清解法治丹毒1例

王敏，黃樹林

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)附屬蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院專碩研究生培養(yǎng)基地，安徽 蕪湖 241002；2.安徽省蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院，安徽蕪湖 241002）

0 引言

丹毒為患部皮膚突然發(fā)紅成片、色如涂丹的急性感染性疾病[1]。其特點(diǎn)是突然起病，肢體惡寒發(fā)熱，局部皮膚忽然變赤，色如丹涂指染，掀熱腫脹，邊界范圍清楚，病變部位迅速擴(kuò)大，可自行逐漸痊愈，但易復(fù)發(fā)。丹毒又稱為“丹胗”“丹熛”等，最早可追溯至《內(nèi)經(jīng)》。根據(jù)其發(fā)病部位不同，丹毒又有不同的病名，如生于軀干部稱為內(nèi)發(fā)丹毒，發(fā)于頭面部稱為抱頭火丹，發(fā)于小腿足部稱為流火，好發(fā)于新生兒臀部稱為赤游丹毒等。在西醫(yī)上，丹毒多是由于溶血型鏈球菌感染了網(wǎng)狀淋巴管引起的炎癥，從產(chǎn)生一系列病理變化。其臨床常見于顏面部和下肢。丹毒患者由于長(zhǎng)期使用抗感染治療，易耐藥, 病情易反復(fù)，效果不佳。臨床上單純使用西藥治療不能完全根治的本病, 因此亟虛尋求更有效的治療方式[2-3]。目前可采用中藥外敷聯(lián)合內(nèi)服共同治療本病，能起到清熱解毒之功效。

黃樹林教授從事中醫(yī)外科診療工作35余載，對(duì)于外科疾病具有豐富的臨證經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于丹毒的治療有其獨(dú)到的見解。筆者在跟隨黃師出診期間, 學(xué)習(xí)清解法治療本病1例, 效果顯著，總結(jié)如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)

丹毒的病因主要因火毒之邪損傷人體正氣所致，亦可由風(fēng)濕熱諸邪化火而致[4]。本病總由血熱火毒為患，《素問》有云“熱勝則腫”。本病致病因素可分外感、內(nèi)傷兩類：外感熱毒是指人體感受六淫之邪，邪氣入侵機(jī)體后，蘊(yùn)結(jié)不解，先從火化，后釀熱毒；內(nèi)生熱毒指外邪、七情、勞倦等引起機(jī)體氣血陰陽(yáng)失調(diào)、臟腑功能失衡，導(dǎo)致生理代謝的產(chǎn)物不可及時(shí)排出，郁積化熱毒。中醫(yī)所言熱毒，指火熱之邪化毒，毒為熱之甚，臨床以紅腫、出血、熱痛、動(dòng)風(fēng)，病勢(shì)急驟為主要特征，是引起本病的重要病因。若素體血分有熱，或在肌膚破損處，有濕熱火毒之邪乘虛而入，郁阻肌膚而發(fā)。綜合各醫(yī)家及醫(yī)籍可歸納出：發(fā)于頭面者，多夾有風(fēng)熱；發(fā)于胸腹腰胯者，多夾肝脾郁火；發(fā)于下肢者，多夾有濕熱；發(fā)于新生兒者，多夾有胎熱火毒?！吨T病源候論》言“丹者，人身體忽然赤，如丹涂之狀……皆風(fēng)熱惡毒所為”[5]。清代陳復(fù)正《幼幼集成》亦認(rèn)為本病“皆風(fēng)熱惡毒所為，入腹則殺人”[6]，盧光履《保幼新編》言“此癥乃熱毒之氣與血相摶，而風(fēng)升之，故游走遍身”。

2 治則治法

風(fēng)熱火毒侵襲人體是引起丹毒發(fā)病的主要原因[7]。好發(fā)于溫暖多風(fēng)的春季及應(yīng)寒反溫的冬季。人體正氣虧虛，風(fēng)熱火毒內(nèi)襲，衛(wèi)氣分同病。衛(wèi)分受邪遏郁，故始有憎寒、發(fā)熱，繼而肺胃熱毒迫蒸，出現(xiàn)壯熱煩躁，口渴引飲，咽喉疼痛等氣分里熱熾盛證候表現(xiàn)。若邪毒上攻頭面，血分熱邪蘊(yùn)結(jié)，阻遏肌膚，可致頭面部掀紅灼熱，治宜疏風(fēng)清熱解毒[8]；若濕熱下注，復(fù)感外邪，濕熱毒邪淤結(jié)于下肢，郁阻肌膚，經(jīng)絡(luò)阻塞，故局部紅赤疼痛，或有水皰、紫斑，甚者可至結(jié)毒化膿、肌膚壞死，治宜清熱利濕解毒；若胎火蘊(yùn)毒，與氣血相搏結(jié)，可見局部皮膚紅腫灼熱疼痛，火毒入于心包，可伴壯熱煩躁，甚可出現(xiàn)神昏譫語(yǔ)，治宜涼血清熱解毒。黃師認(rèn)為，根據(jù)程鐘齡治病八法之“汗、吐、下、和、溫、清、消、補(bǔ)”，結(jié)合本病乃火毒之邪所致，故治療首選清法。清者，清其熱也?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗返於恕扒宸ā崩碚摶A(chǔ)。根據(jù)臨床辨證論治，可分為清解法、清透法、清下法、清化法、清補(bǔ)法等。清法喜用清熱解毒、苦寒直折，而不辨析，致變證叢生，殊感僨事。不知清法，除掌握常規(guī)清實(shí)熱、清濕熱、清虛熱、清表熱、清里熱（五臟六腑之熱）之外，尚須注重散而清、潤(rùn)而清、清而清、補(bǔ)而清、辛涼而清、甘涼而清、化痰而清等法，以防當(dāng)清不清，不當(dāng)清而清之誤。對(duì)于復(fù)發(fā)者或病程較長(zhǎng)者當(dāng)活血通脈消腫。臨床針對(duì)此類頭面丹毒患者，根據(jù)不同證型辨證論治，靈活化裁。

