超聲引導(dǎo)下微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石的療效及對(duì)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的影響

楊小杰，李友芳，王茜，張棟，雒啟東，張鵬

近年來(lái)，隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的改變，腎結(jié)石的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增加的趨勢(shì)，多以劇烈腰痛并伴有不同程度的血尿?yàn)榕R床表現(xiàn)[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)是腎結(jié)石的高發(fā)國(guó)家，發(fā)病率在5%左右，同時(shí)每年以25/萬(wàn)人的比例發(fā)病，而其中大約有25%的患者需要進(jìn)行臨床治療，如治療不及時(shí)，可能引發(fā)腎積水，嚴(yán)重者并發(fā)尿毒癥，危及患者生命[2]。既往臨床上多采用開(kāi)放手術(shù)取石、體外沖擊波碎石以及藥物保守治療等方法進(jìn)行治療，效果欠佳[3]。隨著各種內(nèi)鏡技術(shù)以及微通道技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)具有創(chuàng)傷小、結(jié)石清除率高以及術(shù)中出血量少等優(yōu)點(diǎn)，其被臨床廣泛應(yīng)用[4]。PCNL通常又可被分為標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(sPCNL)和微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(mPCNL)2種，PCNL手術(shù)成功的關(guān)鍵是經(jīng)皮腎穿刺通道的建立，由于X射線輻射大、并發(fā)癥多等缺點(diǎn)，臨床反饋較差[5]，故采用超聲進(jìn)行穿刺引導(dǎo)。目前臨床研究大都集中于2種術(shù)式的臨床效果，但是隨著臨床上對(duì)患者術(shù)后生活質(zhì)量要求的提高，手術(shù)本身對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的應(yīng)激影響也逐漸引起了重視[6]。sPCNL和mPCNL均為微創(chuàng)手術(shù)方式，其對(duì)機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)以及刺激程度是否一致有待研究[7-8]。故本研究探討超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石的療效及對(duì)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的影響，為腎結(jié)石的臨床治療提供參考，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年1月—2018年7月西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科收治的腎結(jié)石患者150例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各75例，其中對(duì)照組患者給予sPCNL治療，觀察組患者給予mPCNL治療。2組患者在性別、年齡、BMI、結(jié)石直徑以及結(jié)石類(lèi)型等一般資料方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，患者及家屬同意并簽署知情協(xié)議書(shū)。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)者；(2)經(jīng)泌尿系統(tǒng)彩色超聲以及腹部CT等檢查證實(shí)為多發(fā)或者單發(fā)腎結(jié)石者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有呼吸系統(tǒng)或者循環(huán)系統(tǒng)障礙者；(2)合并有惡性腫瘤、甲亢、糖尿病以及心臟病者；(3)存在免疫治療以及輸血史者；(4)合并腎功能不全以及其他腎臟疾病者；(5)尿路解剖結(jié)構(gòu)畸形；(6)合并精神系統(tǒng)疾病者；(7)手術(shù)藥物過(guò)敏者；(8)依從性差，中途退出者。

