從脾論治甲狀腺功能異常

楊九天，朱曉云，劉喜明

(中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京100053)

甲狀腺功能異常主要包括甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺功能減退癥兩類疾病。甲狀腺合成并釋放甲狀腺激素過多，造成以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和機體代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的臨床綜合征稱為甲狀腺功能亢進(jìn)癥。甲狀腺合成或釋放甲狀腺激素不足，造成以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性降低和機體代謝減退為主要表現(xiàn)的臨床綜合征稱為甲狀腺功能減退癥。據(jù)一項對全國31個省市自治區(qū)的調(diào)查顯示[1]，甲狀腺功能異常的患病率高達(dá)15.17%，且年發(fā)病率日益增長。西醫(yī)目前對這兩種甲狀腺功能異常尚無有效的針對病因和發(fā)病機制的根治方案，臨床多以抗甲狀腺藥物或激素替代等對癥治療為主[2-5]，且可一定程度上改善實驗室指標(biāo)[6]。中醫(yī)藥在甲狀腺功能異常方面的治療具有一定優(yōu)勢，特別是改善患者生活質(zhì)量、臨床癥狀等[7-9]。

中醫(yī)書籍中沒有本病的明確記載，只有相應(yīng)癥狀的描述，如《諸病源候論·癭候》篇所論“癭”“氣癭”“癭瘤”[10]等病與甲狀腺功能亢進(jìn)癥類似，甲狀腺功能減退癥則屬于“癭病虛勞”“水腫”等范疇。通過對中醫(yī)古籍及相關(guān)文獻(xiàn)的研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺功能異常與脾失健運關(guān)系密切，具體論述如下。

1 生理機制

甲狀腺功能亢進(jìn)癥與甲狀腺功能減退癥的病位均在甲狀腺，甲狀腺位于頸部甲狀軟骨下，氣管兩旁。《靈樞·經(jīng)脈》言：“脾足太陰之脈，起于大指之端……挾咽，連舌本，散舌下”；足陽明胃經(jīng)分支“下人迎，循喉嚨，入缺盆，下膈”，脾與胃互為表里，脾胃二經(jīng)循行皆經(jīng)過甲狀腺，從經(jīng)絡(luò)循行和現(xiàn)代解剖來看，二者聯(lián)系緊密。同時，西醫(yī)組織胚胎學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，消化系統(tǒng)由消化道和消化腺組成，其上皮成分大部來自內(nèi)胚層，甲狀腺雖然不屬于消化系統(tǒng)，但其原基也來自原始消化管內(nèi)胚層。另外，甲狀腺激素影響消化道不同部位的結(jié)構(gòu)和功能[11],成人甲狀腺生理功能依賴于甲狀腺激素在肝內(nèi)的儲存、代謝及釋放,以及腸道對碘化物及甲狀腺激素的吸收，甲狀腺功能異常時可產(chǎn)生明顯的消化系統(tǒng)癥狀。脾，《內(nèi)經(jīng)》言其“居中央、灌四傍”，為水液代謝的樞紐，主運化精血津液，內(nèi)養(yǎng)五臟六腑，外滋四肢百骸，其生理作用與現(xiàn)代西醫(yī)所稱消化系統(tǒng)基本相同，故從生理角度來看，甲狀腺與脾有著密不可分的聯(lián)系。

2 基本病機

《諸病源候論·癭候》言：“癭者……由憂恚氣結(jié)所生……搏頸下而成之[12]”，此即明確指出癭病主要病因為憂思?xì)饨Y(jié)。脾在志為思，《素問·舉痛論》言：“思則氣結(jié)……思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結(jié)矣”，故日久憂思則傷脾，脾傷則氣結(jié)而生癭病。