3 臨床驗(yàn)案

患者靡某某，男，73歲，2020年6月18日以“左側(cè)頭面部灼熱疼痛7天”為主訴初診?；颊甙朐虑霸卸筐W不適，抓后破潰，未與重視，未行正規(guī)治療。7天前患者出現(xiàn)頭面部灼熱腫脹疼痛，稍有惡寒，無(wú)麻木及瘙癢，偶有頭痛不適，胸悶泛惡，無(wú)惡心嘔吐，飲食、睡眠一般，大便不暢，小便黃溲。舌質(zhì)紅，苔黃，脈浮數(shù)。既往有糖尿病病史10年。查體：神清，精神一般，痛苦貌，體形瘦長(zhǎng)，頭面部皮膚紅熾熱，腫脹疼痛，無(wú)水泡，咽部無(wú)充血，心肺聽診（-）。西醫(yī)診斷：急性淋巴管炎；中醫(yī)診斷為丹毒，證屬風(fēng)熱毒蘊(yùn)。治以疏風(fēng)清熱解毒。以清解法自擬方，主選清熱解毒藥物。外用金黃膏敷患處[9]，合外治先緩其標(biāo)再治其本；內(nèi)服著重“治外必本于內(nèi)”的原則[10]，朔本求源，以減少?gòu)?fù)發(fā)之可能。諸藥相合，使熱毒得除，標(biāo)本兼顧，邪去正安。藥用蒲公英15g，天花粉15g，防風(fēng)15g，金銀花10g，連翹10g，地丁10g，白芷10g，茯苓10g，黃芩10g,黃柏6g，甘草6g,共5劑，水煎服，日一劑，早晚分服。

二診：面部紅腫癥狀緩解，頭部仍蔓延不定，掀紅疼痛，胸部無(wú)滿悶不適，口不渴，身不熱，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。風(fēng)熱疫毒留惡,治以清熱解毒, 上方去金銀花、連翹、防風(fēng)，加丹皮10g，生地10g,共3劑，水煎服，日一劑，早晚分服。

三診：頭面部紅腫熱痛漸退，身不熱，口干渴，舌邊尖紅，苔黃，脈弦數(shù)。陰液已傷，余毒未盡，宜養(yǎng)陰清熱解毒，方用生地30g，蘆根15g，赤芍、玄參、丹皮、板藍(lán)根、大青葉各10g，服7劑后，體溫恢復(fù)如常，頭面部癥狀皆愈。

按語(yǔ)：丹毒多由火邪侵犯，血分有熱所致，本案患者因外邪侵襲，邪毒上攻頭面，血分熱邪蘊(yùn)結(jié)，阻遏肌膚，熏蒸肌膚引發(fā)抱頭火丹，疾病日久可致氣血虧損。結(jié)合舌脈，四診合參，初診為風(fēng)熱毒蘊(yùn)證，方中君藥為蒲公英、天花粉、銀花、連翹，清熱解毒之效，防風(fēng)疏散頭面之熱，地丁。白芷可涼血消腫，三藥為臣，黃芩、黃柏可清熱祛濕為使藥，佐以茯苓健脾利濕消腫，甘草調(diào)和諸藥。二診，患者疼痛減輕，效方不變，但其熱毒入里，因此祛除疏風(fēng)藥物，加用清熱涼血藥物。三診，患者癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，因其邪氣入里，邪去正衰，陰液耗損，余毒未盡，故以養(yǎng)陰清熱解毒之劑。

4 結(jié)語(yǔ)

《素問·太陰陽(yáng)明論篇》有云“傷于風(fēng)者,上先受之?！鼻绎L(fēng)善行數(shù)變。丹毒發(fā)于頭面部,色如涂丹,形似浮云,此謂陽(yáng)邪致病,熱在氣分,風(fēng)隨氣行,游無(wú)定處。治療宜用散風(fēng)清熱解毒之法 ,每每取得明顯療效。黃師辨治丹毒療效顯著，尤其對(duì)頭面丹毒有其獨(dú)到之處，臨床所見本病雖癥狀多變，但病機(jī)多為“濕、熱、火、毒”合而為病，此類病情復(fù)雜，易發(fā)生疾病傳變，在辨證清楚的前提下應(yīng)牢牢抓住清解之法。以自擬湯藥治療，隨癥加減，臨床療效顯著。