1.3 手術(shù)方法 所有患者取截石位，給予硬膜外阻滯麻醉，經(jīng)尿道將輸尿管鏡植入膀胱，在德國(guó)KARL STOR 11278A1軟性輸尿管鏡下找到輸尿管口，將輸尿管導(dǎo)管逆行插入到腎盂中，植入尿管并給予固定。在醫(yī)護(hù)人員的幫助下，患者取俯臥位，墊高腹部，將人工腎積水慢慢經(jīng)導(dǎo)管推入，根據(jù)患者腎積水情況以及結(jié)石部位，選擇穿刺點(diǎn)，通常是選擇腋后線和肩胛下線、第12肋下和第11肋間之間的區(qū)域，穿刺腎盞并在B型超聲的輔助下，將穿刺針刺入結(jié)石所在的腎盞，穿刺部位正確的判別方法為有尿液從穿刺針中流出。完成穿刺后，沿著穿刺針置入斑馬導(dǎo)絲將皮膚切開(kāi)9 mm左右。再通過(guò)筋膜擴(kuò)張器進(jìn)行擴(kuò)張。對(duì)照組患者擴(kuò)張器由8 F擴(kuò)張至24 F；觀察組患者擴(kuò)張器由8 F擴(kuò)張至18 F。留置塑料薄鞘建立通道，采用30W鈦激光系統(tǒng)(意大利quanta Litho)擊碎腎結(jié)石，碎石通過(guò)灌注泵灌注的生理鹽水進(jìn)行清理。最后通過(guò)超聲對(duì)患者的耐受以及結(jié)石清除情況進(jìn)行觀察并記錄。術(shù)后常規(guī)止血、引流管留置以及創(chuàng)口閉合。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 (1)手術(shù)相關(guān)情況：觀察記錄2組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間，并采用超聲系統(tǒng)對(duì)結(jié)石清除率進(jìn)行測(cè)定。(2)尿液腎損傷分子1(KIM-1)水平測(cè)定[9]：術(shù)前將尿管置入，通過(guò)輸尿管于術(shù)前1 d、術(shù)后1 d收集患者尿液，3 000 r/min，離心15 min，取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行測(cè)定，試劑盒購(gòu)自上?？道噬锟萍加邢薰?，操作方法嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)執(zhí)行。(3)腎功能及氧化應(yīng)激指標(biāo)水平測(cè)定：于術(shù)前1 d、術(shù)后1 d抽取所有患者清晨空腹靜脈血5 ml，3 000 r/min，離心14 min，取上清-70℃條件下備存待測(cè)。采用酶聯(lián)免疫吸附法對(duì)血清皮質(zhì)醇(Cor)、腎上腺素(AD)、去甲腎上腺素(NE)以及丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘肽過(guò)氧化酶(GSH-Px)水平進(jìn)行測(cè)定，試劑盒購(gòu)自上海語(yǔ)純生物科技有限公司，操作方法嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)執(zhí)行。

表1 2組患者基線資料比較

2 結(jié) 果

2.1 2組患者手術(shù)相關(guān)情況比較 觀察組患者術(shù)中出血量明顯低于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，結(jié)石清除率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.01)；2組患者下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

2.2 2組患者手術(shù)前后尿液KIM-1與腎功能指標(biāo)變化比較 與治療前相比，2組患者手術(shù)后尿液KIM-1以及血清Cor、AD、NE水平均明顯升高(P均<0.01)；觀察組患者手術(shù)后尿液KIM-1升高高于對(duì)照組，血清Cor、AD、NE水平升高低于對(duì)照組(P均<0.01),見(jiàn)表3。

2.3 2組患者手術(shù)前后氧化應(yīng)激指標(biāo)水平變化比較 與手術(shù)前相比，2組患者手術(shù)后血清GSH-Px、SOD水平明顯降低，MDA水平明顯升高(P均<0.01)，且觀察組患者上述指標(biāo)改善優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.01)，見(jiàn)表4。

2.4 2組患者術(shù)后并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率情況比較 對(duì)照組患者術(shù)后發(fā)生腎出血1例、敗血癥2例，觀察組患者發(fā)生敗血癥2例，經(jīng)過(guò)相應(yīng)保守治療均痊愈；對(duì)照組術(shù)后復(fù)發(fā)率12.00%(9/75), 觀察組術(shù)后復(fù)發(fā)率9.33%(7/75)。2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況及復(fù)發(fā)率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 2組患者手術(shù)相關(guān)情況比較

表3 2組患者治療前后尿液KIM-1與血清腎功能指標(biāo)變化比較

表4 2組患者手術(shù)前后氧化應(yīng)激指標(biāo)變化比較

3 討 論

PCNL經(jīng)歷了多個(gè)發(fā)展階段，從最初的傳統(tǒng)型PCNL(24～34 F超寬取石通道)逐步向標(biāo)準(zhǔn)型PCNL(sPCNL，取石通道為24～26 F)發(fā)展[10]。曾國(guó)華等[11]在國(guó)內(nèi)首次報(bào)道了名為“超微經(jīng)皮腎取石術(shù)(mPCNL)”的微創(chuàng)技術(shù)，其主要用于治療軟鏡、標(biāo)準(zhǔn)PCNL術(shù)后殘留結(jié)石以及兒童腎結(jié)石治療失敗的腎結(jié)石患者。Haider等[12]首次報(bào)道了通過(guò)超細(xì)通道(13 F)的經(jīng)皮腎鏡對(duì)2 cm以下的腎結(jié)石進(jìn)行治療，開(kāi)創(chuàng)了腎結(jié)石微創(chuàng)治療的新領(lǐng)域。隨著人們對(duì)微創(chuàng)技術(shù)認(rèn)識(shí)的不斷加深，更為狹窄的取石通道PCNL技術(shù)逐漸被廣大患者接受[13]。研究顯示，PCNL取石通道的狹窄不僅與手術(shù)操作便捷情況、術(shù)中出血以及手術(shù)時(shí)長(zhǎng)關(guān)系密切，還與腎功能、機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)以及并發(fā)癥發(fā)生情況息息相關(guān)[14]。

