病案室編碼人員對終末住院病案的質(zhì)量控制分析

吳菊紅

（吉林市中心醫(yī)院，吉林 吉林）

0 引言

醫(yī)院的編碼工作人員看似在醫(yī)院的實際工作中地位不突出，但事實上在醫(yī)院工作中發(fā)揮的作用非常大。病案室編碼人員對終末住院病案質(zhì)量控制直接影響了醫(yī)療質(zhì)量的評估和醫(yī)療資源的統(tǒng)一分配，還影響了醫(yī)療統(tǒng)計數(shù)據(jù)的可比性和準(zhǔn)確性，更是影響著今后醫(yī)學(xué)教研的檢索利用，因此在對終末住院病案的質(zhì)量控制中，病案室編碼人員占據(jù)著主導(dǎo)地位[1]。病案室編碼質(zhì)量能夠很直觀地反映出該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)效率、服務(wù)能力和安全指數(shù)，為醫(yī)療資源分配提供重要依據(jù)。

1 終末病案的質(zhì)量分析

病案在具體的醫(yī)療實踐中有非常重要的價值，因此，病案室做好對病案的分析和管理工作，對醫(yī)院醫(yī)療的進(jìn)步有著重要意義。對病案的質(zhì)量控制一般分為病案內(nèi)容質(zhì)量控制和病案管理質(zhì)量控制，為了更好地對病案控制進(jìn)行分析，我們將做出詳細(xì)的討論。

1.1 病案質(zhì)量的概念

終末住院病案質(zhì)量實際上指的是該病案整體質(zhì)量，包括患者在接受治療過程中的病案記錄以及患者治愈出院后的調(diào)查等內(nèi)容[2]。終末病案質(zhì)量不僅僅是針對患者某一個治療過程的病情與治療記錄，而是從開始接受治療，一直到治療結(jié)束的整個環(huán)節(jié)中所有病案的綜合，更加強(qiáng)調(diào)整體性。因此，在具體的醫(yī)療服務(wù)以及治愈反饋信息方面，終末病案具有非常大的參考價值。也正是因為終末病案有很強(qiáng)的綜合性和參考價值，所以醫(yī)院對終末病案質(zhì)量方面的強(qiáng)調(diào)和管理一直在不斷加深力度。

1.2 影響終末病案質(zhì)量的因素

通過對終末病案質(zhì)量控制的具體分析，發(fā)現(xiàn)影響終末病案質(zhì)量的主要因素有以下三個：（1）記錄因素：因為終末病案記錄著患者接受治療時享受各項醫(yī)療服務(wù)的真實反饋信息，所以是否真實記錄患者治療的詳細(xì)情況，對終末病案的影響很大，而在治療過程中，患者所接受的治療手段、醫(yī)護(hù)人員用藥是否規(guī)范等都會影響到患者的信息反饋，也就會對終末病案的質(zhì)量產(chǎn)生影響。（2）終末病案的完整性：終末病案是對患者開始接受治療到治愈出院的整個過程的詳細(xì)記錄，對治療過程記錄越詳細(xì)，在實踐中應(yīng)用的價值就越突出，能夠為臨床相關(guān)病癥的治療提供更多的參考，具有很大的現(xiàn)實意義。如果在記錄中對某一環(huán)節(jié)的統(tǒng)計出現(xiàn)了遺漏或者錯誤記錄，導(dǎo)致終末病案與實際情況出現(xiàn)了偏差，最終的參考價值和也就會大打折扣。（3）病案室編碼人員：除了以上兩種因素外，病案室的編碼人員對終末病案質(zhì)量影響也非常大。編碼人員主要是對病案做編碼規(guī)制，按照不同的類型進(jìn)行儲存和利用。如果編碼人員的編碼能力和素質(zhì)不足，造成該終末病案編碼的誤用或錯用，都會對終末病案的實際質(zhì)量造成影響。而終末病案的質(zhì)量會大大影響到病案的具體應(yīng)用率和應(yīng)用價值。因此，為了保證終末病案的質(zhì)量，我們可以從影響因素著手，采取相關(guān)措施來避免錯誤、提升終末病案質(zhì)量，為終末病案質(zhì)量控制提供更多的解決措施和方法，從而可以保證終末病案質(zhì)量控制的有效性和完善性。

