《金匱要略》當歸芍藥散在婦科腹痛病中的應用

黃毅，陳捷

（1.福建中醫(yī)藥大學，福建 福州 350122；2.福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004）

0 引言

當歸芍藥散是《金匱要略》記載的方劑，主要用于婦女妊娠期的腹痛及婦科雜病之中的腹痛。痛證的病機體現在“不通則痛”、“不榮則痛”，當歸芍藥散在痛經、胞阻、產后腹痛、婦人腹痛等婦科腹痛病中運用廣泛，并且在臨床運用上取得一定的療效。

經、帶、胎、產、雜作為婦女的特殊生理，因臟腑功能失常、氣血失調、損傷胞宮而產生一系列疾病。月經病中的痛經，妊娠病中的胞阻，產后病中的產后腹痛，婦科雜病中的婦人腹痛等婦科諸多腹痛病，其本源都是由于臟腑功能失常、氣血失調、損傷胞宮而損傷了沖、任、督、帶，導致經、帶、胎、產、雜生理功能的損害。葉天士認為：“女子以肝為先天”，肝具有藏血和調節(jié)血量的功能；而脾是后天的基礎，氣血之源可見，肝脾的調和與功能完善、氣血的調暢，是婦人維持正常生理功能的重要條件。

當歸芍藥散出自張仲景所撰的《金匱要略》，在〈婦人妊娠病脈證并治第二十〉里論述妊娠病時提出：“婦人懷妊，腹中?痛，當歸芍藥散主之”，而在〈婦人雜病脈證并治第二十二〉中論述婦科雜病的時候也提到：“婦人腹中諸疾痛，當歸芍藥散主之。”原方是由當歸3 兩、芍藥1 斤、川芎1/2 斤、茯苓4 兩、白術4 兩、澤瀉1/2 斤所組成，前三種藥為血分藥，為補血、疏肝之用；后三種藥為氣分藥，為補氣、健脾之用。全方發(fā)揮了養(yǎng)血活血，健脾行水的作用?！督饏T要略》當歸芍藥散組方中體現的“調肝和脾、血水共治”貼合了婦科腹痛病的病因病機。其在痛經、胞阻、產后腹痛、婦人腹痛等婦科諸多腹痛病中有著廣泛的運用。

1 痛經

痛經是指婦女在來月經之前、之后或正值月經期的時候，周期性腹痛、墜脹，或腰骶部疼痛難忍，甚至痛到暈厥，癥狀嚴重甚至影響生活質量者。痛經在現代醫(yī)學中分為原發(fā)性痛經與繼發(fā)性痛經。痛經的病位在胞宮、沖任，病性分為虛與實，主要病機以虛證所包含的腎氣虧損、氣血不足導致的“不通則痛”，以及氣滯寒凝、濕熱蘊結導致的“不榮則痛”為主。

王滿媛等[1]、華永慶等[2]結合現代藥理學研究認為，當歸芍藥散內的成分可以減少大鼠子宮的前列腺素F2α（Prostaglandin F2α，PGF2α)和內皮素（Endothelin，ET）的含量，并且升高子宮一氧化氮（Nitric oxide，NO）和下丘腦中的精氨酸加壓素（Arginine vasopressin, AVP），從而抑制宮縮，以改善子宮的血供，達到治療痛經癥狀的目的。李愛君等[3]以加味當歸芍藥散作為治療組，益母草顆粒作為對照組進行研究，結果提示治療組比對照組的總有效率高24%，說明加味當歸芍藥散改善痛經癥狀明顯。王美霞等[4]以當歸芍藥散加減治療行經前后諸癥，通過隨訪得知患者的痛經癥狀有了明顯的緩解。林艷明等[5]將原發(fā)性痛經的患者隨機分為實驗組：用當歸芍藥散同時配合壯醫(yī)藥線點灸，對照組：用布洛芬口服，比較兩組患者前列腺素E2（Prostaglandin E2，PGE2)水平高低、PGF2α 水平高低、痛經的程度及治療效果的差別，結果證明，治療組治療原發(fā)性痛經可以調節(jié)血清前列腺素濃度，可以緩解痛經、提高療效。路云晶等[6]研究當歸芍藥散對深部浸潤型子宮內膜異位癥（Deep infiltrating endometriosis，DIE）型痛經患者孕酮（progesterone，P）、PGE2、PGF2α 的影響，比較患者P、PGE2、PGF2α、痛經程度及療效，發(fā)現當歸芍藥散可以通過降低此類人群的P、PGE2、PGF2α 的水平來改善痛經癥狀，提高生活質量。

