女性尿道狹窄的外科治療研究進(jìn)展

涂洋，劉相臣，劉中華，范志強(qiáng)

河南大學(xué)人民醫(yī)院，鄭州450003

尿道狹窄是泌尿系統(tǒng)常見病，多見于男性，而女性尿道狹窄（FUS）臨床上較為少見，發(fā)病率約為0.19%［1］。盡管FUS發(fā)生率很低，但其病情遷延造成的危害極大?；颊咂鸪醣憩F(xiàn)為尿線變細(xì)、排尿時(shí)間延長(zhǎng)、排尿費(fèi)力及尿痛等下尿路梗阻表現(xiàn)，隨著病情進(jìn)展，逐漸出現(xiàn)膀胱殘余尿量增多、尿道或膀胱憩室、尿潴留、反復(fù)發(fā)作的尿路感染等，嚴(yán)重時(shí)可繼發(fā)上尿路積水甚至慢性腎功能不全、尿毒癥等嚴(yán)重并發(fā)癥。創(chuàng)傷性因素（骨盆骨折尿道損傷）是國內(nèi)FUS的首要病因，其他病因包括醫(yī)源性、感染性、外陰硬化性苔蘚樣變性、特發(fā)性、先天性、產(chǎn)傷等［2］。近年來，尿道狹窄的治療取得很大進(jìn)展，對(duì)于男性尿道修復(fù)與重建已獲得良好效果，然而關(guān)于FUS的診療經(jīng)驗(yàn)甚少，其治療缺乏相關(guān)共識(shí)及指南。由于女性尿道解剖結(jié)構(gòu)和生理功能的特殊性，在手術(shù)方式的選擇上和替代尿道成形材料的使用上與男性尿道狹窄的治療有一定不同［3］，具體治療方式應(yīng)根據(jù)FUS的病因、部位、長(zhǎng)度、瘢痕化程度、局部帶蒂組織發(fā)育情況及患者個(gè)體性因素等情況綜合考慮。目前臨床治療FUS的手術(shù)方式包括腔內(nèi)手術(shù)和開放性手術(shù)，腔內(nèi)手術(shù)包括尿道擴(kuò)張術(shù)（UD）和直視下尿道內(nèi)切開術(shù)（DVIU），開放性手術(shù)包括帶蒂皮瓣尿道成形術(shù)、游離組織移植物尿道成形術(shù)、尿道端端吻合術(shù)及組織工程化材料尿道成形術(shù)?，F(xiàn)就近年來FUS的外科手術(shù)方式綜述如下。

1 腔內(nèi)手術(shù)

1.1 UD UD是早期治療FUS最常用的方法。UD通過將狹窄段尿道強(qiáng)行撐開，尿道黏膜重新愈合的方式恢復(fù)尿道通暢性，在短期內(nèi)可有效改善排尿困難癥狀，但擴(kuò)張的同時(shí)也帶來新的創(chuàng)傷和瘢痕愈合，術(shù)后狹窄復(fù)發(fā)率高［4］。OSMAN等［5］對(duì)107例FUS患者行UD治療，術(shù)后平均隨訪43個(gè)月，總體成功率約47%；其中無尿道擴(kuò)張史者的成功率為58%，既往有尿道擴(kuò)張史者的成功率僅為27%。這表明在尿道擴(kuò)張失敗后，二次擴(kuò)張不太可能成功，反而容易使狹窄進(jìn)一步惡化。臨床上，對(duì)于狹窄段<1 cm的女性膜狀尿道中段狹窄且周圍無顯著瘢痕增生或瘢痕較柔軟的患者，UD可作為初次治療，且狹窄段越短，手術(shù)效果越好。因此，應(yīng)嚴(yán)格把握UD的適應(yīng)證和操作手法，避免不當(dāng)?shù)腢D引起醫(yī)源性損傷［6］。

1.2 DIVU DIVU是指直視下經(jīng)尿道用冷刀或各類型激光將狹窄段瘢痕放射狀切開以解除尿道梗阻的方式，具有安全、簡(jiǎn)便、微創(chuàng)、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。其術(shù)后近期效果明顯，但由于不能將瘢痕組織切除，長(zhǎng)期隨訪狹窄復(fù)發(fā)率較高［6］。

