妊娠合并主動脈疾病患者圍術(shù)期管理的臨床分析

楊 毅 劉 楠 侯曉彤 孫立忠 朱俊明 肖 宇 魯旭然

孕期主動脈疾病罕見，包括主動脈夾層和主動脈瘤等。 主動脈夾層孕婦的院前病死率高達21%，若未加以干預(yù)治療，則發(fā)病后病死率隨時間遞增，每小時增加1% ～3%，24 h 內(nèi)達到25%，1 周之內(nèi)70%，2 周之內(nèi)80%[1]。 目前合并主動脈疾病的妊娠期患者，仍以手術(shù)處理主動脈病變?yōu)橹?，但須根?jù)主動脈病變情況、分型、時機、孕周等綜合考慮，并兼顧胎兒安全。 對于心外術(shù)后重癥監(jiān)護室，需處理主動脈手術(shù)后孕婦或產(chǎn)婦，根據(jù)妊娠期或產(chǎn)褥期病生理情況及主動脈處理方式，結(jié)合胎兒是否保留及情況具體制定圍術(shù)期處理方案。 涉及循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)、出凝血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等，故需要給予集束化圍術(shù)期管理措施。 故本研究選擇2012年12 月1 日至2018 年8 月31 日，北京安貞醫(yī)院心臟大血管外科收治合并主動脈疾病并行手術(shù)治療的孕產(chǎn)婦，術(shù)后返回心外科危重癥中心監(jiān)護室(intensive care unit，ICU)的18 例患者，給予兼顧各主要系統(tǒng)功能和孕產(chǎn)婦需求特點的重癥集束化治療，觀察比較治療效果。

資料與方法

1.研究對象 2012 年12 月1 日至2018 年8 月31 日，北京安貞醫(yī)院心臟大血管外科收治、經(jīng)高分辨CT 及心臟彩色多普勒超聲等診斷為妊娠合并主動脈疾病、并行手術(shù)治療術(shù)后返回心外科ICU 的18例患者。 收集患者年齡、身高、BMI、體表面積、孕周、既往病史、LVEF、T、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、RR、乳酸(Lactic acid，Lac)、HR、平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、EuroScroe 評分、手術(shù)類型、體外循環(huán)時間、停循環(huán)時間、機械通氣時間、ICU 時間、住院時間、病死率等。 患者一般情況見表1。

2.方法 術(shù)后返回ICU 的18 例患者，均給予圍術(shù)期集束化治療策略。 包括:①循環(huán)系統(tǒng):根據(jù)具體情況，維持心排應(yīng)用多巴酚丁胺(2 ～6 μL·min-1·kg-1)、調(diào)整血管張力應(yīng)用去甲腎上腺素(0.03 ～0.1 μL·min-1·kg-1)、根據(jù)容量狀態(tài)失液成分調(diào)整補液速度與種類(血定安或5%葡萄糖)；②呼吸系統(tǒng):抗炎性反應(yīng)(甲基潑尼龍琥珀酸鈉500 mg/24 h，應(yīng)用24～72 h＋依達拉奉30 mg/12 h，應(yīng)用24～72 h)、減少肺間質(zhì)滲出(蛋白10 g/12 h，應(yīng)用24 ～72 h＋呼吸機PEEP 調(diào)整6 ～10 cmH2O， 1 cmH2O ＝0.098 kPa)、術(shù)后6 h 循環(huán)平穩(wěn)后予45°～135°翻身體療、中低水平肺復(fù)張(呼吸機PEEP 調(diào)整20 ～25cmH2O持續(xù)20 秒)、拔管后氧合指數(shù)PaO2/FiO2＜200 者行無創(chuàng)正壓通氣至少6 h；③生殖系統(tǒng):產(chǎn)婦予催產(chǎn)素(20～30U 溶入5%葡萄糖溶液500 mL 中，緩慢靜脈滴注8～10 h)、按摩宮底、管理宮腔水囊、外敷芒硝回奶等治療，孕婦有分娩先兆與婦產(chǎn)科配合決定分娩方式等；④出凝血與神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)治療:觀察手術(shù)引流管及陰道出血量，檢驗血栓彈力圖與血常規(guī)/24 h，根據(jù)情況補充凝血因子、血小板等；術(shù)后6 h 未清醒者給予脫水治療(甘露醇125 mL/6h)，注意觀察下肢肌力，病情變化及時行CT 檢查；⑤其他維護肝腎功能，一旦出現(xiàn)急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)盡早行連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)；加強心理護理與ICU 早期康復(fù)。