2 胞阻

胞阻，即妊娠腹痛，出自《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治第二十》：“假令妊娠腹中痛，為胞阻?！比焉锔雇吹牟±硪蛩貫檠?、氣滯、虛寒。婦女陰血虧虛，不足以濡潤胎元，則“不榮則痛”；女子以肝為先天，肝氣郁滯，氣滯則胞絡不暢，故“不通則痛”。此外，若婦人外受風寒或陽虛生內寒，亦能導致妊娠腹痛。妊娠腹痛相當于現代醫(yī)學中的以腹痛為主要表現的先兆流產。

高芳萍[7]從六十例胎漏、胎動不安的患者中,選出證屬血瘀證的病例，分為中醫(yī)組、西醫(yī)組、中西醫(yī)組，中醫(yī)組口服加味當歸芍藥散，西醫(yī)組肌肉注射20mg 黃體酮，中西醫(yī)組口服加味當歸芍藥散配合肌肉注射20mg 黃體酮，治療三星期后，結果顯示，當歸芍藥散能改善上述患者的癥狀，提高血清P、人絨毛膜促性腺激素-β（β-Human Chorionic Gonadotropin，β-hCG）水平，降低血清糖類抗原CA-125 水平。盛生寬等[8]認為，婦女妊娠的時候，盆腔靜脈因淤血而曲張，血清鉀離子（K+）水平偏低, 子宮增大對周圍臟器形成壓迫, 影響器官的血液循環(huán)和血液供養(yǎng)，導致氣滯、血虛，即所謂的“不通則痛”，則發(fā)生小腹疼痛。所以運用當歸芍藥散中當歸養(yǎng)血活血以止痛，白芍緩急則止痛，川芎行氣則止痛，澤瀉、白術、茯苓來和胃健脾。使氣機調達,氣血和暢，緩解妊娠腹痛。張麗等[9]根據“婦人之生，有余于氣，不足于血”的生理特點，從肝脾入手，運用疏肝健脾去濕的治法，擬當歸芍藥散加減，治療后患者無明顯下腹脹痛。宋高峰等[10]總結了伍炳彩經過臨床實踐及理論研究發(fā)現妊娠腹痛從肝論治取得了較好的療效，常用《金匱要略》中的當歸芍藥散治療妊娠腹痛，其認為此方有調和肝脾，活血利濕之效，為調和肝脾的一大妙方。

3 產后腹痛

產后腹痛，即產婦經過分娩后，小腹部的疼痛不適。婦女產后多虛多瘀，產后腹痛的病機為血虛、血瘀、熱結，血虛不能濡養(yǎng)經脈，不榮則痛，血瘀、熱結造成血行不暢，故不通則痛。相當于現代醫(yī)學中產后宮縮痛及產褥感染引起的腹痛。

金真[11]以當歸芍藥散治療患者產后三十六天小腹疼痛喜按、惡露未凈、肝脾不和的腹痛，療效顯著。葉滕輝[12]則主要針對肝郁脾虛產后腹痛進行療效研究，運用補脾利濕、養(yǎng)血調肝之法，采用當歸芍藥散加減，療效尚佳。丁雯雯等[13]用當歸芍藥散佐以補血益氣之品，治療產后三個月小腹隱痛二周的病例，三診后訴小腹隱痛消失。

4 婦人腹痛

婦人腹痛，指的是婦女在經期、妊娠期、產褥期之外的時期發(fā)生的下腹部的疼痛和不適，有些甚至痛連腰骶。主要病因病機為沖任阻滯，血脈不通，導致“不通則痛”；沖任虛衰，胞脈失營，導致“不榮則痛”。相當于現代醫(yī)學的盆腔炎性疾病、盆腔淤血綜合征等。盆腔炎性疾病包括了來源于子宮的子宮內膜炎癥、來源于輸卵管的輸卵管炎癥、來源于輸卵管和卵巢的輸卵管卵巢膿腫、來源于盆腔部位的盆腔腹膜炎等。炎癥可被限制到盆腔的某一個部位，也可以在盆腔的幾個部位共同發(fā)作。

