上調(diào)。有研究使用熒光原位雜交進(jìn)行USP6重排檢測(cè)，結(jié)果顯示其敏感度為83%～93%，特異度為100%，表明NF 中可能存在其他伴侶基因［15］。近年來，NF中檢測(cè)到越來越多新的伴侶基因，包括RRBP1、CALU、CTNNB1、MIR22HG、SPARC、THB2S、COL6A2、SERPINH1、COL3A1、EIF5A以及PPP6R3［6，15-17］。從結(jié)構(gòu)上看，所有的融合都是由USP6 的整個(gè)編碼區(qū)與伴侶基因的啟動(dòng)子并置構(gòu)成，通過啟動(dòng)子交換機(jī)制為融合轉(zhuǎn)錄本提供了一個(gè)高活性的啟動(dòng)子，導(dǎo)致USP6 轉(zhuǎn)錄上調(diào)。這些伴侶基因通常在細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)、炎癥、肌纖維活性或應(yīng)激反應(yīng)中發(fā)揮作用，USP6編碼序列與這些基因啟動(dòng)子的關(guān)聯(lián)導(dǎo)致USP6在引起NF的環(huán)境中表達(dá)升高，這可能解釋了與病變相關(guān)的炎癥和肌成纖維細(xì)胞增生的組織學(xué)特征。USP6 的所有伴侶基因在間充質(zhì)細(xì)胞系，如成纖維細(xì)胞和成骨細(xì)胞中都高度活躍，易位發(fā)生在向成纖維細(xì)胞或成骨細(xì)胞譜系分化的間充質(zhì)前體中。值得注意的是，由USP6 組成的17 號(hào)染色體區(qū)域正是重排易感位點(diǎn)之一，即USP6 位點(diǎn)代表了基因不穩(wěn)定區(qū)域，這可能也促進(jìn)了腫瘤的發(fā)生［8］。

2.1.2 USP6 在 NF 中的相關(guān)致病機(jī)制 USP6 過表達(dá)或者易位激活均會(huì)導(dǎo)致USP6 靶基因異常和腫瘤形成。最近發(fā)現(xiàn)，USP6在NF 中以Frizzleds、JAK1和JUN 為底物，分別激活 Wnt、JAK1/STAT3 和 c-Jun 信號(hào)通路，從而促進(jìn)腫瘤形成［18］。

USP6 癌基因通過去泛素化卷曲蛋白（Fzd）促進(jìn)Wnt 信號(hào)激活。Wnt 信號(hào)通路是一條進(jìn)化上十分保守的信號(hào)通路，控制著細(xì)胞的生長(zhǎng)、分化、凋亡和自我更新。Wnt 信號(hào)通路在癌變中起關(guān)鍵作用，Wnt受體的細(xì)胞表面豐度是調(diào)控Wnt配體敏感性的重要機(jī)制，Wnt 受體卷曲蛋白和脂蛋白相關(guān)蛋白6（LRP6）的內(nèi)吞和降解受到E3 泛素連接酶鋅和環(huán)指蛋白3（ZARF3）、環(huán)指蛋白43（RNF43）的調(diào)控，這些蛋白在腫瘤形成過程中被破壞。USP6 是Wnt 信號(hào)通路的一個(gè)有效激活因子，NF 的染色體易位使USP6 過表達(dá)，導(dǎo)致 Wnt/β-catenin 信號(hào)通路的轉(zhuǎn)錄激活；使用DKK1 和PORCN 抑制劑抑制Wnt 信號(hào)通路可以顯著降低USP6驅(qū)動(dòng)的移植瘤生長(zhǎng)，表明Wnt信號(hào)是USP6 在腫瘤發(fā)生過程中的關(guān)鍵靶點(diǎn)。Fzd是USP6 的直接底物，USP6 通過去泛素化Fzd 受體激活Wnt/β-catenin 信號(hào)通路［19］。此外，二磷酸腺苷核糖基化因子6（ARF6）在非經(jīng)典Wnt信號(hào)通路中參與調(diào)節(jié)Fzd 受體的內(nèi)吞作用。USP6 除編碼USP6 結(jié)構(gòu)域外，還含有一個(gè)TBC 結(jié)構(gòu)域，與ARF6 GTP 酶結(jié)合，并在體內(nèi)促進(jìn)其活化。RUBERT等［20］研究顯示，USP6的致癌潛力與其通過ARF6依賴途徑參與調(diào)控細(xì)胞遷移和細(xì)胞質(zhì)分裂的能力有關(guān)，表明USP6可通過激活A(yù)RF6 參與腫瘤發(fā)生。因此，去泛素化活性和TBC/ARF6 相互作用可能參與了USP6 介導(dǎo)的Wnt信號(hào)通路激活，進(jìn)而促進(jìn)NF發(fā)生。

