張勤修活用通竅法治療耳鼻喉科疾病驗(yàn)案舉隅

李佩珈，張勤修

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué) 臨床醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610075；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 耳鼻喉科，四川 成都 610072）

0 引言

張勤修，成都中醫(yī)藥大學(xué)教授，國(guó)家重點(diǎn)專科耳鼻咽喉科主任，博碩導(dǎo)師。為人勤勉，勇于創(chuàng)新，學(xué)貫中西，博采眾長(zhǎng)。師從于多位國(guó)內(nèi)頂級(jí)中西醫(yī)耳鼻喉專家，從醫(yī)30 年積累下豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，擅長(zhǎng)中西醫(yī)結(jié)合治療耳鼻喉頭頸外科疾病。筆者有幸?guī)煆膹埱谛藿淌?，臨證處方，觀得教授在整體辨證的基礎(chǔ)上活用通竅法加減治療五官疾病，療效頗佳?，F(xiàn)列舉張勤修教授臨床靈活運(yùn)用通竅法治療耳鼻咽喉相關(guān)疾病驗(yàn)案，并探討風(fēng)藥在五官科疾病中的效用，與同道交流。

1 耳鳴病案

韋某，女，60 歲，無(wú)業(yè)，2020 年06 月25 日初診，因“耳鳴耳堵塞感2 月，加重1+周”就診，刻下癥見(jiàn)：雙耳間歇性耳鳴，發(fā)作時(shí)呈吹風(fēng)樣高音調(diào)，日重夜輕，雙耳堵塞感，惡風(fēng)寒，鼻塞，咽癢、咽喉澀滯感，咳嗽咯白粘痰伴乏力、納差。查體：雙側(cè)外耳道通暢、深部稍充血，鼓膜完整；鼻腔黏膜輕度腫脹，雙側(cè)中鼻道見(jiàn)少量粘性分泌物；咽后壁稍充血，淋巴濾泡輕度增生；純音聽(tīng)閾測(cè)定雙耳聽(tīng)力正常，聲導(dǎo)抗圖：負(fù)壓型（C 型），耳鳴無(wú)法匹配，舌淡苔白滑，脈浮。臨床診斷為急性耳鳴。處方：川芎15g，荊芥15g，白芷10g，羌活10g，甘草6g，薄荷12g，防風(fēng)15g，生黃芪20g，辛夷15g，五味子8g，粉葛10g，薄荷8g，藿香10g，佩蘭12g。5 劑，水煎服，1 劑/日。二診訴諸癥減輕，痰少色白，頭稍昏沉，太陽(yáng)穴部位偶有疼痛不適，予上方去五味子，加用川牛膝10g，續(xù)服5 劑。隨訪稱病癥已愈。

按：張景岳《新方八略引》中對(duì)治療外感病癥兼具引經(jīng)作用的辛散藥物分類為：“...防風(fēng)、荊芥、紫蘇，平散者也；細(xì)辛、白芷、生姜，溫散者也；柴胡、干葛、薄荷，涼散者也；羌活、蒼術(shù)，能走經(jīng)去濕而散者也；升麻、川芎，能舉陷上行而散者也”。此癥為風(fēng)邪外襲，耳部經(jīng)絡(luò)閉阻，邪氣郁滯，喧躁于耳竅內(nèi)，發(fā)為耳鳴。

欲解決患者耳鳴耳堵塞、鼻堵等閉塞性癥狀，予以大隊(duì)溫平之風(fēng)藥，行發(fā)表散邪，祛濕通竅之功?？炙幬餃卦镏蕴^(guò)，故佐以涼散之葛根、薄荷。

2 變應(yīng)性鼻炎病案

何某，男，31 歲，辦公室職員，2020 年07 月23 日初診，主訴“反復(fù)鼻癢、打噴嚏、鼻塞15+年，復(fù)發(fā)加重伴耳堵塞感3天”。3 天前患者肆食大量冷飲后，晨起出現(xiàn)惡風(fēng)寒、鼻塞、鼻癢、噴嚏頻作（40-50 個(gè)/日），流清稀水樣鼻涕，伴雙耳堵塞感，發(fā)病后癥狀未好轉(zhuǎn)，遂來(lái)就診，查體：鼻腔黏膜水腫蒼白，雙側(cè)中鼻甲及鉤突肥大，各鼻道及鼻咽部可見(jiàn)大量水樣分泌物；雙側(cè)外耳道通暢、鼓膜完整，舌淡胖，苔薄白，脈浮緩。臨床診斷為：變應(yīng)性鼻炎（常年性），處方：生曬參30g，茯苓20g，山藥10g，白術(shù)20g，蓮肉10g，薏苡仁10g，砂仁10g，桔梗（炒）12g，白扁豆8g，甘草6g，辛夷8g，麻黃8g，白芷10g。上藥共6 劑，水煎服，1 劑/日，囑避風(fēng)寒，忌食生冷之物。服藥后訴鼻癢噴嚏癥狀減輕（約10-20 個(gè)/日），鼻塞明顯好轉(zhuǎn)，耳堵塞感消失。繼以上方6 劑，諸癥俱除。

