冠心病患者運動用藥協(xié)同，提高康復(fù)質(zhì)量

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院 那開憲

臨床長期觀察發(fā)現(xiàn)，心臟病患者即使是經(jīng)過“最佳”治療，仍有許多問題無法解決。冠心病患者在經(jīng)過急性期治療后再次發(fā)生心臟事件的概率并無明顯下降；雖然急性期死亡率下降明顯，但長期隨訪顯示最終死亡率并無顯著改善，而且患者生活質(zhì)量明顯降低。

以往對于冠心病發(fā)病前預(yù)防以及發(fā)病后康復(fù)不夠重視，導(dǎo)致大量發(fā)病后患者得不到進一步的醫(yī)學(xué)指導(dǎo)，從而反復(fù)發(fā)病、反復(fù)住院，重復(fù)冠狀動脈造影與血管血運重建，醫(yī)療開支不堪重負。如果要進一步改善冠心病患者的心臟功能、提高運動耐量，必須控制其危險因素及疾病進展，減少復(fù)發(fā)，并減少臥床帶來的不利影響，保持健康心理狀態(tài)、提高日?；顒幽芰蜕钯|(zhì)量，最終達到使患者回歸家庭、回歸社會的目的，除此之外還要依靠心臟康復(fù)治療。臨床實踐表明心臟康復(fù)可使冠心病患者全因死亡率下降15%～28%，心源性死亡率下降26%～31%，猝死下降37%。

病例

黃某，63歲，患高血壓10年，糖尿病3年，吸煙史20年，5年前因前壁心肌梗死在我院做冠狀動脈造影術(shù)發(fā)現(xiàn)左前降支近端及中段狹窄90%，回旋支近端狹窄85%，右冠狀動脈近端狹窄50%，做支架（3個）。術(shù)后患者一直戒煙，頭三年一直門診規(guī)律看病，規(guī)律服藥，無心臟不適。近年來因感到無任何不適，自行將心臟病藥物停服，僅僅到社區(qū)醫(yī)院取高血壓及糖尿病藥物治療。偶爾到社區(qū)醫(yī)院檢測血壓，血壓為140/80mmHg左右，偶爾檢測空腹血糖在7mmol/L左右。自認為血壓及血糖控制滿意。常常去社區(qū)棋牌室去玩，近二年來煙癮發(fā)作，常常與牌友們一起吸煙、玩耍。由于玩癮較大，生活不規(guī)律，常常玩到深夜才回家。1年來感到活動后心悸、氣短，勞累后有時發(fā)作心絞痛，才到醫(yī)院看病。

經(jīng)檢查血壓、血糖、血脂均高，糖化血紅蛋白8.9%。左心室射血分?jǐn)?shù)53%，左心室增大。右冠狀動脈近端狹窄90%，左前降支二處支架未狹窄，但是支架前后均有狹窄，回旋支支架處完全閉塞，建議患者做冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）。但是患者不同意，堅持內(nèi)科保守治療。給予拜阿司匹林0.1g qd，氯吡格雷75mg qd，欣康20mg bid，立普妥20mg qn，倍他樂克12.5mg bid，蒙諾10mg qd，拜糖平50mg tid，二甲雙胍500mg tid，安體舒通20mg qd，雙氫克尿噻25mg qd，并囑咐患者戒煙，生活規(guī)律，按時休息。黃某接受教訓(xùn)，規(guī)律性服藥，戒煙，生活規(guī)律，按時休息。

經(jīng)過診療，黃某未再發(fā)作心絞痛，心悸、氣短也較前好一些，家住6樓，無電梯，每次上樓均感到心慌、氣短，中途需要休息。黃某聽健康大課堂講運動可以改善心臟功能，運動方式對于老年人來講最好是步行。于是決心每日步行鍛煉。堅持了3個月，每日步行500～600米即感到十分疲勞、乏力。于是黃某找筆者看病并咨詢運動良方。

經(jīng)過檢查，黃某血糖、血壓均達標(biāo)，做24小時動態(tài)心電圖僅僅發(fā)現(xiàn)房性早搏，偶見室性早搏，活動后也未見明顯心肌缺血。于是筆者讓患者做六分鐘步行試驗，六分鐘步行才460米，便告訴黃某，對于他來講運動不能夠操之過急，一定要循序漸進，從450米開始逐漸增加，并且給他服用曲美他嗪（萬爽力）治療。經(jīng)過2個月的鍛煉，黃某活動未感到心悸、氣短，也不感到疲乏、無力，做六分鐘步行試驗已達到670米。

心臟康復(fù)的益處

心臟康復(fù)的益處已有大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。臨床隨機對照試驗證明，心臟康復(fù)能夠降低心肌梗死后患者全因死亡率8%～37%和心血管死亡率7%～38%。大量研究還證實穩(wěn)定性心絞痛、冠狀動脈旁路移植術(shù)、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療、各種原因?qū)е碌穆孕牧λソ摺⑿呐K瓣膜置換或修復(fù)術(shù)后以及心臟移植術(shù)后患者均從心臟康復(fù)項目中獲益。大量研究還顯示心臟康復(fù)能夠延緩動脈粥樣硬化發(fā)展進程，降低急性缺血性冠狀動脈事件的發(fā)生率和住院率，接受心臟康復(fù)的急性心肌梗死(AMI)患者1年內(nèi)猝死風(fēng)險降低45%。

冠心病康復(fù)的具體內(nèi)容包括：

①生活方式的改變：主要包括指導(dǎo)患者戒煙、合理飲食、科學(xué)的運動以及睡眠管理。

②雙心健康：注重患者心臟功能康復(fù)和心理健康的恢復(fù)。

③循證用藥：冠心病的康復(fù)必須建立在藥物治療基礎(chǔ)上，因此，根據(jù)指南循證規(guī)范用藥是心臟康復(fù)的重要組成部分。

④生活質(zhì)量的評估與改善：生活質(zhì)量評估與改善也是心臟康復(fù)的組成部分。冠心病康復(fù)的目的是提高患者生活質(zhì)量，使患者盡可能的恢復(fù)到正?；蛘呓咏５纳钯|(zhì)量水平。

⑤職業(yè)康復(fù)：冠心病康復(fù)的最終目標(biāo)是使患者回歸家庭、同歸社會。運動治療及循證用藥是綜合心臟康復(fù)的重要組成部分。