2 終末病案質(zhì)量控制措施

2.1 醫(yī)院控制

通過對終末病案檢查發(fā)現(xiàn)，終末病案一般會出現(xiàn)以下質(zhì)量問題：首先，是病案首頁項目填寫并不規(guī)范，并且有較多的空項，還有少部分病案根本就沒有傳染病記錄和出院診斷記錄的資料；其次，是沒有按時填寫入院記錄，導(dǎo)致主治醫(yī)生沒有簽名；然后是對病程的記錄過于簡單，缺少總結(jié)性記錄、轉(zhuǎn)出記錄、轉(zhuǎn)入記錄以及上級醫(yī)師的查房記錄等資料；最后，是對手術(shù)安全檢查的記錄不詳細(xì)，很多終末病案缺少手術(shù)記錄單和麻醉記錄單等。

（1）加強(qiáng)終末病案的質(zhì)量建設(shè)。終末病案的內(nèi)涵質(zhì)量包含了病程記錄、患者病情變化、詳細(xì)診療方案、查房信息記錄、異常檢查結(jié)果等。而病案首頁作為病案的核心部分又包括了患者基本信息、疾病診治情況、手術(shù)情況和治療費(fèi)用等內(nèi)容。所以要加強(qiáng)對終末病案內(nèi)涵質(zhì)量的建設(shè)，做好檢查工作，嚴(yán)格規(guī)范病案書寫內(nèi)容和格式，確保終末病案的真實性和規(guī)范性。（2）落實相關(guān)責(zé)任制度，避免工作疏忽帶來的病案缺陷。很多醫(yī)生在對病案記錄簽字時，并沒有對簽字內(nèi)容進(jìn)行認(rèn)真檢查與核實，對終末病案質(zhì)量的把關(guān)不嚴(yán)格，導(dǎo)致病案出現(xiàn)質(zhì)量問題。所以醫(yī)院應(yīng)該加強(qiáng)對醫(yī)生的管理工作，嚴(yán)格落實醫(yī)師責(zé)任制，要求醫(yī)生在對終末病案的實際控制中嚴(yán)格把關(guān)，避免產(chǎn)生缺陷病案。（3）加大對科室重點問題的重視，加強(qiáng)對醫(yī)生動態(tài)的監(jiān)督。各科室可根據(jù)科室的實際情況，加強(qiáng)對終末病案的動態(tài)監(jiān)督，通過對病案的動態(tài)監(jiān)督，及時發(fā)現(xiàn)存在的問題或潛在的影響因素，并及時提出解決方案進(jìn)行解決。同時要做好與醫(yī)生的溝通與交流，做好對手術(shù)的風(fēng)險評估等工作。

2.2 醫(yī)護(hù)人員控制

控制終末病案質(zhì)量是非常必要的，因此，我們在對終末病案的影響因素進(jìn)行了分析后，針對這些因素，提出了相應(yīng)的控制措施，從而保證終末病案質(zhì)量控制的完善性和有效性。

首先，醫(yī)護(hù)人員要如實詳細(xì)記錄病案相關(guān)信息，而且病案室編碼人員在對病案醫(yī)療記錄查閱時，要及時將發(fā)現(xiàn)的問題通知到責(zé)任醫(yī)師，將病案修改或補(bǔ)充完整。其次，編碼人員可通過3 種方式對診療信息進(jìn)行編碼錄入：（1）查閱出入院記錄，核對手術(shù)記錄、檢查報告和病理報告等，實現(xiàn)正確編碼；（2）疑難病例要和主任醫(yī)師進(jìn)行溝通和確認(rèn)；（3）不能確定的編碼要和大家討論。最后，通過病案分類系統(tǒng)實現(xiàn)對病案的正確編碼。在控制終末病案質(zhì)量的過程中，人為影響的因素很大，我們不僅僅是要嚴(yán)格遵守規(guī)章和制度，還要提升編碼人員的整體能力和素質(zhì)，這樣才能從根本上保證終末病案的質(zhì)量[3]。

