老年股骨粗隆間骨折手術(shù)治療與保守治療的臨床效果

田備

226300江蘇省南通市通州區(qū)第三人民醫(yī)院外科二病區(qū)，江蘇南通

臨床常見股骨骨折中，股骨粗隆間骨折的發(fā)生率較高。股骨粗隆間骨折是發(fā)生在股骨頸基底部到小粗隆以上的骨折，此疾病的高發(fā)人群是老年人。當(dāng)前我國(guó)老齡化程度逐漸加劇，由于老年人群通常存在骨質(zhì)疏松情況，所以相應(yīng)地增加股骨粗隆間骨折發(fā)生率，對(duì)于老年人的健康安全構(gòu)成了嚴(yán)重的影響[1-2]。臨床治療此骨折類型的方法主要是兩種，一種是手術(shù)治療，另一種是保守治療。一旦老年患者被確診為股骨粗隆間骨折，就必須及時(shí)選取治療方案，防止合并其他系統(tǒng)疾病，延長(zhǎng)臥床時(shí)間，引發(fā)泌尿系統(tǒng)感染、墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥。

資料與方法

2018年6月-2020年6月收治股骨粗隆間骨折老年患者140 例，隨機(jī)分為兩組，各70 例。觀察組男40 例，女30例；平均年齡(74.03±2.16)歲。對(duì)照組男38 例，女32 例；平均年齡(73.28±2.70)歲。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①通過CT、X 線片等檢查方式，明確診斷為股骨粗隆間骨折；②年齡≥60 歲；③致病的原因包括跌落傷、摔傷、交通傷害；④Evans 分型為Ⅰ～Ⅳ型；⑤所有患者及家屬均簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)禁忌證；②認(rèn)知障礙；③合并影響研究結(jié)果的其他嚴(yán)重疾病。

方法：⑴對(duì)照組采用保守治療：進(jìn)行制動(dòng)牽引方式，按照特定角度，把肢體在托馬氏架上進(jìn)行正確放置。并且嚴(yán)格按照患者體重情況，對(duì)牽引力的大小實(shí)施合理設(shè)定，讓患者足尖部位向上，防止產(chǎn)生內(nèi)翻畸形。早期牽引重量要稍大，可以促進(jìn)骨折部位歸位。進(jìn)行牽引期間，進(jìn)行拍片觀測(cè)，依照骨折對(duì)位的狀態(tài)，對(duì)于牽引角度、重量實(shí)施合理調(diào)整。按照Evans分型，對(duì)患者牽引時(shí)間科學(xué)明確，一般在6～10 周之后進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苡?xùn)練，促進(jìn)患者病情康復(fù)。⑵觀察組采用手術(shù)治療：按照患者的實(shí)際病情狀態(tài)，針對(duì)性地選擇股骨近端防旋髓內(nèi)釘固定(PFNA)、動(dòng)力髖螺釘(DHS)。①本組有23例患者接受DHS手術(shù)治療方案：即指導(dǎo)患者在牽引床上保持舒適正確的仰臥位狀態(tài)，在C 型臂X 線機(jī)的透視下，予以患者實(shí)施骨折復(fù)位操作。行切口于股骨外側(cè)近端，之后將導(dǎo)針插入(沿著135°)?；贑 型臂X 線機(jī)的透視狀態(tài)中，將導(dǎo)針位置、角度進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。實(shí)施擴(kuò)孔以后，在股骨頸部位緩緩地置入進(jìn)DHS 滑動(dòng)螺釘，在股骨干處固定DHS 鋼板。C 型臂X 線機(jī)透視固定狀態(tài)滿足標(biāo)準(zhǔn)以后，進(jìn)行切口部位的嚴(yán)密沖洗，再放置引流管，將皮膚進(jìn)行逐層的縫合，術(shù)畢。②有47 例患者接受PFNA 手術(shù)治療方案：即采取連續(xù)硬膜外麻醉的方式，讓患者在牽引床上采取平臥位。對(duì)于健側(cè)的肢體進(jìn)行嚴(yán)密的固定，同時(shí)稍微傾斜患側(cè)肢體，分別將大轉(zhuǎn)子正上方皮膚、皮下組織切開，清晰地觀察股骨粗隆及大轉(zhuǎn)子?；贑 型臂X 線機(jī)的指引下，在髓內(nèi)通道置入導(dǎo)針(2.8 cm)，之后置入PFNA 主釘，以適合的螺絲刀片于近端、遠(yuǎn)端位置，將穩(wěn)定交鎖螺釘、負(fù)重防旋螺釘按照順序進(jìn)行置入。監(jiān)測(cè)見負(fù)重防旋螺釘在股骨頸中央，正方在股骨頸中間偏下即可。結(jié)束操作以后，進(jìn)行切口部位的嚴(yán)格沖洗，放置引流管，縫合切口，術(shù)畢。

觀察指標(biāo)：對(duì)比兩組患者治療優(yōu)良率及并發(fā)癥發(fā)生率。采用Harris 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，了解患者治療以后的髖關(guān)節(jié)功能，統(tǒng)計(jì)治療優(yōu)良率。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①優(yōu)：Harris 評(píng)分＞90 分，未出現(xiàn)異常骨折畸形愈合的情況，即患者中無(wú)骨折延遲愈合、骨不連、股骨頸縮短、髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻等問題；②良：Harris 評(píng)分在70～90分，雖然延長(zhǎng)了骨折愈合時(shí)間，但均為痊愈出院，并未產(chǎn)生髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻或股骨頸縮短等不良情況；③差：Harris評(píng)分＜70 分，具有較長(zhǎng)的骨折愈合時(shí)間，同時(shí)存在骨折畸形愈合問題。并發(fā)癥包括深靜脈血栓、髓內(nèi)翻、膝僵硬、髖痛、肺部感染。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0 軟件分析；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

