透邪法在治療濕熱型脾胃病中的應(yīng)用

王恒鑫，劉桂余，郭振興，文小敏

(南方醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院，廣東 廣州 510515)

透邪法源于《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》“火郁發(fā)之”的觀點(diǎn),是通過(guò)選取輕清透達(dá)、散發(fā)之品，使邪氣由表而解或由里達(dá)外、由深出淺而解的一種治法。葉天士以“辛涼清上,辛以散之”而發(fā)揮,言“在衛(wèi)汗之可也,到氣才可清氣,入營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣,入血就恐耗血?jiǎng)友?直須涼血散血”[1]，闡述了透邪法在病邪侵犯人體不同階段層面的具體運(yùn)用方法，就是將邪發(fā)散而出的一種治法。濕熱型脾胃病的病因病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，其中濕熱之邪黏膩彌漫，易阻滯氣機(jī)導(dǎo)致脾胃氣機(jī)紊亂，單純運(yùn)用清熱祛濕法，一方面容易進(jìn)一步阻遏氣機(jī)，另一方面容易助長(zhǎng)濕邪，而結(jié)合透邪法，配伍輕清透達(dá)，散發(fā)之品，一方面可以使脾胃氣機(jī)舒暢而無(wú)阻遏氣機(jī)之失，另一方面可以使?jié)裥暗贸鵁o(wú)助長(zhǎng)之虞。本篇通過(guò)整理透邪法在治療脾胃病的運(yùn)用，以便更清晰的認(rèn)識(shí)透邪法，從而更好的指導(dǎo)臨床治療由濕熱引起的脾胃病。

1 脾胃濕熱之邪為透邪之關(guān)鍵

1.1 脾胃病與濕熱的關(guān)系 由于濕熱二邪的性質(zhì)以及脾胃生理特點(diǎn)，濕熱兩邪常相互影響，共同影響脾胃。脾為太陰濕土，其性喜燥惡濕，故容易被濕邪侵犯，濕為陰邪,其性重濁黏膩,蒙上流下，充斥三焦，濕與熱合,則纏綿不化，熱蒸濕動(dòng)，濕郁熱熾，正如葉天士《臨證指南醫(yī)案》[2]云“濕喜歸脾者，與其同氣相感故也”。薛白生在《濕熱病篇》[3]中論述到“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪在至，內(nèi)外相引，故病濕熱”，可見(jiàn)濕熱之邪影響脾胃的病因病機(jī)多是由于內(nèi)因與外因互作用的結(jié)果，內(nèi)因多是由于人體正氣虧虛，濕熱病邪阻滯中焦影響了脾胃的氣機(jī)升降、運(yùn)化功能從而造成脾虛濕盛；外因則跟季節(jié)與地域有關(guān)，以嶺南地區(qū)為例[4]，該地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)、餐飲種類豐富，加之潮濕、炎熱的氣候，尤其在夏秋季節(jié)天暑下逼，地濕上蒸，人處氣交之中，使?jié)駸嶂俺蔀槠⑽覆〉闹饕虏∫蛩?，濕熱之邪多由表而入，?dǎo)致濕邪困阻于肌表，經(jīng)久不愈則會(huì)侵入人體的氣分，使脾胃受邪。另外，濕熱病邪易發(fā)展成為伏邪，濕熱之邪膠結(jié)于體內(nèi),難以速清,纏綿難愈，加之由于勞倦傷脾，恣食生冷，使脾胃功能受損；脾胃虧虛，脾胃運(yùn)化功能受其影響而呆滯，最終會(huì)導(dǎo)致濕邪內(nèi)蘊(yùn)，發(fā)為伏邪，濕熱伏邪久稽于人體，易化火傷津，所謂“熱為火之漸，火為熱之極”，進(jìn)而導(dǎo)致熱入營(yíng)血，傷及血絡(luò)?？偟膩?lái)說(shuō)濕熱之邪侵襲脾胃是由于脾胃內(nèi)虛加之感受濕熱之邪，進(jìn)而引發(fā)濕熱困阻脾胃，經(jīng)久難愈則會(huì)發(fā)展為濕熱伏邪潛伏于脾胃，損傷津液，傷及血絡(luò)。