觀察比較:入ICU 時(0 h)與處理后24 h、48 h、72 h、出ICU 時的生命體征、PaO2/FiO2、LVEF、乳酸、ALT、Cr、炎性指標(biāo)水平[降鈣素原(procalcitonin，PCT)]、術(shù)后基礎(chǔ)急性生理學(xué)和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHE II)的變化，及合并癥等。

表1 18 例患者基本情況[，M(QR)，n(%)]

項目 數(shù)值年齡/歲 26.7±5.3身高/cm 164.7±9.8 BMI/(kg/m2) 25.8±3.2體表面積/m2 2.0±0.2孕周 24.2±11.2高血壓 2(11.1)糖尿病 1(5.6)馬方綜合征 3(16.7)術(shù)前LVEF/% 53.0±10.1術(shù)前T/℃ 36.4±1.2術(shù)前PaO2/FiO2 239.0±51.7術(shù)前RR/(次/min) 23.5±5.2術(shù)前Lac/(mmol/L) 2.5±1.0術(shù)前HR/(次/min) 88.2±7.6術(shù)前MAP/(mmHg) 83.4±10.6術(shù)前EuroScroe 7.5±3.2手術(shù)類型Bentall＋sun’s 6(33.3)升主動脈置換＋sun’s 5(27.8)升主動脈置換＋全弓＋降主動脈置換 1(5.6)Bentall 1(5.6)主動脈瓣成形＋無竇替換＋升主動脈置換＋部分弓置換 1(5.6)腋動脈-股動脈轉(zhuǎn)流術(shù)＋降主動脈栓塞 1(5.6)胸主動脈置換術(shù) 1(5.6)胸腹主動脈覆膜支架置入 1(5.6)主動脈竇瘤破裂修補 1(5.6)體外循環(huán)/min 137.5±58.2停循環(huán)/min 37.3(19.1，56.2)機械通氣/min 24.7(9.3，51.1)ICU 時間/d 5.6±2.5住院時間/d 15.0±4.4病死率 0

3.統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件。正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用配對t檢驗；非正態(tài)分布資料采用中位數(shù)(M)及四分位數(shù)間距(P25，P75)表示，采用秩和檢驗。 以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.一般臨床資料比較 與0 h 時比較:HR 24 h時上升，48 h 之后下降，出ICU 時減低(P＜0.05)；MAP 24 h 時上升，48 h 之后下降(P＜0.05)；LVEF各時間段均與0 h 時比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)；乳酸于24 h 時較0 h 時有明顯升高(P ＜0.05)，之后下降，出ICU 時明顯減低(P＜0.05)。

2.不同時間血氣分析 與0 h 時比較:PaO2/FiO224 h 時下降[(235.6±45.7)vs.(167.3±27.5)，P＜0.05]，48 h 仍有降低[(235.6±45.7)vs.(186.6±23.2)， P＜0.05]，72 h 時差異無統(tǒng)計學(xué)意義；PaO2的變化與PaO2/FiO2同步，于24 h 時下降[(121.2±35.6)vs.(66.2±43.5)， P ＜0.05]，48 h 仍有降低[(121.2±35.6)vs.(82.1±34.9)， P＜0.05]，72 h 時差異無統(tǒng)計學(xué)意義；PaCO2變化差異不明顯；血氧飽和度(SaO2)24 h 時下降[(91.6±6.3)vs.(86.6±9.4)， P＜0.05]，48 h 后差異無統(tǒng)計學(xué)意義。 各項情況比較見表2。

3.合并癥情況 譫妄3 例(16.7%)，切口愈合不良3 例(16.7%)，二次氣管插管2 例(11.1%)，肺部感染2 例(11.1%)，急性呼吸窘迫綜合癥1 例(5.6%)，出血二次開胸止血1 例(5.6%)，AKI1 例(5.6%)，心功能衰竭1 例(5.6%)，缺血缺氧性腦病1 例(5.6%)，多臟器功能衰竭1 例(5.6%)，見表3。