2.1 脾陰不足而發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)癥 《靈樞·本神篇》言：“脾藏營。”關(guān)于營的解釋，《靈樞·邪客》言：“營氣者，泌其津液注入于脈化為血以營四末，內(nèi)注五臟六腑”?！懊凇?，《說文解字》釋義：“俠流也”[13]。其中營氣通過裹挾津液注入脈中化而為血，一部分外達(dá)四末以濡養(yǎng)四肢，另一部分內(nèi)注五臟六腑以濡養(yǎng)在內(nèi)之臟腑。由此可見，《內(nèi)經(jīng)》將營氣及其所包裹之津液視為一個整體，此即后世所言之脾陰。脾臟通過營氣挾帶并轉(zhuǎn)輸水谷精微以灌溉四旁，構(gòu)成了脾陰基本的生理功能。甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者臨床多表現(xiàn)為乏力、怕熱、多汗、消瘦、易激動、煩躁失眠、心悸、大便次數(shù)增多或腹瀉、月經(jīng)稀少等癥狀，嚴(yán)重者亦可見周期性癱瘓和近端肌肉進(jìn)行性無力、萎縮。此類癥狀與脾陰虛證息息相關(guān)。脾陰虛則營氣的轉(zhuǎn)輸及水谷精微的濡養(yǎng)功能失常，氣虛則不運不升，如《丹溪心法》中記載：“脾土之陰受傷，轉(zhuǎn)輸之官失職，胃雖受谷，不能運化，故陽自升陰自降，而成天地不交之否”[14]，臨床故見乏力勞倦、大便溏泄等癥狀；陰虛則不濡不斂，如《不居集》指出：“虛損之人多為陰火所爍，津液不足，筋脈皮骨無所養(yǎng)，而精神亦漸羸弱，百癥叢生矣”[15]，臨床故見煩躁、怕熱、月經(jīng)稀少、唇口干燥及多汗等癥狀；脾主四肢及肌肉，脾陰虛氣血津液不能送達(dá)四肢肌肉，故見肌肉萎縮無力?！端貑枴び駲C真臟論》有云：“脾為孤臟,中央土以灌四傍”?！毒霸廊珪るs癥謨》亦言：“脾為土臟,灌溉四傍,是以五臟中皆有脾氣”[16]。脾臟通過脾陰的轉(zhuǎn)輸及濡養(yǎng)功能為其余四臟及四肢肌肉提供營養(yǎng)，其為人體各部的養(yǎng)分來源。脾陰虛日久則其余四臟營養(yǎng)乏源，心血不足而心神失養(yǎng)，故見心悸失眠；肝血虧虛而肝陽失斂，故見急躁易怒。由此可見，脾陰不足為甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者基本病機。

2.2 脾陽虧虛而發(fā)甲狀腺功能減退癥 陽氣在人體主溫煦及推動作用?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗菲疲骸瓣枤庹撸籼炫c日，失其所則折壽而不彰，故天運當(dāng)以日光明，是故陽因而上衛(wèi)外者也”。甲狀腺功能減退癥患者陽虛則溫煦及推動功能失常，故而產(chǎn)生畏寒怕冷、便秘、體重增加等一系列低代謝癥狀。相關(guān)研究指出甲狀腺功能減退癥患者中以陽虛體質(zhì)多見，進(jìn)一步印證了陽虛與甲狀腺功能減退癥的關(guān)聯(lián)性[17-20]。《脾胃論》曰：“脾胃虛弱、陽氣不能生長，是以春夏之令不行，五臟之氣不生?！庇纱丝梢?，脾胃為陽氣化生之源，脾陽虛則其余四臟皆受累而虛，故脾陽虛又為陽虛之根本。對甲狀腺功能減退癥患者畏寒、乏力、手足腫脹感、顏面和眼瞼水腫、嗜睡、記憶力減退、少汗、關(guān)節(jié)疼痛、體重增加、便秘等癥狀進(jìn)行病機分析，脾主四肢，脾陽虛而氣血凝滯不通則見四肢關(guān)節(jié)疼痛、乏力少汗、手足腫脹感；脾失運化則水液內(nèi)停故見體重增加、顏面及眼瞼水腫；脾陽虛則氣不通，胃腸推動不足故見便秘。由此可見，脾陽虧虛為甲狀腺功能減退癥的基本病機。