1.2 透邪法的作用機(jī)理 透邪法是通過(guò)選取輕清透達(dá)、散發(fā)之品，使邪氣由表而解或由里達(dá)外、由深出淺而解的一種治法，其作用在于通暢氣機(jī)、疏通表里、透邪外出，使邪氣有外達(dá)之機(jī)。通暢氣機(jī)體現(xiàn)在，宣發(fā)肺衛(wèi)之氣機(jī)的同時(shí)，又疏通脾胃之氣機(jī)，透邪法對(duì)應(yīng)上焦病證所選取的藥物多為辛散之物，辛能散、能行，入肺、脾、胃經(jīng)，如桔梗，杏仁，一升一降，既使肺氣得宣，又使脾氣得升胃氣得降。由濕熱之邪導(dǎo)致的脾胃病，多以濕熱中阻，氣機(jī)不暢為主要表現(xiàn)，故透邪法的運(yùn)用可以疏通脾胃氣機(jī)；疏通表里體現(xiàn)在，一方面可以宣透在衛(wèi)之表邪，也可以清透氣分之里邪，如金銀花、連翹清熱宣肺、石膏寒涼清透濕熱，使脾胃之濕熱從里而解，但濕熱之邪往往久留于氣分，苦寒藥會(huì)阻遏寒邪發(fā)散，透邪法中選取辛溫芳香化濕之品就很好的解決了這一問(wèn)題，即葉天士所云“戰(zhàn)汗而透邪”，如豆豉、荊芥、香薷，藿香等，使?jié)駸嶂半S汗而解；使邪氣有外達(dá)之機(jī)是對(duì)邪氣的因勢(shì)利導(dǎo)，溫?zé)嶂?，無(wú)論是風(fēng)熱、暑熱、濕熱、燥熱或疫癘之氣，都具有火熱的性質(zhì)，“火性炎上”，具有亢奮、宣泄的特性，透邪法正是順應(yīng)溫?zé)嶂暗倪@一性質(zhì)，選取具有辛散藥性的藥物順應(yīng)邪氣的特點(diǎn)，使邪有出路，引邪外出，具體體現(xiàn)在對(duì)于在衛(wèi)氣之證使淺表之邪從表或從里而解，不使邪氣內(nèi)陷，以及對(duì)于入營(yíng)血之里邪，可以透營(yíng)轉(zhuǎn)氣使邪氣由氣分而解。

2 透邪法的應(yīng)用貫穿于濕熱型脾胃病始終

透邪法可廣泛應(yīng)用于溫病衛(wèi)分、氣分和營(yíng)血分各個(gè)階段。因其用藥輕清，多具有輕清透邪、滋陰清熱的功效，對(duì)于兼有肺胃陰傷、脾胃濕熱等脾胃病變具有較好的療效。借鑒溫病中有關(guān)脾胃病病證以及臨床上醫(yī)家的總結(jié)方法，涉及透邪法治療濕熱型脾胃病的應(yīng)用主要有以下幾個(gè)方面，具體方法有：宣透衛(wèi)表，透邪外達(dá)；清透氣分，泄熱保津；清營(yíng)透熱，養(yǎng)陰生津。

