小續(xù)命湯加減聯(lián)合醒腦平衡法針刺治療腦卒中恢復(fù)期臨床研究

馮鵬超，趙漢清，馮鵬飛,樊麗霞，梁進(jìn)鳳，周利飛

(河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院，河北 張家口 075100)

腦卒中又稱(chēng)中風(fēng)、腦血管意外，是由腦部血管突然破裂或血管阻塞使血液不能流入大腦，引起腦組織損傷產(chǎn)生的一種急性腦血管疾病，具有較高的發(fā)病率及病死率且容易復(fù)發(fā)，嚴(yán)重威脅我國(guó)國(guó)民的生命安全[1-2]。目前臨床上西醫(yī)常以改善腦循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)細(xì)胞為主，雖可緩解患者臨床癥狀、降低對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的損傷，但仍存在一定的局限性，如療效不穩(wěn)定、不良反應(yīng)較大等不足。中醫(yī)藥治療腦卒中已成為研究熱點(diǎn)之一，且取得一定成效[3]。近年來(lái)，臨床以醒腦開(kāi)竅、滋補(bǔ)肝腎為主，疏筋通絡(luò)為輔為治則，醒腦平衡針刺法為治療腦卒中(氣虛血瘀證)臨床效驗(yàn)方，且既往臨床實(shí)驗(yàn)研究也已證實(shí)醒腦平衡針刺法治療腦卒中療效確切[4-5]。筆者結(jié)合近年來(lái)臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，小續(xù)命湯加減聯(lián)合醒腦平衡法針刺治療能顯著改善腦卒中患者神經(jīng)功能、運(yùn)動(dòng)功能，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2019年5月至2020年5月確診的186例腦卒中恢復(fù)期且符合“氣虛血瘀證”癥候的患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[6]中腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；在發(fā)病24 h內(nèi)入院；經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診為腦卒中。符合《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中中風(fēng)“氣虛血瘀證”診斷標(biāo)準(zhǔn)：乏力氣短、體虛盜汗、脈象沉細(xì)、面色暗黃、舌苔有齒痕。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：病程在4～12周且伴隨肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙，但無(wú)溝通障礙者；經(jīng)內(nèi)科治療病情穩(wěn)定、生命體征平穩(wěn)者；無(wú)其他嚴(yán)重合并癥并配合治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并非血管性腦部病變，腦梗死急性期、大面積腦梗死、慢性腦損傷者；肝、腎功能障礙者；嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙或精神病史者；擅自加用抗凝影響療效判定治療方法或藥物者；依從性差、中途退出者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為中藥組93例和針?biāo)幗M93例。中藥組男47例，女46例；年齡46～83歲，平均(61.28±20.63)歲；病程1～6 d；平均(3.33±2.54)d。針?biāo)幗M男45例，女48例；年齡47～81歲，平均(60.80±19.19)歲；病程2～4 d，平均(2.85±1.09)d。兩組患者在一般資料中均衡可比，見(jiàn)表1。本次研究患者及家屬知情且簽署知情同意書(shū)，且經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較(例)

1.2 治療方法 兩組患者在入院后均予以常規(guī)治療。阿司匹林(國(guó)藥準(zhǔn)字J20130078)口服，100 mg/次，1次/d；阿托伐他汀鈣(國(guó)藥準(zhǔn)字H20051408)口服,20 mg/次，1次/d；長(zhǎng)春西汀(國(guó)藥準(zhǔn)字H20010467)靜脈滴注，20 mg/d，根據(jù)患者病情可增加至30 mg/d，將本品20～30 mg加入至500 ml 0.9%氯化鈉注射液；胞二磷膽堿(國(guó)藥準(zhǔn)字H22026208)靜脈滴注，將0.5 g本品加入至500 ml 0.9%氯化鈉注射液；同時(shí)一方面給予維持水、電解質(zhì)平衡等治療，另一方面給予控制血壓、血糖、血脂等對(duì)癥治療。

1.2.1 中藥組:予小續(xù)命湯加減湯劑口服。方藥組成：附片、麻黃、桂枝、川芎、甘草各6 g，黨參、防己、赤芍、杏仁、防風(fēng)、黃芩各10 g，生姜15 g。血脈凝滯甚者加當(dāng)歸15 g，氣虛甚者黃芪加至60 g，伴熱象者加石膏30 g，上肢、下肢偏重者分別加秦艽15 g、牛膝30 g，語(yǔ)言不清者加石菖蒲15 g。中藥湯劑由北京市中醫(yī)院制劑室提供。水煎，每日1劑，取汁300 ml，分早晚2次服。