3 治法機要

根據(jù)甲狀腺功能亢進(jìn)癥與甲狀腺功能減退癥基本病機的不同，可將基本治法分為兩類，其中甲狀腺功能亢進(jìn)癥治療當(dāng)益營氣的同時加以滋養(yǎng)營陰；甲狀腺功能減退癥治療當(dāng)健脾氣的同時輔以溫運中陽。

3.1 甲狀腺功能亢進(jìn)癥治以益氣養(yǎng)陰為主

3.1.1 益營氣當(dāng)以甘淡平和為法：甘淡平和之法最早見于《內(nèi)經(jīng)》。《素問·刺法論篇》言：“令脾實……宜甘宜淡?！彪m然《內(nèi)經(jīng)》提出了甘淡平和的概念，但并未記載具體方藥。張仲景在《金匱要略·血痹虛勞》篇言：“虛勞諸不足，風(fēng)氣百疾，薯蕷丸主之”，此即為甘淡平和方藥之祖。山藥甘溫性平，方內(nèi)重用山藥以益營氣，《神農(nóng)本草經(jīng)》言其：“味甘溫，主治傷中，補虛，除寒熱邪氣，補中，益氣力，長肌肉，久服耳目聰明”。另外，山藥甘平益營氣的同時可以滋養(yǎng)營陰，如陶弘景在《名醫(yī)別錄》中言山藥：“平，無毒，主頭面游風(fēng)，風(fēng)頭眼眩，下氣，止腰痛，補虛勞羸瘦，充五臟，除煩熱，強陰”，其中“強陰”即指其具有滋補營陰的作用。由此可見，山藥為補益脾陰之上品。仲景之后，隨著脾陰學(xué)說的不斷完善，補益脾陰之方藥層出不窮，其中參苓白術(shù)散為代表方。參苓白術(shù)散，全方多為甘淡平和之品，如蓮子、扁豆、茯苓、山藥、薏苡仁等。蓮子《本經(jīng)》言其：“味甘，平，主補中、養(yǎng)神、益氣力”；扁豆《別錄》謂其：“味甘，微溫，主和中下氣”；《本草求真》言其“得味之甘，故能于脾而有益也”；茯苓甘淡而平，《醫(yī)學(xué)啟源》謂：“除濕，利腰臍間血，和中益氣為主”；薏苡仁甘淡微寒，《本草述》言其：“除濕而不如二術(shù)助燥，清熱而不如芩、連輩損陰，益氣而不如參、術(shù)輩猶滋濕熱，誠為益中氣要藥”。以上藥物共用，可謂開創(chuàng)甘淡平和用藥之新法。

3.1.2 滋營陰當(dāng)以甘酸微寒為法：脾陰虛除營氣不足之外，營陰虧虛亦為重要的病機。滋養(yǎng)營陰之藥首推白芍，如仲景《傷寒論》中麻子仁丸以白芍配麻子仁潤燥通便；小建中湯以白芍配飴糖補養(yǎng)中土，緩急止痛；《金匱要略》薯蕷丸中重用山藥，佐以白芍益氣養(yǎng)陰。張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中言其“味苦微酸,性涼多液(單煮之其汁甚濃)”；成無己在《注解傷寒論》中謂“芍藥之酸收,斂津液而益榮”，由此可見，白芍實為滋養(yǎng)脾陰之要藥。后世醫(yī)家對滋補營陰進(jìn)行發(fā)揮，如明代繆仲淳在《先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記》指出：“胃氣弱則不能納，脾陰虧則不能消。世人徒知香燥溫補為治脾虛之法，而不知甘涼滋潤益陰之有益于脾也”。其創(chuàng)立滋補脾陰名方資生丸，用藥常以石斛、木瓜、牛膝、白芍藥、酸棗仁酸甘柔潤為主，佐以枸杞、生地黃等甘寒益陰之藥，補營陰而不滋膩，為治療脾陰虛提供了理論及臨床依據(jù)。