2.3 優(yōu)化數(shù)據(jù)質(zhì)量

要想從根本上對病案數(shù)據(jù)和質(zhì)量進(jìn)行控制，就必須對質(zhì)量管理流程進(jìn)行科學(xué)制定，達(dá)到提升整體質(zhì)量的目的。（1）在管理工作中要對病案數(shù)據(jù)進(jìn)行重點管理和分析，落實好監(jiān)管流程。并且對現(xiàn)有的終末病案管理流程進(jìn)行完善，使之更加科學(xué)和規(guī)范，保證病案質(zhì)量。（2）將審查制度和管理流程作為管理病案質(zhì)量的核心，對數(shù)據(jù)進(jìn)行檢測和分析，確保數(shù)據(jù)的真實性和有效性，從而保證終末病案的質(zhì)量和實際使用價值。

3 編碼人員在終末病案質(zhì)量控制中的作用

3.1 更加規(guī)范的分類

編碼工作人員可以在實際的工作中對終末病案實現(xiàn)更加規(guī)范、細(xì)致的分類和更加科學(xué)的編碼，具體講就是根據(jù)患者就診期間更換不同的科室、具體的治療方法和措施，結(jié)合實際的治療方案以及病案要求和編碼的相關(guān)規(guī)章制度，對病案做出分析和規(guī)范性管理，能夠大大提升病案的實際價值[4]。編碼人員通過對具有復(fù)雜性和綜合性的終末病案進(jìn)行規(guī)范性的分類，才能更加規(guī)范的管理和儲存，提升病案在實際中的利用率和參考價值。編碼工作人員在終末病案質(zhì)量控制中的實際作用很好地體現(xiàn)在了編碼的規(guī)范性分類和標(biāo)準(zhǔn)方面，編碼人員在細(xì)致分類的基礎(chǔ)上進(jìn)行更加科學(xué)的儲存和管理，病案的有效利用率會有顯著提升，管理的準(zhǔn)確性也會大大增加。

3.2 對問題病案實施改正

編碼人員可以在工作中對存在問題的終末病案進(jìn)行分析和改正。編碼人員雖然不具備臨床經(jīng)驗，但是在長期的工作中，會和臨床醫(yī)師溝通與交流，具備一定的臨床專業(yè)知識積累，在對終末病案查閱和審視的時候，可以根據(jù)自身的經(jīng)驗對病案記錄的正確與否做出判斷，實現(xiàn)對錯誤記錄病案的改正。對自己存在疑問又不能確定的，可以咨詢相關(guān)主任醫(yī)師，然后再進(jìn)行改正。編碼人員在這個過程中更像是一位監(jiān)督員，直接促使病案資料書寫更加規(guī)范和準(zhǔn)確，這樣，終末病案的整體質(zhì)量得到了提高，保證了終末病案的準(zhǔn)確性和真實性，實際應(yīng)用價值也會大大提升。編碼人員對病案的審視和質(zhì)疑在一定程度上促進(jìn)了編碼的分析和討論工作的開展，進(jìn)一步降低病案的錯誤率，所以編碼人員對終末病案質(zhì)量化發(fā)展、規(guī)范化記錄、科學(xué)化管理都有十分重要的意義。

4 結(jié)語

終末住院病案不僅可以給相關(guān)的醫(yī)療研究提供有效參考，還能為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)提供依據(jù)，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的作用非常重要。而病案室編碼人員在對終末病案質(zhì)量的具體控制中占據(jù)著主導(dǎo)地位，編編碼人員可以在編碼時對終末病案的數(shù)據(jù)、內(nèi)容和規(guī)范進(jìn)行質(zhì)疑，促使錯誤的病案得到及時改正，使終末病案的正確性和真實性得到有效保障，編碼人員的能力和素質(zhì)能夠?qū)K末病案質(zhì)量控制造成直接影響。本文通過對終末病案質(zhì)量控制的影響因素和相關(guān)資料進(jìn)行分析，希望能夠更進(jìn)一補(bǔ)提升編碼人員的能力和素質(zhì)，規(guī)范編碼流程和制度，提升終末病案質(zhì)量，讓它發(fā)揮出更大的價值。