2.1 宣透衛(wèi)表，透邪外達(dá) 宣透衛(wèi)表，透邪外達(dá)適用于疾病初起，濕熱蘊(yùn)表，肺熱由經(jīng)下移腸胃的病證，多選取清輕、辛散，芳香之品將邪由表而解。疾病初起外邪侵襲衛(wèi)表，邪郁肺經(jīng)，肺失宣肅，邪正相爭(zhēng)于衛(wèi)分，使人體衛(wèi)外功能失常，引起肺衛(wèi)表證為主的一系列癥狀。溫病初起不僅犯于肺衛(wèi)，也多兼見(jiàn)脾胃受邪。《素問(wèn)·咳論》最早提出“聚于胃,關(guān)于肺”，《靈樞· 經(jīng)脈》稱肺經(jīng)“起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口，上膈屬肺”。這種經(jīng)絡(luò)上的密切聯(lián)系，在發(fā)病時(shí)便成為病邪傳感的便利通路。故常有“肺胃同病”的癥狀表現(xiàn)，有如邪熱傷胃中陰津所致的口渴和濕熱郁于脾所見(jiàn)的頭重如裹、身重困倦、胸脘痞悶、苔白膩等癥狀。臨床上以胃腸型感冒多見(jiàn)[5]。《溫?zé)岱暝础穂6]云:“蓋肺中之熱,悉由胃腑上熏。清肺而不先清胃,則熱之來(lái)路不清,非釜底抽薪之道也?！睖夭〕跗鹬委煈?yīng)注重“肺胃同治”以宣泄衛(wèi)分，透邪外達(dá)為主要原則。肺和胃均以降為常，宣降肺衛(wèi)氣機(jī)，中焦氣機(jī)得暢。故而溫病初起的脾胃受邪可通過(guò)宣透衛(wèi)表、祛濕散邪，使氣機(jī)通調(diào)而引邪外出。具體方法有辛涼微汗法，選取辛涼為主兼以少量辛溫藥物如代表方銀翹散[7]、芳香化濕法代表方藿樸夏苓湯[8]、藿香正氣水[9]。這里的脾胃病通常是兼證，但不可忽視的是脾胃病的病程往往更長(zhǎng)，且久治不愈會(huì)入里發(fā)生傳變，出現(xiàn)更多濕熱困脾的癥狀。如濕熱病邪引起的濕溫在衛(wèi)會(huì)出現(xiàn)身重肢倦、胸脘痞悶、口不渴飲的癥狀，遷延難愈則會(huì)入營(yíng)血分，因此在祛除在表之邪時(shí)，也應(yīng)當(dāng)透脾胃之邪，使邪出透徹。

2.2 清透氣分，泄熱保津 清透氣分，泄熱保津之法適用于熱入氣分階段，熱與濕相和侵襲脾胃，引起濕熱困阻中焦的病證，主要選取辛涼溫燥的藥物，使?jié)駸嶂巴赋鲇谕?。病邪進(jìn)入氣分階段全身正氣奮起抗邪，邪正交爭(zhēng)劇烈，主要病變部位即為陽(yáng)明脾胃系統(tǒng)。有由衛(wèi)分傳入、邪氣直犯氣分、伏邪于氣分內(nèi)發(fā)和營(yíng)熱轉(zhuǎn)氣分。溫邪于氣分以熱盛陽(yáng)明、脾胃升降失常為主要病機(jī)。熱盛陽(yáng)明常見(jiàn)大熱不惡寒、汗多、渴喜涼飲等癥；熱盛常傷肺胃陰津致口渴飲冷、尿赤、舌苔黃燥等癥；脾胃升降失?？梢?jiàn)胸脘悶嘔惡、便溏或便秘等癥。臨床上多見(jiàn)于慢性胃腸炎[10]、傷寒、副傷寒[11]。氣分證主要病機(jī)變化為陽(yáng)明熱盛傷津、中焦脾胃失調(diào)，故治療以清透氣分，泄熱保津?yàn)橹?，注重保護(hù)脾胃陰液[12]。濕為寒邪，單純運(yùn)用清熱祛濕治法，恐過(guò)多的苦寒之藥有礙于濕邪的發(fā)散，故適當(dāng)選取宣氣化濕、表里宣通之品以調(diào)暢氣機(jī)，再運(yùn)用解表之法，戰(zhàn)汗而透邪，使久留于氣分的濕邪隨汗出[13]，具體方法如白虎湯的辛涼透達(dá)法、承氣湯類的攻邪通下法和以疏透氣機(jī)、宣暢中焦法如王氏連樸飲[14]和開(kāi)達(dá)膜原法如達(dá)原飲。

2.3 清營(yíng)透熱，養(yǎng)陰生津 清營(yíng)透熱，養(yǎng)陰生津之法適用于熱入營(yíng)血，脾胃?jìng)颍瑹崛胙j(luò)的病證，多選取涼潤(rùn)透達(dá)之品，在固護(hù)脾胃的同時(shí)透邪外出。濕熱邪毒深陷于里，滯阻中焦,不得外達(dá)，久病入絡(luò),氣血壅滯,以致氣滯血瘀血熱，日久傷及胃腸血絡(luò)，營(yíng)陰耗損，心神被擾。癥見(jiàn)脘腹疼痛,或刺痛,固定不移,食后痛甚,心煩譫語(yǔ)，舌質(zhì)紅絳,脈細(xì)數(shù)。臨床上多見(jiàn)于胰腺炎[15]和感染性腹瀉[16]?？梢?jiàn)神志昏迷、腹痛腹瀉膿血便或暴吐下利等癥狀，治當(dāng)清營(yíng)透熱止痢，注重養(yǎng)陰生津。代表方如清營(yíng)湯、葛根芩連湯[17-18]、青蒿鱉甲湯等，常用藥物有水牛角、葛根、青蒿、鱉甲、牡丹皮、赤芍、玄參、生地、丹參，可發(fā)揮涼營(yíng)透熱、清熱滋陰、養(yǎng)血止血的作用。