1.2.2 針?biāo)幗M：在中藥組治療的基礎(chǔ)上加用醒腦平衡法針刺法。具體操作：使患者仰臥直腿抬高取穴，使用提插瀉法直刺委中穴0.5～1寸，直至患側(cè)下肢抽動(dòng)3次；使用提插瀉法直刺秩邊穴6～7 cm，患肢有放射性針感，放射至足趾；使用提插瀉法平刺太溪穴1～2 cm，患肢有放射性針感，放射至足趾；使用提插瀉法直刺肩痛穴2～4 cm，患肢觸電式針感，放射至足；使用提插瀉法直刺膝痛穴2～4 cm，用提插瀉法，患肢放射性針感，可放射至手指；使用提插瀉法平刺踝痛穴2～4 cm或直刺0.5 cm，患肢放射性針感，可放射至手指；使用提插瀉法向掌深方向直刺指麻穴2～4 cm，患肢有放射性針感；極泉穴，手法：在原穴沿經(jīng)下移1寸，避開(kāi)腋毛，用提插瀉法向極泉穴直刺1～1.5寸，直至患側(cè)上肢抽動(dòng)3次為度；必須達(dá)到量效關(guān)系，所有針刺出現(xiàn)針感即可，不留針。選用由蘇州環(huán)球醫(yī)療器械有限公司提供的傳統(tǒng)0.35 mm×75 mm型號(hào)毫針，5次/周。兩組療程均為3周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 卒中量表(Stroke scale ，NIHSS)、Fugl-Meyer評(píng)分： 采用NIHSS評(píng)估兩組患者神經(jīng)系統(tǒng)、精神狀態(tài)、感覺(jué)功能、足底反射項(xiàng)目等15項(xiàng)內(nèi)容，分值越高則說(shuō)明神經(jīng)系統(tǒng)、精神狀態(tài)等各方面情況越差?；颊呱稀⑾轮\(yùn)動(dòng)功能使用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表進(jìn)行評(píng)估，分值越高表明運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)越好。

1.3.2 神經(jīng)功能指標(biāo)：腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(Brain-derived neurotrophic factor，BDNF)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(Neuron specific enolase，NSE)、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(Neurotrophic factor，NGF)水平檢測(cè)采用兩組患者治療前、治療3周后清晨空腹靜脈血3 ml，檢測(cè)患者相關(guān)神經(jīng)功能指標(biāo)BDNF、NSE、NGF水平。

1.3.3 中醫(yī)癥候積分：根據(jù)《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[7]制定療效量化評(píng)分表。主癥(半身不遂、口舌眼歪、言語(yǔ)不暢或不語(yǔ)、感覺(jué)減退或消失)，次癥(頭暈?zāi)垦?、痰多黏?按癥狀由無(wú)到重分別記為0～6分和1～3分。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》。顯效：療效指數(shù)在70%以上；有效：療效指數(shù)在20%～70%之間；無(wú)效：療效指數(shù)在20%以下。療效指數(shù)=[(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分]×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后NIHSS、FMMS評(píng)分比較 見(jiàn)表2。與治療前比較，兩組患者NIHSS、FMMS評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；治療后兩組患者NIHSS、FMMS評(píng)分高于治療前，且針?biāo)幗M升高幅度高于中藥組(均P<0.05)。

表2 兩組患者治療前后NIHSS、FMMS評(píng)分比較(分)

2.2 兩組患者治療前后BDNF、NSE、NGF水平比較 見(jiàn)表3。與治療前比較，兩組患者BDNF、NSE、NGF指標(biāo)對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；治療后BDNF、NGF指標(biāo)高于治療前，NSE指標(biāo)低于治療前，且針?biāo)幗M升高/降低幅度高于中藥組(均P<0.05)。

表3 兩組患者治療前后BDNF、NSE、NGF水平比較

2.3 兩組患者治療前后中醫(yī)癥候積分比較 見(jiàn)表4。治療前兩組中醫(yī)癥候積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組中醫(yī)癥候積分低于治療前，且針?biāo)幗M降低幅度高于中藥組(P<0.05)。

表4 兩組患者治療前后中醫(yī)癥候積分比較(分)

2.4 兩組患者臨床療效比較 見(jiàn)表5。兩組患者臨床療效對(duì)比，針?biāo)幗M治療總有效率高于中藥組(P<0.05)。

表5 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

3 討 論

腦卒中的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，認(rèn)為其可能與動(dòng)脈瘤、腦動(dòng)脈畸形、腦動(dòng)脈栓塞、顱內(nèi)外動(dòng)脈的狹窄和閉塞等因素相關(guān)[8]。目前臨床上西醫(yī)常采用依達(dá)拉奉、胞二磷膽堿、氯吡格雷等藥物治療為主，但治療效果不顯著，不良反應(yīng)較大。