JAK1/STAT3 信號(hào)通路是USP6 癌基因參與NF發(fā)生的重要通路。JAK 家族酪氨酸激酶在細(xì)胞因子信號(hào)傳導(dǎo)中起重要作用，其作用是磷酸化STAT 家族轉(zhuǎn)錄因子，觸發(fā)二聚化和核轉(zhuǎn)位，從而參與細(xì)胞增殖、分化、凋亡及免疫調(diào)節(jié)等生物學(xué)過程。STAT3家族成員在許多癌癥中被激活，通常與NF-κB 共同作用，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的存活和增殖。此外，STAT3家族成員通過誘導(dǎo)血管生成和刺激炎癥細(xì)胞因子（如IL-6、IL-1 等）的產(chǎn)生，協(xié)同建立促進(jìn)腫瘤發(fā)生的微環(huán)境［21-22］。JAK1/STAT3 是 USP6 在腫瘤發(fā)生中的關(guān)鍵效應(yīng)分子，USP6 通過對(duì)JAK1 的去泛素化使其免于被蛋白酶體降解，JAK1 水平升高，使細(xì)胞對(duì)微環(huán)境中存在的低水平JAK1激動(dòng)劑高度敏感，導(dǎo)致STAT3激活，進(jìn)而驅(qū)動(dòng)表達(dá)USP6 的細(xì)胞產(chǎn)生自分泌/旁分泌因子。自分泌因子在正反饋回路中放大這些細(xì)胞中STAT3 的激活，旁分泌分子則在腫瘤微環(huán)境中誘導(dǎo)鄰近非易位細(xì)胞STAT3 的激活，從而促進(jìn)腫瘤形成。但自分泌/旁分泌因子的產(chǎn)生是否涉及除JAK1/STAT3以外的途徑尚未可知［23］。

c-Jun基因編碼一種轉(zhuǎn)錄因子，涉及許多生理和病理過程，包括胚胎發(fā)育、炎癥和惡性轉(zhuǎn)化等。c-Jun 是一種高度不穩(wěn)定的蛋白，通過泛素化/蛋白酶體依賴的方式受到嚴(yán)格調(diào)控。c-Jun 是USP6 易位性NF 基因表達(dá)異常上調(diào)的最有效的轉(zhuǎn)錄因子之一，USP6 以酶活性依賴的方式調(diào)節(jié)c-Jun 蛋白穩(wěn)定性，二者相互作用，促進(jìn)c-Jun 去泛素化，調(diào)控AP-1 復(fù)合物下游信號(hào)，從而促進(jìn)細(xì)胞遷移和侵襲。因此，USP6 和c-Jun 之間的相互作用可能在NF 的發(fā)生中發(fā)揮重要作用［24］。

2.2 15 號(hào)染色體易位 15 號(hào)染色體上定位到兩個(gè)與傷口愈合和腫瘤發(fā)生有關(guān)的基因，其中一個(gè)基因是角質(zhì)化細(xì)胞生長(zhǎng)因子或成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子7（KGF/FGF7），被映射到15q22 區(qū)域，該區(qū)域參與了NF 的細(xì)胞遺傳學(xué)重排。BIRDSALL 等［25］報(bào)道 1 例乳腺NF患者，該病例出現(xiàn)2號(hào)和15號(hào)染色體易位［46，XX，t（2；15）（q31；q26）］，涉及到15q22區(qū)域。該區(qū)域內(nèi)包含F(xiàn)GF7，是一種具有致癌特性的上皮特異性生長(zhǎng)因子，與傷口愈合和各種癌癥（如乳腺癌或前列腺癌）有關(guān)。成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子與成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子受體（FGFR）結(jié)合，進(jìn)行二聚化和自磷酸化，激活下游信號(hào)通路。活化的FGFR 能激活絲裂原活化蛋白激酶（MAPK）、c-Jun 氨基末端激酶（JNK）、AKT以及轉(zhuǎn)錄因子STAT這些主要細(xì)胞信號(hào)通路。MAPK包括了三條主要信號(hào)通路，即p38、JNK、MAPK 相關(guān)激酶（ERK），上述信號(hào)通路激活可導(dǎo)致肌成纖維細(xì)胞活化，該細(xì)胞的異常積累可能導(dǎo)致NF發(fā)生［26］。