3 透邪法代表方藥

透邪法用藥?kù)`活，多選取輕清透達(dá)流動(dòng)之品，用藥輕重以郁滯部位而定。透邪法的藥物具有“輕”的特點(diǎn)，“輕”意為取其芳香輕清之氣，選用藥物質(zhì)地輕揚(yáng)，氣味輕薄，藥量較輕，煎藥時(shí)間宜短。同時(shí)，此類藥物又具辛散的特點(diǎn)。因?yàn)樾廖端幠苌⒛苄校邪l(fā)表散寒、行氣活血等作用。一般選用豆豉、連翹、杏仁、桔梗、薄荷、青蒿等藥物透邪，這些藥物從某種意義上來(lái)說(shuō)屬于“風(fēng)藥”這一類[19-20]，因?yàn)檫@類藥物具有共同的特點(diǎn)即味多辛苦，性多溫涼，質(zhì)多輕，具有升發(fā)和疏散的特性，從五行相生相克理論分析可知,風(fēng)屬木,濕屬土,而木克土,引申為風(fēng)能勝濕、風(fēng)能祛濕。故在治療濕熱型脾胃病變時(shí)，多選取輕清、辛散之藥以透中焦?jié)裥埃绶枷慊瘽袼?、宣暢中焦藥以及透營(yíng)轉(zhuǎn)氣藥[21]。

3.1 芳香化濕藥 芳香化濕藥物多選用具有芳香化濕，透邪開(kāi)郁的藥物，適用于臨床上濕邪郁表，濕熱內(nèi)蘊(yùn)之脾胃病證。此類藥物多搭配開(kāi)上暢中，化濕泄熱的藥物，味辛走散，使?jié)駳饬鲃?dòng)，氣機(jī)暢通；味香則開(kāi)肺醒脾，肺氣得開(kāi)，邪從汗走，脾氣得醒，濕從表去。臨床上可選用藥物如香薷、豆蔻，味皆辛溫，入肺、脾、胃經(jīng)，具有和中止嘔，芳香化濕，解暑避穢之功，可以調(diào)脾胃氣機(jī)，化濕泄熱，為治療暑濕之證的重要藥物。代表方三仁湯[22]，此方選自《溫病條辨》，方中以杏仁輕宣肺氣，予邪通路;白蔻仁、厚樸、半夏芳香化濁,燥濕理氣，疏通脾胃之氣機(jī);生薏仁、滑石、通草淡滲利濕，使?jié)駸嶂皬陌螂锥?竹葉輕清宣透郁熱，透邪外出。吳鞠通云:“唯以三仁湯輕開(kāi)上焦肺氣,蓋肺主一身之氣,氣化則濕亦化也”。三仁湯芳香宣透肺經(jīng)之郁熱，使?jié)駸嶂皬纳隙?，從表而化，配伍淡滲利濕之品，上下分消，使邪出透徹。

3.2 通暢中焦藥 通暢中焦藥物多選取輕清辛寒，清透濕熱的藥物，多配伍辛開(kāi)苦降，燥濕清熱之品，以消濕熱、暢氣機(jī)、透中焦，適用于臨床上濕熱中阻的脾胃病證?？蛇x藥物如半夏、陳皮、竹茹[23]：平逆降氣，和胃止嘔，調(diào)胃腑；香豉、山梔：味辛苦寒具有開(kāi)郁、降氣、泄熱、升陽(yáng)、透邪之功；焦麥芽：化中焦積滯，有升發(fā)胃氣之功，其辛開(kāi)苦降，以驅(qū)中焦之邪外透。代表方王氏連樸飲，為清代著名醫(yī)家王士雄所創(chuàng),載于《隨息居重訂霍亂論》,原文中言:“諸郁之發(fā),必從熱化。土郁者,中焦?jié)袷?而升降之機(jī)乃窒”[24]，治法以辛開(kāi)苦降，燥濕清熱，配合清熱透濕之品使脾氣升胃氣降，邪出有路。方中黃連、山梔清熱燥濕,厚樸、半夏理氣燥濕,苦辛并進(jìn),順其脾胃升降,分解中焦?jié)駸?。再配以香豉透清郁熱，從而助山梔清宣郁熱,菖蒲芳香化濁,蘆根清利濕熱,生津止渴,防濕去陰傷。還可酌加桑葉、菊花、葛根、浮萍、淡豆豉等辛涼宣透之品,以宣通表氣,開(kāi)門(mén)逐邪,引而導(dǎo)之。