相比于開放性尿道成形術(shù)，腔內(nèi)手術(shù)治療FUS具有操作簡(jiǎn)單、出血較少、安全性相對(duì)較高、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，但其高復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥也不容忽視［7］。如果腔內(nèi)治療后短時(shí)間內(nèi)復(fù)發(fā)，那么重復(fù)的腔內(nèi)治療很可能是姑息性而不是治愈性［8］。多次腔內(nèi)治療可致正常尿道腔局部纖維化、瘢痕重疊增生甚至出現(xiàn)局部瘢痕的“骨化”，增加尿道海綿體損傷及纖維化加重的風(fēng)險(xiǎn)，引起假道、瘺道、長(zhǎng)段狹窄或多段多處狹窄等醫(yī)源性損傷，增加后期重建尿道手術(shù)的復(fù)雜性［9］。因此，對(duì)于狹窄段較短的膜狀狹窄，腔內(nèi)手術(shù)可作為初次治療；如果腔內(nèi)治療后復(fù)發(fā)，則不建議重復(fù)腔內(nèi)治療，而宜擇期行開放性尿道成形術(shù)。對(duì)于長(zhǎng)段尿道狹窄或合并陰道嚴(yán)重創(chuàng)傷、膀胱陰道瘺、尿道陰道瘺等復(fù)雜性FUS，開放性尿道成形術(shù)仍是最佳的治療方式。

2 開放性手術(shù)

2.1 局部帶蒂皮瓣尿道成形術(shù) 局部帶蒂自體組織是開放性尿道成形術(shù)治療FUS的首選材料，但對(duì)于外陰硬化性苔蘚樣變性引起的FUS治療效果較差［10］。目前臨床常用的帶蒂皮瓣包括陰道壁皮瓣、陰唇皮瓣、外陰部皮膚島狀皮瓣等。

2.1.1 局部帶蒂陰道壁黏膜皮瓣尿道成形術(shù) 陰道壁黏膜為非角化復(fù)層鱗狀上皮組織且無腺體，大量橫行黏膜皺襞使其具有更好的延展性，較符合尿道黏膜結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，多用于陰道條件好的成年女性遠(yuǎn)段及中段尿道狹窄的治療。ROMERO-MAROTO等［11］報(bào)道，9例FUS患者行帶蒂陰道壁黏膜皮瓣尿道成形術(shù)治療，平均最大尿流率由術(shù)前的6.8 mL/s增加至21 mL/s，術(shù)后平均隨訪80個(gè)月未出現(xiàn)狹窄復(fù)發(fā)及尿失禁。

2.1.2 局部帶蒂陰唇或外陰皮膚皮瓣尿道成形術(shù) 陰唇皮膚為濕性皮膚，具有取材方便、創(chuàng)傷小、血供佳、無毛發(fā)、有彈性、術(shù)后美觀的優(yōu)點(diǎn)，是未成年女性尿道狹窄修復(fù)的優(yōu)質(zhì)材料。陶婷婷等［12］采用陰唇帶蒂皮瓣尿道背側(cè)嵌入擴(kuò)大尿道成形術(shù)治療14例女性遠(yuǎn)端尿道狹窄，狹窄長(zhǎng)度0.5～1.0 cm，術(shù)后1、6、12個(gè)月時(shí)復(fù)查最大尿流率、生活質(zhì)量指數(shù)評(píng)分及IPSS評(píng)分均較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，隨訪12個(gè)月無尿失禁及狹窄復(fù)發(fā)。對(duì)于外生殖器尚未發(fā)育的女童尿道狹窄，可取的陰唇皮瓣難以滿足尿道重建所需材料，此時(shí)可取外陰部皮膚島狀皮瓣作為修復(fù)材料［13］。若FUS合并陰道嚴(yán)重創(chuàng)傷、膀胱陰道瘺、尿道陰道瘺等情況時(shí)，陰道瘢痕形成致陰道狹窄甚至閉鎖，尿液流出受阻使陰道近端積液，對(duì)于這種陰道遠(yuǎn)端嚴(yán)重狹窄致陰道近端積液的FUS患者，亦可采用這種近端擴(kuò)大的陰道壁皮瓣以重建尿道和陰道。徐月敏等［14］報(bào)道，3例骨盆骨折后外傷性陰道狹窄女童，行帶蒂外陰部皮瓣擴(kuò)大狹窄的陰道遠(yuǎn)端，獲得較滿意療效。

2.2 自體組織游離移植物尿道成形術(shù) 自體組織游離移植物是尿道重建手術(shù)的常用材料，可選用口腔黏膜和膀胱黏膜等游離移植物以及離斷的陰道壁黏膜、陰唇及外陰皮膚等。