按：變應(yīng)性鼻炎，中醫(yī)又稱鼻鼽，是由特異性過(guò)敏原物質(zhì)激發(fā)的鼻黏膜Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)性疾病，與免疫功能失調(diào)相關(guān)。中醫(yī)認(rèn)為該病多由肺脾腎三臟虛損，正氣不足，肌膚腠理疏松，衛(wèi)邪無(wú)力所致，最常見(jiàn)肺脾氣虛證?！堆ι揍t(yī)案》曰：“脾為元?dú)庵?，賴谷氣以生，肺為氣化之源，而寄養(yǎng)于脾也。”患者素體脾氣虛弱，水谷精微化生不足，一不能充養(yǎng)肺金，肺衛(wèi)不固；二不能運(yùn)化體內(nèi)水濕。

欲解決患者鼻塞、嗅覺(jué)減退等閉塞性癥狀，應(yīng)以補(bǔ)脾益肺為法，肺脾氣充，則腠理得固。選用參苓白術(shù)散以補(bǔ)為通，辛夷、麻黃、白芷溫通鼻竅，川芎引諸藥上行直達(dá)病所。

3 反流性咽喉炎病案

余某，女，42 歲，銷售，2020 年5 月23 日初診，因“咽部梗阻感，反復(fù)咽癢痛、咳嗽、反酸伴聲嘶3 月，加重2 天”就診，刻下癥見(jiàn)：咽部梗阻感，咽干癢，時(shí)有灼痛、咳嗽，聲嘶，晨起反酸，惡心干嘔，癲頂及后頭部脹痛。喉鏡示：咽喉部少量粘性分泌物，咽后壁黏膜充血水腫，淋巴濾泡大量增生，杓狀軟骨間切跡粘膜水腫，邊緣粗糙，聲帶未見(jiàn)明顯異常。舌淡紅苔少，脈弦澀，舌下絡(luò)脈粗長(zhǎng)青紫，納眠一般。患者既往行胃鏡檢查示慢性非萎縮性胃炎，長(zhǎng)期不規(guī)律服用鋁碳酸鎂片及奧美拉唑腸溶膠囊，用藥后癥狀稍緩解。臨床診斷：反流性咽喉炎，處方：生黃芪30g，枳殼10g，陳皮10g，香附10g，赤芍10g，川芎10g,桃仁10g,茯苓20g,清半夏10g,白術(shù)10g,天麻10g，柴胡12g，薄荷10g。水煎服，1 劑/日，服藥12 劑后病愈。

按：胃食管反流?。╣astroesophageal reflux disease，GERD）發(fā)生時(shí)胃內(nèi)容物經(jīng)食管反流后可累及咽喉部并造成局部損傷，反流引起的咽喉部常見(jiàn)疾病有慢性咽炎、聲帶Reink 水腫和息肉、聲帶潰瘍、肉芽腫、咽喉狹窄及喉癌等[1]，臨床上常見(jiàn)以突出的咽喉部癥狀為表現(xiàn)，此類慢性咽炎又稱作反流性咽喉炎。據(jù)調(diào)查統(tǒng)計(jì)，耳鼻喉科就診的患者，有 4%～10%咽喉部的癥狀與反流性咽喉炎相關(guān)[2]?！秹凼辣Ｔね趟帷氛J(rèn)為“夫酸者肝木之味也”，說(shuō)明反流性咽喉炎與肝氣關(guān)系密切[3]。此病病位在咽喉，與肝胃相關(guān)。

欲解決患者咽部梗阻不舒等閉塞性癥狀，應(yīng)予疏肝理氣，通竅化瘀之法，加用風(fēng)藥疏散肝胃郁閉之氣，調(diào)理全身氣機(jī)，以柴胡舒肝散為主方，佐以川芎、天麻、柴胡、薄荷等風(fēng)藥，使咽喉局部氣機(jī)自然得暢，病癥得除。