本研究結(jié)果顯示觀察組結(jié)石清除率明顯高于對(duì)照組，其可能與觀察組患者使用更細(xì)的輸尿管鏡有關(guān)，由于其通道相對(duì)較窄，術(shù)中使用更細(xì)的輸尿管鏡，可以更大幅度地完成相應(yīng)擺動(dòng)，并順利到達(dá)腎結(jié)石所在的目標(biāo)腎盞，清除結(jié)石效果更佳[15]。另外，由于均為微創(chuàng)手術(shù)，患者術(shù)后住院時(shí)間差異不顯著，而觀察組患者實(shí)施的mPCNL手術(shù)通道較為狹窄，操作難度增加，同時(shí)完成碎石以后可能還需要手動(dòng)進(jìn)行取石，手術(shù)持續(xù)的時(shí)間相對(duì)長(zhǎng)于通道較寬的對(duì)照組患者[16]。由于mPCNL手術(shù)過(guò)程中通道較窄，擴(kuò)張器對(duì)筋膜的擴(kuò)張強(qiáng)度較輕，可以降低出血等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但是由于其具有較慢的循環(huán)灌注速度，在處理結(jié)石較大的患者時(shí)，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)會(huì)相對(duì)增加[17]。本研究中2組患者術(shù)后均出現(xiàn)了敗血癥，為預(yù)防敗血癥的發(fā)生，需要注意以下情況[18]：(1)術(shù)后監(jiān)測(cè)患者血壓，血壓平穩(wěn)時(shí)，應(yīng)給予利尿藥物呋塞米，加速排出體內(nèi)菌尿；(2)不過(guò)分追求對(duì)于腎結(jié)石的碎石粉末化，降低結(jié)石內(nèi)毒素和細(xì)菌的釋放；(3)手術(shù)過(guò)程中盡量減少灌洗液的壓力，可對(duì)腎內(nèi)壓力有效降低，減少毒素和細(xì)菌的吸收[19]。本研究還對(duì)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)以及腎功能損傷方面進(jìn)行了研究，KIM-1是一種在健康機(jī)體內(nèi)很少表達(dá)的跨膜糖蛋白，最早于腎損傷的大鼠體內(nèi)發(fā)現(xiàn)[20]。當(dāng)人體腎功能發(fā)生損傷時(shí)，其腎小管上皮細(xì)胞中會(huì)大量表達(dá)KIM-1，且尿中表達(dá)程度與腎損傷關(guān)系密切，可作為早期腎損傷的標(biāo)志性因子[21]。本研究結(jié)果提示，觀察組患者腎功能損傷相對(duì)較重，這可能是由于mPCNL手術(shù)取石通道較為狹窄，灌洗液流經(jīng)時(shí)阻力相對(duì)較高，而碎石后通常需要采用經(jīng)過(guò)加壓的灌注液沖洗取石通道[22]；另外，手術(shù)過(guò)程中為保持清晰視野，也需要沖洗通道，具有較高的灌注壓，因此觀察組患者腎功能損傷更為嚴(yán)重[23]。尿液KIM-1水平變化與趙淮平等[24]研究相一致。結(jié)果中對(duì)照組患者應(yīng)激反應(yīng)更為劇烈，這可能是由sPCNL取石通道較寬，對(duì)周?chē)哪I血管產(chǎn)生較大的損傷造成的，術(shù)中出血量也相對(duì)高于mPCNL治療的觀察組，患者機(jī)體應(yīng)激水平相對(duì)較高[25]。

綜上所述，mPCNL治療腎結(jié)石患者，具有較高的結(jié)石清除率，且可以明顯降低機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，而sPCNL手術(shù)對(duì)腎功能損傷較小，臨床醫(yī)師可根據(jù)患者病情選擇更為適合的治療方案。

利益沖突：無(wú)

作者貢獻(xiàn)聲明

楊小杰：整理資料，分析資料，論文撰寫(xiě)；張鵬：提出研究思路，修改總指導(dǎo)；李友芳、張棟：收集整理資料，分析數(shù)據(jù)，圖表設(shè)計(jì)；雒啟東：收集整理資料，查找參考資料；王茜：收集資料