中醫(yī)認(rèn)為“中風(fēng)”的病理機(jī)制為陰陽(yáng)失調(diào)、氣血逆亂，病理主要表現(xiàn)為血行無(wú)力、元?dú)獠蛔?、臟腑功能低下，導(dǎo)致血液運(yùn)行緩慢或停滯，治療原則為化瘀通絡(luò)、益氣活血[9]。小續(xù)命湯最早見(jiàn)于《小品方》，后又被唐代孫思邈收錄于《千金要方》中，此方由炮附子、甘草、桂心、黃芩、防己、川芎、杏仁、白芍藥、人參、麻黃、防風(fēng)等所組成，防風(fēng)具有散風(fēng)、治風(fēng)、解痙的作用，為君藥；麻黃具有發(fā)散肌表、疏散風(fēng)寒、通經(jīng)絡(luò)的作用，為臣藥；炮附子具有回陽(yáng)救逆、補(bǔ)火助陽(yáng)、散寒除濕的功效，白芍藥具有養(yǎng)血調(diào)經(jīng)的功效，人參具有扶正補(bǔ)氣、促進(jìn)臟腑功能恢復(fù)正常的功效，防己具有祛風(fēng)除濕止痛的功效，黃芩具有清熱、溫燥的作用，川芎、白芍藥具有補(bǔ)血和營(yíng)的作用，杏仁具有疏散風(fēng)寒痰濕的功效，共為佐藥，甘草調(diào)和諸藥，兼有使藥之用，諸藥相合，共奏祛風(fēng)解表、益氣溫陽(yáng)之功[10-12]。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，小續(xù)命湯中川芎嗪可以擴(kuò)張周?chē)?，主要用于降壓治療；白芍可以抗炎、抗氧化及神?jīng)保護(hù)等[13]。醒腦開(kāi)竅針刺激局部的神經(jīng)，患者可以感受到局部竄麻與抽動(dòng)，而醒腦平衡針刺和平衡針不同，醒腦平衡針刺根據(jù)平衡針理念快速刺激，不留針，且醒腦平衡針刺偏癱側(cè)取穴，選穴為極泉、委中穴，而平衡針中的肩痛、踝痛、膝痛、指麻穴及秩邊、太溪穴，可以疏經(jīng)通絡(luò)。針?biāo)幒嫌?，共奏促進(jìn)腦卒中患者血液運(yùn)行，改善血管微循環(huán)之效[14-16]。針灸治療中風(fēng)病的機(jī)制為激活神經(jīng)細(xì)胞，提高新陳代謝、促進(jìn)腦代謝及神經(jīng)功能重塑，促進(jìn)血管擴(kuò)張，改善血液流變性，增加腦血流量、病損組織的血氧供應(yīng)，改善腦及肢體的微循環(huán)，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”的精神[17]。

臨床研究顯示[18]，BDNF可參與神經(jīng)細(xì)胞分化、增殖過(guò)程，具有降低外源性、內(nèi)源性損傷對(duì)神經(jīng)元損害、促進(jìn)突觸再生等作用，還可促進(jìn)神經(jīng)遞質(zhì)合成，改善神經(jīng)功能。NSE是主要的神經(jīng)元標(biāo)志酶之一，腦卒中恢復(fù)期患者通過(guò)損傷的神經(jīng)元釋放NSE，故可通過(guò)檢測(cè)NSE水平變化評(píng)估病情嚴(yán)重程度和預(yù)后狀況[19]。NGF為神經(jīng)細(xì)胞因子，既可營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，又可促進(jìn)神經(jīng)生長(zhǎng)，其表達(dá)變化與神經(jīng)元細(xì)胞損傷有著緊密聯(lián)系[20-21]。

本研究結(jié)果表明，與單純小續(xù)命湯治療比較，小續(xù)命湯加減湯劑聯(lián)合醒腦平衡針刺總有效率較高，NIHSS、FMMS評(píng)分，神經(jīng)功能指標(biāo)BDNF、NSE、NGF水平及中醫(yī)癥候積分改善均優(yōu)于中藥組，提示小續(xù)命湯加減湯劑聯(lián)合醒腦平衡針刺可有效改善腦卒中恢復(fù)期患者NIHSS、FMMS評(píng)分及神經(jīng)功能指標(biāo)BDNF、NSE、NGF水平，具有良好的療效。但本研究今后還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，采取多中心、延長(zhǎng)隨訪(fǎng)時(shí)間，以取得更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)證據(jù)。