討 論

妊娠期孕婦心排增加20%～40%、HR 增加10 ～15 次/min、氧耗量增加10%～20%、體內(nèi)血容量增加約35%～45%，這種變化自孕6 周即開始，至32 ～34周達峰，32～34 周、分娩期、產(chǎn)褥期前三天心臟負(fù)擔(dān)最重。 高容量狀態(tài)的血流對主動脈壁的沖擊力增加，而孕期激素變化，其中雌激素可抑制膠原蛋白和彈性纖維在主動脈壁的沉積，孕激素則促進非膠原蛋白在血管壁的沉積，使血管壁彈性降低而脆性增加，本身為了適應(yīng)體內(nèi)容量狀態(tài)的變化，卻也促進了主動脈夾層形成和破裂[2]。 另外，具有升壓作用的腎素活性于孕期有所增加，且血管緊張素Ⅱ、醛固酮及血管內(nèi)皮素等的水平均有升高，以上因素共同作用導(dǎo)致主動脈的結(jié)構(gòu)變得脆弱。 其他一些因素如高血壓病史和馬凡綜合征等均在孕期主動脈夾層和主動脈瘤的發(fā)生發(fā)展中起到重要作用[3-4]。 本研究中18 例患者中就有2 例高血壓(11.1%)和3 例馬方綜合征(16.7%)。 妊娠合并主動脈疾病的患者，在妊娠和分娩過程中總病死率較高，達到30%[5]。 如不加以有效干預(yù)措施，常導(dǎo)致妊娠期患者及胎兒死亡。 隨著外科及婦產(chǎn)科手術(shù)水平的提高，目前對此類患者處理已經(jīng)有一定經(jīng)驗和能力，孕期主動脈疾病治療策略包括藥物治療、腔內(nèi)修復(fù)治療和外科手術(shù)治療，但具體治療策略的制定需結(jié)合孕期臨床狀況綜合判斷，其中Stanford A 型主動脈夾層的預(yù)后較差。 胎兒的情況也要要根據(jù)孕周和主動脈疾病的嚴(yán)重程度而定[6]。 由于主動脈病變涉及全身主要臟器灌注，且此病變發(fā)病急驟、情況危重，而術(shù)中處理技術(shù)難度較大、根據(jù)術(shù)式可能深低溫停循環(huán)，肝素化、加之病變本身及妊娠過程中可能的出凝血異常[7]，結(jié)合孕周胎兒等情況，故圍術(shù)期需要多環(huán)節(jié)綜合處理，對各主要臟器灌注及全身情況、未取出的胎兒的情況等均要予以關(guān)注。 回到ICU 后單一常規(guī)診療方案可能不能滿足此類患者的臨床需求。 常需要綜合制定集束化處理方案，保護全身各臟器系統(tǒng)。

表2 18 例患者治療前后各項情況比較[，M(QR)]

注:與術(shù)后0 h 相比，*P＜0.05， 1 mmHg＝0.133 kPa

項目 術(shù)后0 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h 術(shù)后72 h 轉(zhuǎn)出ICU 時T/℃ 35.1±3.4 36.6±2.8 36.5±1.1 37.5±2.3 36.7±1.3 RR/(次/min) 14.2±2.1 17.8±4.3 18.6±5.4 20.2±3.1 24.1±5.1 HR/(次/min) 90.1±23.9 105.7±32.4* 77.6±29.1* 87.0±19.2 69.8±21.8*MAP/mmHg 76.9±31.7 85.3±22.6* 70.4±27.0* 72.3±28.6 74.3±22.1 PaO2/FiO2 235.6±45.7 167.3±27.5* 186.6±23.2* 223.1±62.1 205.3±43.2 PaO2 121.2±35.6 66.2±43.5* 82.1±34.9* 102.5±30.1 87.9±25.8 PaCO2 34.6±16.5 32.1±23.2 33.6±20.5 30.2±19.4 33.0±21.5 SaO2 91.6±6.3 86.6±9.4* 87.8±10.6 90.7±11.2 89.6±11.3 LVEF/% 56.4±8.1 47.5±10.3 52.1±8.0 46.7±12.3 54.8±11.5 Lac/(mmol/L) 3.5±2.1 5.2±3.9* 3.8±1.8 2.9±2.0 1.7±1.1*ALT/(U/L) 66.3±21.7 81.4±20.6 69.7±18.3 58.8±17.8 53.1±25.3 Cr/(μmol/L) 133.6±45.5 104.2±41.7 87.4±65.2 94.5±41.3 85.2±24.9 PCT/(ng/mL) 12.9(3.8，53.1) 13.6(4.2，61.7) 9.9(1.8，42.5) 8.2(2.3，33.2) 7.2(2.8，24.9)APACHE II 21.1±4.3 17.4±6.2 18.2±5.9 15.8±4.2 14.3±2.2

表3 18 例患者合并癥發(fā)生情況[n(%)]