3.2 甲狀腺功能減退癥治以益氣溫陽為主

3.2.1 健脾氣當(dāng)以甘溫扶正為法：脾虛為甲狀腺功能異常之基本病機，故無論甲狀腺功能亢進(jìn)癥亦或是甲狀腺功能減退癥臨床均應(yīng)扶助脾氣。甲狀腺功能減退癥基本病機為脾陽虛，補脾氣可以升陽除濕，脾氣實則濕邪自化。故健運脾氣藥物首選甘溫之藥，甘可入脾土，溫則可配合辛溫開散之藥以扶脾陽。甘溫健脾之代表方首推李東垣之補中益氣湯，方中君黃芪甘溫而補氣升陽。《本草正義》云：“黃芪，補益中氣，溫養(yǎng)脾胃，凡中氣不足，脾過虛弱，清氣下陷者最宜”；《本草新編》言其“氣薄而味濃，可升可降，陽中之陽也，無毒。專補氣”。由此可見，黃芪實為補益脾氣之要藥，然其性溫，故甲狀腺功能亢進(jìn)癥之營氣虧虛不宜用之。方中臣藥為人參、白術(shù)?！秳e錄》言人參：“微溫，無毒”；《醫(yī)學(xué)啟源》謂其：“治脾胃陽氣不足及肺氣促，短氣、少氣，補中緩中”；白術(shù)《本草崇原》云：“味甘，性溫，補益脾土，土氣營運，則肌肉之氣外通皮膚，內(nèi)通經(jīng)脈，故風(fēng)寒濕之痹證皆可治也”。二藥合用，佐黃芪以增強甘溫培補中氣之功。同時有研究發(fā)現(xiàn)，補中益氣湯通過促進(jìn)腎臟VEGF分泌對甲狀腺功能減退腎損害模型大鼠腎功能的恢復(fù)有良好改善[21]。

3.2.2 溫中陽當(dāng)以辛溫開散為法：由于甲狀腺功能減退癥的基本病機為脾陽虛，故臨床治療中在補益脾氣的同時應(yīng)加以辛溫散寒之藥以扶助脾陽。健運脾陽之方首推《近效》術(shù)附湯，此方由仲景收入《金匱要略》中，原文主治：“風(fēng)虛頭痛，?？鄻O，不知食味，暖肌補中，益精氣”。附子辛溫散寒，《醫(yī)學(xué)啟源》引《主治秘要》云：“去臟腑沉寒，補助陽氣不足，溫?zé)崞⑽浮?；《本草崇原》言“附子具溫?zé)嶂畾?，以散陰寒，稟陽火之氣，以長肌肉”；方中以附子辛溫開散，破除脾中寒濕，配以白術(shù)、甘草甘溫以健運脾氣，輔用姜棗以增強健運中氣而散寒之力，全方僅藥用五味，然法度井然，實為治療甲狀腺功能減退癥健脾溫陽之要方。

4 小 結(jié)

隨著社會工作與生活節(jié)奏的加快，精神及情緒壓力增加，甲狀腺功能異常的發(fā)病率逐年上升。甲狀腺功能異?，F(xiàn)已成為威脅人類身體健康及生活質(zhì)量的重要因素。本研究通過對中醫(yī)古籍及文獻(xiàn)的整理，認(rèn)為甲狀腺功能異常的發(fā)病與脾臟密切相關(guān)。針對兩種不同類型的甲狀腺功能異常，病機以脾陰不足、脾陽虧虛為本。脾陰不足則營氣、營陰俱虛；脾陽虧虛則中陽溫運失常。兩者的臨床治法截然不同，甲狀腺功能亢進(jìn)癥治療當(dāng)以益營氣而滋營陰為法，用藥以甘淡平和配伍甘酸微寒為主；甲狀腺功能減退癥治療當(dāng)以健脾氣而溫中陽為法，用藥以甘溫扶正配伍辛溫開散為主。