2.2.1 口腔黏膜尿道成形術(shù) 口腔黏膜具有與尿道黏膜環(huán)境相近、取材便利、抗感染力強(qiáng)、易血管化、良好的延展性、無毛發(fā)生長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)，是目前臨床最常用的游離移植物，尤其是外陰硬化性苔蘚樣變性患者良好的尿道成形材料。HAMPSON等［15］對(duì)平均狹窄長(zhǎng)度2.1 cm、平均狹窄口徑為F11的39例FUS患者行背側(cè)頰黏膜移植尿道成形術(shù)，術(shù)后平均隨訪33個(gè)月，手術(shù)成功率約77%。SPILOTROS等［16］對(duì)14例FUS患者行頰黏膜移植物尿道成形術(shù)治療，平均隨訪36.5個(gè)月，術(shù)后平均尿流率16.2 mL/s；1例患者術(shù)后28個(gè)月復(fù)發(fā)，經(jīng)尿道擴(kuò)張治療后治愈，手術(shù)成功率為93%。多項(xiàng)研究表明，口腔黏膜移植物尿道成形術(shù)治療FUS具有較高的治愈率，長(zhǎng)期隨訪手術(shù)效果良好，適用于會(huì)陰部局部瘢痕嚴(yán)重增生、外生殖器發(fā)育不良及外陰硬化性苔蘚樣變性患者的尿道修復(fù)。

2.2.2 膀胱黏膜尿道成形術(shù) 對(duì)于嚴(yán)重外傷致骨盆骨折尿道損傷、尿道癌根治術(shù)后、先天性畸形（如膀胱外翻尿道缺如）等廣泛性尿道狹窄或閉鎖患者的治療，除保守尿流改道外（恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù)），重建新尿道是最理想的治療方式。因全段尿道無正常的解剖結(jié)構(gòu)，此類患者需行全段尿道重建術(shù)，盡管女性外陰部帶蒂皮瓣或游離移植物可提供豐富的重建組織材料，然而全尿道的修復(fù)與重建不僅要考慮重建尿道材料量的來源問題，更重要的是在達(dá)到尿道解剖結(jié)構(gòu)重建的同時(shí)追求生理功能的恢復(fù)。單純的皮瓣或游離移植物重建全段尿道不具備良好的控尿功能，術(shù)后極易出現(xiàn)尿失禁的并發(fā)癥，因此重建全尿道材料的選擇至關(guān)重要［9］。膀胱黏膜為濕性黏膜，同時(shí)具有血供佳、延展性好、取材方便、易愈合、易血管化等優(yōu)點(diǎn)，尤其是膀胱壁纖維α受體且有良好的括約功能，這是外生殖器帶蒂皮瓣和口腔黏膜移植物無法替代的［9］。因此，膀胱壁瓣卷管全段尿道成形術(shù)對(duì)女性全段尿道閉鎖或缺失的患者不失為一種可取的治療手段。TANAGHO等［17］在1976年首次提出采用膀胱壁瓣治療全尿道閉鎖或缺如患者。徐月敏等［18］在此術(shù)式上進(jìn)一步改良，將膀胱頸部向膀胱前頂壁游離長(zhǎng)寬適宜的膀胱壁瓣后作橫斷，再行卷管法重建全尿道；對(duì)11例患者平均隨訪38個(gè)月，術(shù)后1例發(fā)生尿道外口狹窄，后期行外陰局部帶蒂皮瓣尿道外口成形術(shù)，術(shù)后排尿通暢；3例出現(xiàn)壓力性尿失禁行尿道吊帶術(shù)得以治愈，術(shù)后患者平均尿流率為17 mL/s。