兩組患者治療優(yōu)良率比較：觀察組治療優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較：觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組患者治療優(yōu)良率比較(n)

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較(n)

討論

股骨粗隆屬于人體中最大的抗剪切力部位，將人體股骨干相交的重點(diǎn)區(qū)域進(jìn)行連接。在股骨各粗隆間布滿了松質(zhì)骨，對(duì)于股骨粗隆間骨折而言，其穩(wěn)定性是通過股骨間距離遠(yuǎn)近所決定的。作為股骨粗隆間骨折的高發(fā)人群，老年人出現(xiàn)此骨折類型在髖部骨折患者中占比＞60%。主要的因素就是老年人吸收能力逐漸削弱，而且骨質(zhì)發(fā)生疏松，進(jìn)而增加股骨粗隆間骨折率?；颊叱霈F(xiàn)滑倒的情況下，很容易讓身體遭受突然旋轉(zhuǎn)外力壓迫的情況，外展位、內(nèi)收位活動(dòng)范圍過大、錯(cuò)位，引發(fā)股骨粗隆間骨折，也可能是由于單側(cè)未預(yù)防落地，直接沖撞股骨大粗隆，進(jìn)而導(dǎo)致骨折。

當(dāng)前，臨床上治療股骨粗隆間骨折的主要舉措包括兩種，一種是傳統(tǒng)保守治療舉措，另一種就是外科手術(shù)治療舉措。其中，部分患者受傳統(tǒng)的觀念影響，更愿意采取保守治療方案，也有部分患者存在其他的嚴(yán)重疾病，導(dǎo)致不能實(shí)施手術(shù)治療方案，進(jìn)而只能采取保守治療。這種方案患者需要較長(zhǎng)時(shí)間的臥床休養(yǎng)，增加了并發(fā)癥率，很容易出現(xiàn)墜積性肺炎、褥瘡、泌尿系統(tǒng)感染、下肢深靜脈血栓等等，延緩患者的康復(fù)進(jìn)程，并增加危及生命安全的危險(xiǎn)[3-4]。保守治療由于具有較長(zhǎng)的牽引時(shí)間，固定效果不理想，患者痛感不敏感，所以會(huì)削弱矯正的成效。采取外科手術(shù)治療的方案，主要目的就是幫助老年股骨粗隆間骨折患者減少術(shù)后不良事件，推動(dòng)身體盡快恢復(fù)，盡早恢復(fù)行動(dòng)能力、自理能力等。我國(guó)的骨科微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展速度不斷加快，明顯縮短了康復(fù)時(shí)間，提高了患者生活質(zhì)量。當(dāng)前選取手術(shù)治療的患者不斷增多，得到較高認(rèn)可。股骨粗隆間骨折手術(shù)主要包括Gamma 釘、DHS、折斷釘、PFNA等。在采取手術(shù)治療期間，需要嚴(yán)格考慮患者的生理特點(diǎn)，為患者選用創(chuàng)傷較小的、個(gè)體化的、最優(yōu)的手術(shù)方案，而且需要手術(shù)操作者具備較高的技能水平，減少術(shù)中出血量，提升手術(shù)操作成功率。

DHS 屬于臨床上應(yīng)用頻率較高的一種內(nèi)固定手術(shù)治療舉措，DHS 內(nèi)固定系統(tǒng)涵蓋了加壓螺釘、拉力螺釘、鋼板，擁有滑動(dòng)機(jī)制，能夠有效防范螺釘對(duì)股骨頭的穿透力，讓內(nèi)固定力在股骨干部位充分地產(chǎn)生作用[5]，防止內(nèi)固定脫落的問題，提升固定的牢固度。在骨折愈合期間，DHS 內(nèi)固定物的擠壓作用會(huì)形成動(dòng)力、靜力兩種力，推動(dòng)骨折端愈合。臨床多數(shù)治療顯示，以PFNA 治療方法治療老年股骨粗隆間骨折，可以產(chǎn)生較佳的成效，并得到業(yè)界認(rèn)可。PFNA手術(shù)治療期間的重要設(shè)計(jì)就是能夠于骨質(zhì)疏松骨折中得到最優(yōu)內(nèi)固定成效，跟其他的內(nèi)固定材料相比，PFNA主釘比其他螺釘更加適合穿過骨質(zhì)。針對(duì)不穩(wěn)定型骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折的患者，基于力學(xué)的角度分析，其防主釘切割的功能更理想，治療效果更優(yōu)異。

綜上所述，老年股骨粗隆間骨折患者治療期間，在具備手術(shù)指征、無(wú)其他的嚴(yán)重系統(tǒng)疾病等問題時(shí)，首選手術(shù)治療。運(yùn)用手術(shù)治療方案，可以促進(jìn)治療效果有效提升，術(shù)后早期展開合理的康復(fù)鍛煉，積極防控并發(fā)癥，是提升患者康復(fù)的關(guān)鍵。