3.3 透營(yíng)滋潤(rùn)藥 透營(yíng)滋潤(rùn)藥物選取涼營(yíng)透熱，滋陰之品，適用于臨床上濕熱化火入里傷津，傷及血絡(luò)的脾胃病證。正如“入血就恐動(dòng)血耗血，直須涼血散血”所言，故可選取的藥物如水牛角、葛根、青蒿、鱉甲、牡丹皮、赤芍、玄參、生地、丹參等，代表方有清營(yíng)湯，葛根芩連湯等。趙紹琴教授提到“所謂煬灶減薪,去其壅塞,則光焰自透”，明確指出去其壅塞、宣暢氣機(jī)是“透熱轉(zhuǎn)氣”的重要原則[25]。清營(yíng)湯治法以清營(yíng)透熱、清熱滋陰為主，方中水牛角配伍黃連、竹葉心以清心涼營(yíng)，也可解腸熱瘀毒；生地、玄參、麥冬清熱滋陰，同時(shí)固護(hù)脾胃陰液；金銀花、連翹、竹葉心為輕清之劑，可宣通透熱，透出脾胃之郁熱；配以丹參活血，清除瘀熱。葛根芩連湯治法以清里透邪、升陽(yáng)止利為主，方中重用葛根以透表解肌清除郁邪、升發(fā)脾胃之陽(yáng)，升津止利，亦可導(dǎo)脾胃之郁邪而出；黃連、黃芩清熱燥濕、厚腸止利；甘草甘緩和中，調(diào)和諸藥。還可適當(dāng)配伍滋陰活血之藥物，如紅花、桃仁、熟地，當(dāng)歸等以化脾胃之瘀血，固護(hù)脾胃之津液。

4 小 結(jié)

方隨法出，法隨證立，透邪法臨床運(yùn)用的關(guān)鍵在于抓住濕熱型脾胃病證的病因病機(jī)，濕熱之邪膠著、黏滯，最易伏困于脾胃，又因脾胃升降氣機(jī)失常，正邪纏綿交爭(zhēng)，邪氣易伏，正如吳鞠通在《溫病條辨》中同樣強(qiáng)調(diào):“溫病亦喜汗解”，“妙在導(dǎo)邪外出”，而透邪法重在通暢氣機(jī)、疏通表里、透邪外出，恰合濕熱脾胃病證病機(jī)要點(diǎn)，使腠理得開(kāi)、氣機(jī)得暢、孔竅得通，予濕熱之邪以出路，邪氣由表而出、由里達(dá)外、由深出淺而排出。透邪法用藥以選用味辛質(zhì)輕氣薄之品為要，以宣布正氣，揚(yáng)散郁滯，透熱外出，所謂“輕可去實(shí)”。值得注意的是，“正氣存內(nèi)，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”，透邪以正氣為基，當(dāng)配合它法，透邪法是祛邪于外，正盛則祛邪有力，邪易透出;正氣弱則祛邪無(wú)力，不僅邪難外出，反而易入里內(nèi)陷，故用藥應(yīng)時(shí)時(shí)注重加減，可用涼營(yíng)滋潤(rùn)之品，使邪去而不傷正，固護(hù)脾胃之氣。

總之，透邪法的實(shí)質(zhì)是多種溫病治法的合法，合宣衛(wèi)透表達(dá)邪、清氣泄熱保津、清營(yíng)養(yǎng)陰生津諸法為一體，其應(yīng)用貫穿于濕熱病證的始終，臨證過(guò)程中在以臟腑辨證論治脾胃病的前提下，應(yīng)重點(diǎn)把握濕熱病上、中、下三焦和衛(wèi)、氣、營(yíng)、血等不同的階段和層次，結(jié)合三焦辨證與衛(wèi)氣營(yíng)血辨證，靈活應(yīng)用。