與男性尿道狹窄的治療類似，局部帶蒂皮瓣和游離移植物均可通過腹側(cè)或背側(cè)兩種方式嵌入尿道。對(duì)于尿道閉鎖患者的治療，在充分切除閉鎖段尿道及周圍瘢痕組織后可行局部皮瓣或游離移植物完全替代尿道成形術(shù)（管狀尿道）；對(duì)于尿道腔尚存者，可基于尿道板行不切除狹窄段瘢痕組織的皮瓣腹側(cè)或背側(cè)加蓋補(bǔ)片法擴(kuò)大尿道腔尿道成形術(shù)，其中腹側(cè)補(bǔ)片法操作簡(jiǎn)單，便于游離并暴露尿道，因此臨床醫(yī)師較易學(xué)習(xí)掌握。但研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)腹側(cè)補(bǔ)片法重建尿道的患者易發(fā)生尿失禁、尿道陰道瘺、尿道憩室等情況［19］。對(duì)此，TSIVIAN等［20］基于男性陰莖局部皮瓣或游離移植物鑲嵌技術(shù)治療男性尿道狹窄的方式，首次將背側(cè)補(bǔ)片法應(yīng)用于FUS，打破了背側(cè)補(bǔ)片法易損傷尿道括約肌復(fù)合體及陰蒂血管神經(jīng)束的傳統(tǒng)觀念，由陰蒂海綿體組織為重建尿道提供強(qiáng)大的機(jī)械支撐和局部移植血管形成，可最大程度地降低并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，并提供更具生理性的尿道重建。

2.3 尿道端端吻合術(shù) 尿道端端吻合術(shù)是男性后尿道狹窄或閉鎖治療的經(jīng)典術(shù)式，是將狹窄段尿道及周圍瘢痕組織徹底切除，充分游離遠(yuǎn)近端正常尿道，進(jìn)行黏膜對(duì)黏膜的端對(duì)端無張力吻合，以重建尿道的連續(xù)性。其用于FUS治療的文獻(xiàn)報(bào)道甚少。XU等［13］對(duì)4例狹窄段<0.5 cm的FUS患者行尿道端端吻合術(shù)，術(shù)后平均隨訪42個(gè)月未見復(fù)發(fā)，2例能完全控尿，2例有輕度壓力性尿失禁表現(xiàn)。PATIL等［21］借助順行膀胱鏡來識(shí)別近端尿道盲端，并確保之間準(zhǔn)確的吻合。臨床上，尿道端端吻合術(shù)在FUS中應(yīng)用較少，考慮女性尿道較短的因素，尿道端端吻合術(shù)并非FUS治療術(shù)式的理想選擇。

2.4 組織工程化材料尿道成形術(shù) 帶蒂皮瓣及游離移植物用于FUS治療已獲得較好的效果，但部分患者因外陰硬化性苔蘚樣變性、局部組織瘢痕化嚴(yán)重、外生殖器發(fā)育不良、口腔黏膜相關(guān)疾病或既往多次手術(shù)史等情況，使可取的帶蒂皮瓣及游離移植物難以滿足尿道修復(fù)所需材料。近年來，尿道組織工程技術(shù)逐漸興起，制作出能替代狹窄段尿道的組織工程化材料成為近年研究熱點(diǎn)［22］。

目前用于臨床修復(fù)尿道的組織工程化材料主要是單純支架材料和種子細(xì)胞復(fù)合支架材料。支架材料不僅能為種子細(xì)胞生長(zhǎng)起到定位及定向的作用，而且可為再生的組織提供機(jī)械支撐，使器官按預(yù)定的方式生長(zhǎng)，還可通過生物活性標(biāo)記物調(diào)節(jié)細(xì)胞功能來誘導(dǎo)組織工程尿道重建［23］。其中小腸黏膜下脫細(xì)胞基質(zhì)已被FDA批準(zhǔn)用于臨床治療。研究顯示，單純支架材料重建尿道適用于有健康尿道床的短段尿道狹窄的修復(fù)（補(bǔ)片法）［24］。細(xì)胞復(fù)合支架材料在大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中顯示出良好的效果，被認(rèn)為是管狀尿道替代修復(fù)的較好選擇。組織工程化材料尿道成形術(shù)在男性尿道狹窄中已進(jìn)入臨床試驗(yàn)治療，但該技術(shù)在FUS治療中的應(yīng)用尚無相關(guān)報(bào)道。

FUS是泌尿外科頗為棘手的疾病之一。目前尚無高質(zhì)量證據(jù)支持何種術(shù)式是治療FUS的最佳選擇，臨床診療中為患者選擇適宜的術(shù)式和良好的替代尿道成形材料是泌尿外科努力探索的方向。隨著手術(shù)方式不斷更新和優(yōu)化，臨床醫(yī)生應(yīng)在具備豐富的尿道修復(fù)重建手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合FUS的病因、部位、長(zhǎng)度、瘢痕化程度、周圍組織質(zhì)量、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥及患者意愿等綜合情況，為患者提供最適宜的手術(shù)方案，以達(dá)到尿道解剖結(jié)構(gòu)重建并自主控尿功能恢復(fù)的理想治療效果。