陳德慧[14]通過當歸芍藥散治療婦科疾病的研究發(fā)現當歸芍藥散較多用于盆腔炎性疾病及盆腔腫瘤。高升等[15]通過研究大鼠外周血輔助性淋巴細胞（Helper T cells，Th cells）、細胞毒性淋巴細胞（Cytotoxic T cells，Tc cells）、血清NO、白細胞介素-4（Interleukin-4，IL-4）、白細胞介素-10（Interleukin-10，IL-10）的含量。證明了當歸芍藥散中劑量組、高劑量組可以升高慢性盆腔炎模型大鼠血清中IL-4、IL-10 的含量，降低慢性盆腔炎模型大鼠子宮組織白細胞介素-1（Interleukin-1，IL-1）及腫瘤壞死因子-α（Tumor necrosis factor-α,TNF-α）表達，從而抑制炎癥反應。張志鵬等[16]觀察當歸芍藥散對慢性盆腔炎模型大鼠分子免疫調控的影響，得出當歸芍藥散中劑量組、高劑量組可以減少模型大鼠細胞間黏附分子-1（Intercellular cell adhesion molecule-1，ICAM-1），從而有效地減少粘連的結論。閆亞楠等[17]對當歸芍藥散治療慢性盆腔炎模型大鼠的組方優(yōu)化，研究當歸芍藥散可以降低大鼠血清白細胞介素-6（Interleukin-6，IL-6）、白細胞介素-8（Interleukin-8，IL-8）含量，升高IL-10 及轉化生長因子-β（Transforming growth factor-β,TGF-β）含量，進而改善機體病理損傷，減少粘連及炎癥。封艷琴[18]將慢性盆腔炎患者隨機分為對照組給予頭孢曲松和甲硝唑治療，觀察組給予當歸芍藥散加味聯合三黃洗劑熏洗治療，得出結論認為當歸芍藥散加味聯合三黃洗劑熏洗治療慢性盆腔炎減輕炎性反應效果明顯。趙志成等[19]利用網絡藥理學探討當歸芍藥散治療慢性盆腔炎作用機制，得出結論當歸芍藥散活性成分山柰酚、β-谷甾醇等可能通過腫瘤壞死因子（Tumor necrosis factor，TNF）、Toll 樣 受 體（Toll-like Receptors）等信號通路作用于前列腺素內過氧化物合酶2（Prostaglandin endoperoxide synthase，PTGS2）、TNF-α、IL-6 等一系列關鍵靶標基因進而發(fā)揮其臨床功效，達到治療的目的。

5 總結

當歸芍藥散作為《金匱要略》中的一個經典方，方中通過血分藥當歸、芍藥、川芎來疏肝和血，氣分藥茯苓、白術、澤瀉健脾運濕，從而使婦人氣機通暢，營血充足，從而氣血調和，百病皆除。從西醫(yī)角度，一方面，通過當歸芍藥散改變P、PGE2、PGF2α、ET 等指標，從而抑制宮縮，改善子宮血供，緩解疼痛；另一方面，當歸芍藥散中的山柰酚、β-谷甾醇等作用于PTGS2、TNF-α、IL-6 來發(fā)揮臨床作用，升高血清中IL-4、IL-10、TGF-β1 含量，降低IL-1、TNF-α、IL-6、IL-8，減少ICAM-1，從而改善機體病理損傷，抑制炎癥反應，減少粘連，從而治療盆腔炎性疾病、減輕疼痛。可見，當歸芍藥散治療婦科腹痛病，無論從中醫(yī)理論還是現代藥理學、血清學、分子學理論上分析都具有一定的說服力。當歸芍藥散不僅在婦科經、帶、胎、產、雜中的腹痛相關疾病中有廣泛的運用，還運用于婦科經、帶、胎、產、雜當中的其他疾病，如月經病中的崩漏、月經過多或過少、閉經，帶下病中的帶下量多，妊娠病中的胎動不安，產后病中的產后身痛，產后惡露不絕[20-22]，或現代醫(yī)學其他學科中的疾病如慢性腎功能衰竭、糖尿病腎病、腸易激綜合征、潰瘍性結腸炎等[23]由肝脾不調所致的一系列疾病。

中醫(yī)是一種經驗性醫(yī)學，伴隨著人類的生產和實踐。因此，中醫(yī)的理論知識隨著時間的推移而日益發(fā)展。相對而言，西醫(yī)是近些年逐漸流行和發(fā)展起來的一門學科。經過千百年的中國傳統醫(yī)學理論仍在積極指導臨床診斷和治療。經典歷經時間的推移和實踐的檢驗變得愈發(fā)貼近臨床，靠近疾病。認真研究作為“我國現存最早的一部診治雜病專書”的《金匱要略》，對促進現代醫(yī)學的發(fā)展具有十分重要的作用。而現代醫(yī)學的發(fā)展，也離不開對中醫(yī)學的推陳出新，革故鼎新。通過現代醫(yī)學的研究，為傳統中醫(yī)學經方的臨床運用注入新的生命與活力，才能使醫(yī)學不斷進步與發(fā)展。