目前我們制定的集束化方案涉及循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)、出凝血與神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)及其他等。 而此研究臨床結(jié)果也觀察到，主要并發(fā)癥集中于呼吸系統(tǒng)與循環(huán)系統(tǒng)，二次氣管插管、肺部感染各有2 例，發(fā)病率均達到11.1%，還有1 例(5.6%)患者發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征，而心衰也有1 例患者(5.6%)。 孕中期后通氣量生理需要增加40%；但患者子宮增大膈肌抬高、活動幅度減小，圍術(shù)期手術(shù)特別是開胸過程恐造成胸壁及肺順應(yīng)性降低，肺萎陷，支配呼吸肌的神經(jīng)肌肉受累，疼痛使呼吸運動受限，痰堵肺不張等均有可能造成通氣量下降；與需求不匹配。 而妊娠期肺泡換氣約需要增加65%；但患者由于長時間的平臥位、機械正壓通氣、血管活性藥物應(yīng)用等原因常造成通氣/血流失衡加重，如左心功能不全則出現(xiàn)肺水腫、孕期中性粒生理性增高故由夾層等造成全身炎癥反應(yīng)可能更為嚴(yán)重、深停及大量輸血等可造成肺損傷；以上因素均可影響換氣功能使之下降，適應(yīng)不了生理需求。 此外孕期由于上呼吸道粘膜增厚、充血水腫、故而更容易發(fā)生感染。 所以妊娠合并主動脈疾病患者圍術(shù)期早期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥理論上可能高發(fā)且更為危重，需給予足夠關(guān)注，并及時應(yīng)用處理措施，早期阻斷病變。 本組研究也有此趨勢和情況體現(xiàn)，本組患者于術(shù)后24 h時動脈氧分壓、氧飽和度、氧合指數(shù)均較術(shù)畢剛?cè)氡O(jiān)護室時出現(xiàn)明顯下降，后經(jīng)過集束化系統(tǒng)處理，于48 h 時氧飽和度有好轉(zhuǎn)，但氧分壓與氧合指數(shù)基本在72 h 后才出現(xiàn)改善。 對于循環(huán)系統(tǒng)，病例分析數(shù)據(jù)顯示，患者HR 于24 h 時上升，48 h 之后下降；MAP 也同步于24 h 時上升，48 h 之后下降；乳酸也是于24 h 時有明顯升高，之后下降。 考慮返回ICU早期，患者經(jīng)過手術(shù)本身有一定失血失液，但如果經(jīng)過剖腹產(chǎn)取出胎兒，則腹壓減小，回心血量有所增加，且分娩后血竇內(nèi)液體、組織液也逐漸回到循環(huán)，故整體循環(huán)可能波動較大，加之早期交感興奮等因素，圍術(shù)期可能存在的炎性損傷、心肌水腫、孕期生理性心臟耗氧增加、麻醉狀態(tài)及體外循環(huán)等造成血管麻痹，綜合以上因素，故24 h 時可能出現(xiàn)血壓心率的不平穩(wěn)，但這種改變隨著處理措施的到位，根據(jù)心排與血管張力狀態(tài)調(diào)整用藥，根據(jù)液體損失的性質(zhì)量和生理所需給予針對性補充，逐漸循環(huán)可以得到調(diào)整。 乳酸與皮膚顏色溫度、尿量等均是判斷循環(huán)灌注的有效易得指標(biāo)，本研究中乳酸水平也是于24 h 時上升，提示循環(huán)與灌注在這個時刻尚不足夠穩(wěn)定，后期隨著調(diào)整，則有所改善，乳酸也有下降，最終轉(zhuǎn)出ICU 時，乳酸明顯降低。

此外患者的心理精神狀況也應(yīng)加以關(guān)注，本研究中發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥中譫妄發(fā)生率也頗高，共3 例患者約16.7%。 孕期激素水平變化，主動脈疾病對腦部血流的影響，術(shù)中腦保護及灌注方式，圍術(shù)期危重疾病的打擊，對胎兒及自身健康狀況的擔(dān)憂，ICU 期間的聲光干擾，運動障礙，不能及時與家屬交流等綜合因素，均可能造成圍術(shù)期譫妄的發(fā)生，故ICU 工作人員需在譫妄發(fā)生前進行干預(yù)處理，包括ICU 康復(fù)、心理護理、家化護理等，待譫妄出現(xiàn)依靠藥物對癥則較為被動。 最后其他問題如回乳、避免乳腺炎，注意下腹部切口愈合情況，宮腔使用Cook 球囊壓迫止血者，均有各自管理要求[8]，需統(tǒng)一考慮合并處理切勿遺漏，以上管理措施也在圍術(shù)期集束化處理方案中。