4 分泌性中耳炎并眩暈病案

崔某，男，67 歲，已退休，2020 年4 月13 日就診。以“反復(fù)耳悶脹、耳內(nèi)流膿伴眩暈1+年”為主訴前來(lái)就診。自訴1年前因行胃癌手術(shù)時(shí)大出血，術(shù)后恢復(fù)期至今常出現(xiàn)雙側(cè)耳脹悶感、右耳反復(fù)流出清稀分泌物，自覺(jué)聽(tīng)力輕度下降，頭暈時(shí)作，顛頂及后頭部暈痛沉重，時(shí)有視物旋轉(zhuǎn)?；颊咧廉?dāng)?shù)蒯t(yī)院就頭暈一癥行頸部CT、頭顱MRI 等各項(xiàng)檢查，顯示均無(wú)明顯異常，長(zhǎng)期服用多種中西醫(yī)藥物（具體不詳），效果不理想；對(duì)于耳部癥狀，患者未引起重視，未行系統(tǒng)診治。1 周前患者在感冒后上述癥狀加重，故今日來(lái)我科門診就診?，F(xiàn)癥見(jiàn)：雙耳脹悶感，右側(cè)明顯，右耳外耳道潮濕，不時(shí)流出清稀分泌物，顛頂及后頭部暈痛并感沉重，眩暈動(dòng)則加劇，勞累即發(fā)，不欲飲食及飲水，睡眠欠佳，倦怠思臥，小便少，大便質(zhì)黏。硬性耳內(nèi)鏡：左側(cè)外耳道通暢，鼓膜完整渾濁；右側(cè)外耳道潮濕，鼓膜松弛部穿孔、滲液。自發(fā)性眼球震顫（-），前庭平衡功能試驗(yàn)（-），純音測(cè)聽(tīng)顯示：輕度感音神經(jīng)性耳聾，聲導(dǎo)抗檢查無(wú)異常。面色?白，舌淡胖，苔白滑，舌邊有齒痕；三部脈濡細(xì)。臨床診斷：眩暈、分泌性中耳炎。處方：黃芪10g，當(dāng)歸10g，黨參10g，白術(shù)10g，陳皮10g，升麻20g，醋北柴胡20g，炙甘草10g，丹參10g，茯苓10g，桂枝10g， 酸棗仁（炒）10g，藿香10g，佩蘭10g。6 劑，以水煎服，1 劑/日。二診就診時(shí)精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，頭昏痛沉重癥狀發(fā)作頻率減低，右側(cè)外耳道潮濕，鼓膜松弛部穿孔，在上方基礎(chǔ)上加用烏梅10g，五味子10g，服藥10 劑后，三診時(shí)精神佳，納可，睡眠質(zhì)量提高，復(fù)查耳內(nèi)鏡示：雙側(cè)外耳道通暢，鼓膜完整渾濁；右側(cè)鼓膜松弛部穿孔，穿孔邊緣鈣化。予上方續(xù)服10 劑后，訴頭暈痛重癥狀基本消失，聽(tīng)力恢復(fù)，日常生活無(wú)障礙。

按：患者1 年前手術(shù)大出血，有形之血虧虛，氣隨血脫，清陽(yáng)不展。《素問(wèn)· 玉機(jī)真臟論》曰: “脾太過(guò),則令人四肢不舉；其不及則令人九竅不通?！币簿褪钦f(shuō)頭面諸竅必須依賴于脾氣的充足才能發(fā)揮正常功能[4]，《內(nèi)經(jīng)》云：“清陽(yáng)出上竅，濁陰出下竅?！敝赋銮尻?yáng)之氣易達(dá)耳竅[5]。脾氣不足，則濡養(yǎng)上竅的清陽(yáng)之氣不能上承，故九竅不能通達(dá)舒暢；氣機(jī)不暢，水液代謝失常，水濕停滯于體內(nèi)，停于頭部則眩暈沉重；停于耳竅則分泌物潮濕穢濁，日久侵蝕耳膜，形成穿孔、滲液；停于胃脘則不欲飲食，停于二陰則小便不通、大便粘著。氣虛陽(yáng)弱無(wú)法運(yùn)化濕濁，諸癥難以自愈。

欲解決患者雙耳堵悶、聽(tīng)力下降、分泌物增多、小便不通等閉塞性癥狀，應(yīng)以補(bǔ)為通，補(bǔ)氣為先，用風(fēng)藥升發(fā)之性托扶脾氣，清氣得升；用其調(diào)達(dá)、疏利的特性協(xié)助活血祛濕之品，扶正祛濁，使閉塞在五官、二陰等竅道的有形濁邪排出，癥狀自然得愈。故用補(bǔ)中益氣湯加減，重用風(fēng)藥助以升提清氣，助排濁邪。

5 小結(jié)

張勤修教授遵照中醫(yī)學(xué)整體觀念，指出耳鼻咽喉疾病責(zé)其根本是在于臟腑失調(diào)、經(jīng)脈阻塞，氣血津液無(wú)法供養(yǎng)官竅。認(rèn)為臟腑是根本，經(jīng)絡(luò)是枝干，官竅是花葉。治療耳鼻喉疾病的要點(diǎn)依然在于調(diào)和臟腑，疏通各經(jīng)脈竅道，使陰陽(yáng)和暢、氣血調(diào)達(dá)，根本得愈，花葉自然榮盛。由于耳鼻咽喉所處位置、形態(tài)及功能的特殊性，在治療時(shí)需兼顧其以通為用的特點(diǎn)，活用通竅法，遣方用藥時(shí)重視風(fēng)藥的特殊功用，合理配伍，可以起到畫龍點(diǎn)睛之效。