15 號(hào)染色體上第二個(gè)與傷口愈合和腫瘤發(fā)生有關(guān)的基因是蛋白質(zhì)酪氨酸激酶家族成員TRKC（NTRK3）。VELAGALETI 等［27］報(bào)道了 1 例鎖骨下NF，患者細(xì)胞遺傳學(xué)異常涉及15號(hào)染色體的同系物［46，XX，t（15；15）（q13；q25）］，TRKC 基因被映射到15q25 區(qū)域。TRKC 在先天性纖維肉瘤中扮演重要角色，先天性纖維肉瘤中最常出現(xiàn)的細(xì)胞遺傳學(xué)異常是12 號(hào)和15 號(hào)染色體相互易位，導(dǎo)致TEL（EVT6）基因與TRKC 基因融合。也有人認(rèn)為，TRKC 在包括先天性中胚層腎細(xì)胞瘤（CMN）在內(nèi)的不同細(xì)胞類型的腫瘤中發(fā)揮作用，推測(cè)TRKC 是通過15號(hào)染色體的同系物易位激活，使成纖維細(xì)胞不受控制地增殖，從而導(dǎo)致NF發(fā)生。

2.3 3 號(hào)染色體易位 有學(xué)者報(bào)道NF出現(xiàn)3q21斷裂點(diǎn)，3q21 上的RPN1 基因和 GATA2 基因與惡性血液病的發(fā)病密切相關(guān)，同時(shí)在子宮平滑肌瘤上也觀察到了該斷點(diǎn)［28］。細(xì)胞遺傳學(xué)技術(shù)已廣泛應(yīng)用于許多良惡性腫瘤的研究，結(jié)果顯示出一群特定染色體區(qū)域的畸變聚集，在良性間質(zhì)腫瘤的幾種組織學(xué)亞型中最常涉及的染色體區(qū)域有12q13-15、6p21-6q23、13q12-q22、lpter、2pll、8q21 和 21q12。這些區(qū)域可能含有對(duì)生長(zhǎng)控制很重要的基因，而3q21 恰好在這些區(qū)域之中，因此我們猜測(cè)NF中纖維母細(xì)胞過度增生和染色體斷點(diǎn)3q21 可能有著密切關(guān)系。此外，高遷移率組（HMG）蛋白基因被認(rèn)為是導(dǎo)致良性實(shí)體瘤形成的染色體重排最常見的靶點(diǎn)，該家族的一些成員已經(jīng)定位并映射到染色體區(qū)域內(nèi)，如lp34.1-35、4q31、6p21、12ql4-15、13q21 和2lq22。這些區(qū)域均涉及到良性間充質(zhì)腫瘤，染色體斷點(diǎn)3q21可能含有該家族的不明成員或相關(guān)基因。但NF 細(xì)胞中3q21 的異常是否是非隨機(jī)的、是否真的含有HMG家族成員均有待研究。

2.4 其他遺傳學(xué)改變 DONNER 等［29］報(bào)道了 1 例涉及到 15p11.2、16p11.2 和 16q13.3 克隆性重排的NF，推測(cè)NF 的發(fā)病機(jī)制可能涉及到許多基因。16q11.2 的基因包括編碼視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤結(jié)合蛋白6 的 RBBP6 基因，編碼 RNA 結(jié)合蛋白的 FUS 基因，以及編碼MYC 相關(guān)鋅指蛋白的MAZ 基因；16q13.1的基因包括編碼E4F 轉(zhuǎn)錄因子的E4F1 基因和編碼馬鈴薯球蛋白的腫瘤抑制基因TSC2。

綜上所述，NF 被認(rèn)為是一種反應(yīng)性病變，USP6基因重排及其相關(guān)致病機(jī)制的闡明進(jìn)一步改變了人們對(duì)NF 本質(zhì)的認(rèn)知。由于NF 生長(zhǎng)迅速，增生的纖維母細(xì)胞生長(zhǎng)活躍，核分裂象多見，組織學(xué)圖象多變，NF 極易誤診為肉瘤。而USP6基因重排對(duì)NF 診斷有很大幫助，特別是在與其他梭型細(xì)胞軟組織腫瘤，如纖維瘤病、隆突性皮膚纖維肉瘤和黏液性纖維肉瘤等鑒別時(shí)，可減少誤診引起的不必要治療。由于大部分病灶可自行消退，故NF被認(rèn)為是自限性腫瘤樣病變，這挑戰(zhàn)了獲得性非遺傳隨機(jī)融合基因形成僅與持續(xù)、自主腫瘤增殖相關(guān)的傳統(tǒng)觀念。MAT?SUDA 等［30］認(rèn)為，p16 在 NF 肌成纖維細(xì)胞中可能參與了細(xì)胞周期阻滯和假定的細(xì)胞衰老，這可能解釋了NF 的自限性和炎癥性。但近年來有研究發(fā)現(xiàn)少數(shù)患者出現(xiàn)多次復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移［22］，這意味著NF 可能不同于其他自限性疾病。因此，有學(xué)者提出NF可能是一類不屬于腫瘤和非腫瘤的特殊病變類型，即“暫時(shí)性瘤變”［8］，但該假設(shè)是否成立仍需更多研究證實(shí)。