5.1 通竅法指導(dǎo)下風(fēng)藥在耳鼻咽喉疾病中的應(yīng)用

風(fēng)藥是一類具有升發(fā)、疏散特性的藥物[5]。醫(yī)家張?jiān)卦凇夺t(yī)學(xué)啟源》中把藥物分為五類：風(fēng)升生，熱浮長(zhǎng)，濕化成，燥降收，寒沉藏。李東垣在《藥類法象》中記載：“風(fēng)：升，生。味之薄者，陰中之陽(yáng)，味薄則通”[6]。以春氣之生發(fā)，風(fēng)性之輕揚(yáng)概括其生長(zhǎng)、升發(fā)、條達(dá)、舒暢等特性[7]；清代徐大椿《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》：“凡藥之質(zhì)輕而氣盛者，皆屬風(fēng)藥”[7]。可見(jiàn)風(fēng)藥為陰中之陽(yáng)，其形可行于經(jīng)絡(luò)脈管之中，其性可條達(dá)通利，可除有形之邪，調(diào)利清濁之氣，使人體氣機(jī)重新平衡運(yùn)轉(zhuǎn)。諸如川芎、羌活、防風(fēng)、柴胡、升麻、葛根、天麻、荊芥、薄荷、白芷、桔梗、蔓荊子、秦艽、麻黃等皆屬此類。其大多性溫或平，味辛、苦或甘，耳鼻喉官竅位于人之上部，為頭面五官諸陽(yáng)之會(huì)，為諸陽(yáng)經(jīng)的通行之所?！案甙d之上，惟風(fēng)可到”，根據(jù)中醫(yī)學(xué)天人合一理論，針對(duì)位于人之上部的五官所患疾病，合理運(yùn)用風(fēng)藥，可達(dá)到藥專力宏的效果。風(fēng)邪善行數(shù)變，無(wú)孔不入，耳鼻口咽喉諸孔竅顯露于外，最易遭受外風(fēng)侵襲而致病，此時(shí)配伍運(yùn)用風(fēng)藥可直接祛風(fēng)除邪；而風(fēng)藥不僅有治風(fēng)之用，兼具如風(fēng)之性[7]，對(duì)內(nèi)傷所致耳鼻咽喉疾病，風(fēng)藥作用獨(dú)特：①風(fēng)藥能開(kāi)郁：如川芎、薄荷、柴胡等藥物，利用其味辛、歸屬肺與肝膽經(jīng)等特性，能通行調(diào)達(dá)一身之氣，治療因肝氣不舒、氣機(jī)不暢所致的耳鳴耳聾、喉痹、喉瘖等；②風(fēng)藥能升提:脾氣虛弱，氣血無(wú)力以生化，氣機(jī)樞紐運(yùn)轉(zhuǎn)失常。此時(shí)運(yùn)用柴胡、升麻、川芎等藥，能恢復(fù)脾胃升清降濁的功能,調(diào)理全身氣機(jī)，治療脾虛氣血不能上榮所致的眩暈、耳眩暈、耳鳴耳聾等；③風(fēng)藥能勝濕：取風(fēng)藥升陽(yáng)之性，起行氣除濕之效，治療耳鼻喉科脾虛濕盛疾病，分泌物較多者用之尤為有效，如過(guò)敏性鼻炎、慢性鼻炎、分泌性中耳炎等；④風(fēng)藥能引藥上行：耳鼻咽喉官竅位于人之上部，高巔之上惟風(fēng)可到，借用風(fēng)藥如風(fēng)之性，協(xié)助其他藥物上行至頭面五官患病之處直接發(fā)揮效用。

5.2 通竅法與整體辨證之思考

運(yùn)用通竅法時(shí)，須以整體辨證為先，分清疾病陰陽(yáng)虛實(shí)。耳鼻咽喉口腔皆為清竅，臨床上常因清陽(yáng)不升、濁陰不降而發(fā)生清竅閉塞、致使五官功能失常，如耳聾、耳脹悶感、萎縮性鼻炎鼻堵塞感等。不能只觀其表象單純運(yùn)用大劑量辛散藥物以求通利，而應(yīng)塞因塞用，以補(bǔ)為通?？傮w應(yīng)在詳細(xì)辨證并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查手法察其陰陽(yáng)虛實(shí)，審慎制定治法方藥。